重癥急性胰腺炎預(yù)后影響因素分析

沈凱 張立軍 李潔 文武

重癥急性胰腺炎預(yù)后影響因素分析

沈凱 張立軍 李潔 文武

目的 結(jié)合臨床病例資料探討影響重癥急性胰腺炎預(yù)后的因素。方法 收集醫(yī)院收治的重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者66例進(jìn)行回顧性研究，將腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell，WBC)、血鈣、體重指數(shù)(body mass index，BMI)，CT評(píng)分及SOFA評(píng)分分為高分組及低分組觀察SAP的預(yù)后、胰周感染及并發(fā)癥的影響因素，并探究影響因素對(duì)重癥胰腺炎病程的影響。結(jié)果 存活的患者胰周感染率、SOFA評(píng)分與死亡的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有并發(fā)癥的患者CRP高分組(≥200mg/L)發(fā)生率、住院天數(shù)與無(wú)并發(fā)癥的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。有胰周感染者的并發(fā)癥發(fā)生率、血鈣水平、IAP、SOFA、CRP、住院時(shí)間與無(wú)胰周感染者相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 SOFA評(píng)分為預(yù)后、胰周感染及并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。CRP為并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。

胰腺炎；SOFA評(píng)分；C-反應(yīng)蛋白；腹內(nèi)壓；影響因素

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)可合并ARDS/ARF等器官功能衰竭，預(yù)后差，需要臨床的密切觀察及及時(shí)而迫切有效的治療。盡管對(duì)SAP的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)水平和治療有了很大的進(jìn)展，但是SAP的病死率仍高達(dá)15%～40%[1,2]。早期準(zhǔn)確地評(píng)估胰腺炎的嚴(yán)重程度至關(guān)重要，以利于臨床及時(shí)、正確地進(jìn)行干預(yù)，改善預(yù)后。為了更好地評(píng)估胰腺炎嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療，目前采用評(píng)分方式量化了這一指標(biāo)，較多應(yīng)用的是Ranson評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分、CTSI及SOFA等評(píng)分系統(tǒng)。但是這些評(píng)分系統(tǒng)較復(fù)雜繁瑣，如評(píng)分系統(tǒng)APACHE Ⅱ評(píng)分缺乏針對(duì)性；而Ranson評(píng)分的動(dòng)態(tài)觀察效果差，臨床應(yīng)用起來(lái)有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ評(píng)分較早，一些指標(biāo)如PCT、IAP等未納入。綜合文獻(xiàn)分析，除了現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)，近期國(guó)內(nèi)外的研究提示，CRP、IAP、BI、WBC等指標(biāo)對(duì)評(píng)估重癥胰腺炎預(yù)后有一定意義。本文結(jié)合經(jīng)治臨床病例，對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，判定影響重癥患者預(yù)后的可能因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2007年12月至2015年7月收治的66例SAP患者為研究對(duì)象。分組標(biāo)準(zhǔn)：將IAP(≥15 mm Hg，<15 mm Hg)，CRP(≥200 mg/L，<200 mg/L)，年齡(≥60歲，<60歲)，WBC(≥16×109/L，<16×109/L)，血鈣(≥2 mmol/L，<2 mmol/L)，BMI(≥24 kg/m2，<24 kg/m2)，CT評(píng)分(≥D級(jí)，

1.2 方法 記錄患者年齡、腹內(nèi)壓(IAP)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血鈣、體重指數(shù)(BMI)及住院天數(shù)。并采用CT評(píng)分系統(tǒng)、SOFA評(píng)分對(duì)每例SAP患者進(jìn)行評(píng)分，所有指標(biāo)選取3 d內(nèi)最差值。資料不全者予以排除。IAP測(cè)量方法：患者平仰臥位，將Foley導(dǎo)尿管連接三通開(kāi)關(guān)，分別接儲(chǔ)尿袋和測(cè)壓管；排空膀胱，關(guān)閉儲(chǔ)尿袋，經(jīng)測(cè)壓管向膀胱內(nèi)注入50～100 ml無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液，將測(cè)壓管與地面垂直，開(kāi)放遠(yuǎn)端，以恥骨聯(lián)合平面為零點(diǎn)調(diào)整基線，患者呼氣末時(shí)從測(cè)壓裝置獲取的讀數(shù)即為膀胱內(nèi)壓測(cè)定值(注：1 cm H2O=0.735 mm Hg)。

