聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的研究進(jìn)展

覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的研究進(jìn)展

覃林基

（廣西柳州市融水縣人民醫(yī)院，廣西 柳州 545300）

目前，臨床上常采用靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCIA技術(shù)）對(duì)進(jìn)行手術(shù)后的患者實(shí)施鎮(zhèn)痛。相關(guān)的研究表明，對(duì)手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA時(shí)，單獨(dú)采用一種鎮(zhèn)痛藥物存在用藥量大、效果差及不良反應(yīng)多等問(wèn)題。故聯(lián)用幾種藥物對(duì)手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA已成為一種新的醫(yī)療趨勢(shì)。在本次研究中，筆者主要研究了聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的進(jìn)展，旨在為臨床上用這兩種藥物對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA提供參考和借鑒。

不同劑量；氯胺酮；舒芬太尼；腹部手術(shù)；PCIA；進(jìn)展

腹部手術(shù)是臨床上常見(jiàn)的外科手術(shù)之一。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)，在我國(guó)接受腹部手術(shù)的患者越來(lái)越多。進(jìn)行腹部手術(shù)會(huì)對(duì)患者的身體造成一定的損傷，易使其在術(shù)后出現(xiàn)疼痛的癥狀[1]。因此，臨床上應(yīng)選擇一種有效的方法對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施鎮(zhèn)痛，以促進(jìn)其傷口愈合，提高其生活質(zhì)量[2]。臨床研究表明，對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果較好，能有效地緩解其術(shù)后疼痛。目前，臨床上常聯(lián)用氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA[3]。但臨床實(shí)踐證實(shí)，用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA所取得的效果也不相同。在本次研究中，筆者主要探討聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的進(jìn)展。

1 氯胺酮與舒芬太尼的基本藥理作用

1.1 氯胺酮的基本藥理作用

氯胺酮又叫開(kāi)他敏或開(kāi)泰敏，是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥。該藥主要用于無(wú)需進(jìn)行肌松的一般診斷、檢查或簡(jiǎn)單的手術(shù)。另外，該藥也可用作某些麻醉藥（如氧化亞氮）的輔助藥物。氯胺酮具有較強(qiáng)的親脂性，經(jīng)靜脈注射后，能夠很快地作用于患者的中樞神經(jīng)。通常情況下，患者在靜脈注射氯胺酮30 s內(nèi)其意識(shí)就會(huì)消失，且藥效可維持10～20 min。該藥在進(jìn)入患者的體內(nèi)后，會(huì)使其心率、血壓、周圍血管的阻力、肺動(dòng)脈壓及肺血管的阻力增高，導(dǎo)致其心臟冠狀動(dòng)脈的血流量上升、心肌的耗氧量增多[4-5]。在用藥量小的情況下，氯胺酮對(duì)患者呼吸的影響較小。在用藥量大或給藥速度快的情況下，該藥可對(duì)患者的呼吸產(chǎn)生抑制作用，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致其發(fā)生呼吸暫停。此外，陳歡[6]等研究指出，氯胺酮可誘導(dǎo)患者體內(nèi)的PC-12細(xì)胞加速凋亡。該學(xué)者認(rèn)為，氯胺酮損傷PC-12細(xì)胞的機(jī)制主要是該藥可使內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激蛋白的表達(dá)水平增高，從而導(dǎo)致 PC-12細(xì)胞的存活率降低。

1.2 舒芬太尼的基本藥理作用

舒芬太尼（sufentanil）是芬太尼的衍生物，屬于苯基哌啶類藥物。該藥的脂溶性較高，其親脂性是芬太尼的2倍以上。該藥極易透過(guò)患者的血腦屏障，并在其腦內(nèi)達(dá)到有效的血藥濃度。另外，雖然舒芬太尼的半衰期較芬太尼短，但由于其與受體的親和力較芬太尼強(qiáng)，因此可發(fā)揮出更加強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，且藥效持續(xù)的時(shí)間更長(zhǎng)。傅麗英[7]等分別使用芬太尼和舒芬太尼對(duì)兩組接受婦科腹腔鏡手術(shù)的患者進(jìn)行全身麻醉，結(jié)果顯示，芬太尼的鎮(zhèn)痛作用僅相當(dāng)于舒芬太尼的1/5左右，且舒芬太尼在藥效持續(xù)的時(shí)間等方面也較芬太尼更有優(yōu)勢(shì)（藥效持續(xù)的時(shí)間約是芬太尼的2倍）。另外，該學(xué)者還指出，用舒芬太尼進(jìn)行全麻的患者其在蘇醒期出現(xiàn)躁動(dòng)的幾率顯著低于用芬太尼進(jìn)行全麻的患者，且這兩組患者在術(shù)后蘇醒的時(shí)間和拔管的時(shí)間等方面相比無(wú)明顯的差異。舒芬太尼的半衰期約為33.9 min，且其在患者的機(jī)體內(nèi)無(wú)明顯的蓄積現(xiàn)象。該藥經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化后所形成的代謝物可由尿和膽汁排出，對(duì)患者機(jī)體的影響較少[8-9]。由于舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)、藥效持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，因此臨床上常使用該藥對(duì)進(jìn)行手術(shù)的患者實(shí)施全身麻醉或局部麻醉。在不良反應(yīng)方面，舒芬太尼可導(dǎo)致患者的呼吸頻率減慢。當(dāng)舒芬太尼使用的劑量過(guò)大時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致患者的潮氣量減少，有時(shí)甚至可使其發(fā)生呼吸抑制。另外，該藥對(duì)心血管的抑制作用類似于芬太尼，可使患者出現(xiàn)心率減慢的癥狀。但舒芬太尼的穩(wěn)定性較芬太尼好，不易使患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

2 術(shù)后疼痛所引起的機(jī)體變化及進(jìn)行PCIA的優(yōu)缺點(diǎn)

2.1 術(shù)后疼痛所引起的機(jī)體變化

術(shù)后疼痛在一定程度上限制了患者的正常活動(dòng)，如下床、翻身等。術(shù)后疼痛對(duì)患者