2 結(jié)果

2.1SAP患者預(yù)后的影響因素 存活的患者胰周感染率、SOFA評(píng)分與死亡的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 SAP預(yù)后的影響因素 例(%)

表2 SAP預(yù)后的影響因素 例(%)

2.2 相關(guān)分析SOFA評(píng)分與預(yù)后呈正相關(guān)，SOFA評(píng)分越大，預(yù)后越差。而BMI、IAP、WBC、CT分級(jí)及年齡與預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 重癥胰腺炎預(yù)后的影響因素Logistics回歸分析

2.3SAP并發(fā)癥的影響因素 有并發(fā)癥的患者CRP高分組(≥200mg/L)發(fā)生率、住院天數(shù)、血鈣、SOFA評(píng)分與無(wú)并發(fā)癥的患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而BMI、WBC、IAP、CT、年齡與并發(fā)癥發(fā)生無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表4、5。

表4 SAP并發(fā)癥的影響因素 例(%)

表5 SAP并發(fā)癥的影響因素 例(%)

2.4 相關(guān)分析SOFA評(píng)分及CRP與并發(fā)癥的發(fā)生呈顯著相關(guān)。見(jiàn)表6。

表6 并發(fā)癥的影響因素Logistics回歸分析

2.5SAP形成胰周感染的影響因素 有胰周感染者的并發(fā)癥發(fā)生率、血鈣水平、IAP、SOFA、CRP、住院時(shí)間與無(wú)胰周感染者相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7、8。

2.6 相關(guān)分析 SOFA評(píng)分與胰周感染顯著相關(guān)，SOFA評(píng)分越高，胰周感染的可能性越大。見(jiàn)表9。

3 討論

目前評(píng)估SAP的嚴(yán)重程度，較多應(yīng)用的是Ranson評(píng)分，APACHE Ⅱ評(píng)分、CTSI及SOFA等評(píng)分系統(tǒng)。但是這些評(píng)分系統(tǒng)較復(fù)雜繁瑣，如評(píng)分系統(tǒng)APACHE Ⅱ評(píng)分缺乏針對(duì)性；而Ranson評(píng)分的動(dòng)態(tài)觀察效果差，臨床應(yīng)用起來(lái)有局限性；此外Ranson及APACHE Ⅱ評(píng)分較早，一些指標(biāo)如PCT、IAP等未納入。綜合文獻(xiàn)分析，除了現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)，近期國(guó)內(nèi)外的研究提示，CRP、IAP、BMI、WBC等指標(biāo)對(duì)評(píng)估重癥胰腺炎預(yù)后有一定意義。本研究目的是結(jié)合經(jīng)治臨床病例，對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，以判定影響重癥患者預(yù)后的可能因素，為以后建立較規(guī)范的評(píng)分體系準(zhǔn)備。

表7 SAP形成胰周感染的影響因素 例(%)

表8 SAP形成胰周感染的影響因素 例(%)

表9 胰周感染的影響因素Logistics回歸分析

3.1 IAP臨床經(jīng)驗(yàn)表明，一些SAP患者死于“早期多器官功能衰竭”有可能遭受未經(jīng)治療的腹腔室隔綜合征(ACS)[2]。根據(jù)我們的研究發(fā)現(xiàn)胰周感染者的IAP(25.08±4.22)mm Hg較無(wú)胰周感染者的IAP(15.99±5.08)mm Hg高，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；因此提示了當(dāng)患者出現(xiàn)胰周感染時(shí)，動(dòng)態(tài)或定期監(jiān)測(cè)IAP，及時(shí)發(fā)現(xiàn)ACS并加以臨床干預(yù)。有資料表明，在SAP78%的患者發(fā)現(xiàn)IAP>15mmHg[3]，我們這組SAP患者中也發(fā)現(xiàn)65.2%的患者IAP>15mmHg。SAP的患者早期可能會(huì)發(fā)生腹內(nèi)壓升高以致器官衰竭[4]，所以早期增高的IAP往往預(yù)示SAP嚴(yán)重性，更有研究認(rèn)為IAP可以替代APACHEⅡ預(yù)測(cè)SAP嚴(yán)重性及預(yù)后[5]。Cheatham等[6]發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)壓升高，特別是>25mmHg，與序貫性器官衰竭發(fā)生有相關(guān)性。臨床上對(duì)SAP進(jìn)行腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能很好的反映病情變化。

3.2CRPCRP雖然不是預(yù)測(cè)重癥胰腺炎預(yù)后的特異指標(biāo)，但研究表明，有癥狀48hCRP>150mg/L能更好預(yù)測(cè)SAP胰周炎癥的嚴(yán)重性[7]。有研究顯示CRP(水平超過(guò)150mg/L)與感染的相關(guān)，而且隨著CRP的增加，住院天數(shù)也隨之增長(zhǎng)[8]。同時(shí)，在診斷壞死性胰腺炎時(shí)CRP水平的明顯增高也發(fā)揮了重要作用；CRP水平明顯升高(≥150mg/L)時(shí)，提示需CT確認(rèn)胰腺壞死[8]。我們的研究發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥患者中CRP高分組(≥200mg/L)發(fā)生率(81.3%)比無(wú)并發(fā)癥發(fā)生率(38.2%)高，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.5)。而合并胰周感染者的CRP較無(wú)胰周感染者的值增高程度明顯，而且3d內(nèi)如CRP最差值≥200mg/L則較低分組的病程明顯延長(zhǎng)。我們的資料提示CRP水平的增高為發(fā)生并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。由于其更高的可用性和易于測(cè)量及對(duì)于壞死、感染的診斷反映能力[9]，我們認(rèn)為CRP是急性胰腺炎的首選標(biāo)記物之一。

3.3SOFA評(píng)分系統(tǒng)SOFA評(píng)分用以評(píng)估SAP時(shí)肝臟、腎臟、凝血系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等器官功能狀態(tài)。研究表明，當(dāng)SOFA>3分，患者死亡的可能性明顯增加，而當(dāng)APACHEⅡ>8分時(shí)，需要計(jì)算SOFA評(píng)分以更準(zhǔn)確預(yù)測(cè)SAP的發(fā)展[9]。我們的研究發(fā)現(xiàn)死亡的患者SOFA評(píng)分(11.50±0.71)分較存活組SOFA評(píng)分(4.17±3.57)分高，且兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而有并發(fā)癥的患者SOFA評(píng)分均為高分組(≥3分)，無(wú)并發(fā)癥的評(píng)分41.2%為高分組，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此當(dāng)SAP患者SOFA評(píng)分最差值≥3分可，提示伴有器官功能障礙，需要加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，從而更早的開(kāi)始進(jìn)行呼吸、循環(huán)支持或腎臟替代等治療。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)16例有并發(fā)癥的患者中幾乎也都存在ARDS或ALI，并且需要呼吸支持。所以我們的資料表明SOFA評(píng)分為SAP預(yù)后的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，SOFA評(píng)分最差值較高提示預(yù)后不良，死亡的可能性增高。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)SOFA評(píng)分也是胰周感染及發(fā)生并發(fā)癥的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，當(dāng)SOFA評(píng)分增高時(shí)，要警惕是否出現(xiàn)胰周感染及其他并發(fā)癥。

3.4 血鈣 血鈣降低與脂肪組織壞死和組織內(nèi)鈣皂的形成有關(guān)。若血鈣水平明顯降低，如低于2.0mmol/L(8mg/dl)常預(yù)示病情嚴(yán)重，病變累及范圍可能更廣泛。我們的研究資料顯示發(fā)生并發(fā)癥的患者中，3d內(nèi)血鈣最差值明顯降低，而且大多降至<2mmol/L。而在胰周感染影響因素的研究中顯示比較無(wú)胰周感染者的患者，有胰周感染者血鈣降低明顯。因此我們認(rèn)為當(dāng)發(fā)生胰周感染或并發(fā)癥時(shí)應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)血鈣等，及時(shí)處理以防止發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

本項(xiàng)研究的欠缺之處是分析的患者人數(shù)(n=66)較少，為1個(gè)小樣本的統(tǒng)計(jì)分析，因此，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，特別是關(guān)于病死率(n=6)，仍然需要大量的患者的研究。盡管如此，一些評(píng)分及指標(biāo)如SOFA評(píng)分、血鈣、CRP、BMI、IAP等，應(yīng)考慮應(yīng)用于對(duì)重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度的評(píng)估和臨床觀察，特別是懷疑合并胰周感染及全身其他并發(fā)癥的患者，需要對(duì)IAP、SOFA評(píng)分、CRP及血鈣的密切監(jiān)測(cè)。SOFA評(píng)分為預(yù)后、胰周感染及并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。CRP為并發(fā)癥發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。目前的各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)SAP的預(yù)后方面各有利弊，如果將APACHEⅡ、Ranson、BalthazarCT等評(píng)分系統(tǒng)合理地聯(lián)合應(yīng)用，不僅能對(duì)SAP診斷、病情嚴(yán)重度評(píng)估，而且對(duì)SAP預(yù)后提供比單獨(dú)各評(píng)分系統(tǒng)使用更為可靠的參考；將來(lái)可擴(kuò)大樣本量，準(zhǔn)確判定影響重癥患者預(yù)后的可能因素，對(duì)可能影響預(yù)后的因素進(jìn)行分析，并試圖建立較規(guī)范的評(píng)分體系。

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Analysis for the factors influencing the prognosis of patients with severe acute pancreatitis

SHENKai,ZHANGLijun,LIJie,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China

Objective To investigate the influencing factors on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis (SAP),by combining with clinical data.Methods The clinical data about 66 patients with SAP who were treated in our hospital from December 2007 to July 2015 were respectively analyzed.The patients were divided into high scores group and low scores group according to intra-abdominal pressure (IAP), C-reactive protein (CRP),patient’s age,white blood cell (WBC), blood calcium,body mass index (BMI),CT scoring and SOFA scoring,then the influencing factors on the prognosis of patients with SAP, pancreas local infection and complications were observed and analyzed.Results There were significant differences in the local infection rate and SOFA scores between survival patients and death cases (P<0.05).ThereweresignificantdifferencesintheincidencerateofCRPhighscoresgroup(≥200mg/L)andhospitationtimebetweenthepatientswithcomplicationsandthepatientswithoutcomplications(P<0.05).Moreoverthereweresignificantdifferencesintheincidencerateofcomplications,bloodcalciumlevels,IAP,SOFA,CRP,thelengthofstayinginhospitalbetweenthepatientswithpancreaslocalinfectionandthepatientswithoutpancreaslocalinfection(P<0.05).Conclusion SOFA scores can be regarded as important predictive indexes for the prognosis of patients with SAP,pancreas local infection and complications,moreover,CRP is also an important predictor of complications of SAP.

pancreatitis; SOFA score; C-reactive protein;intraabdominal pressure; influencing factors

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.05.005 ·論著·

100730 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普通外科

張立軍，100730 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院普通外科；

E-mail：zhlj1968@126.com

R 576.2

A

1002-7386(2017)05-0660-04

2016-09-17)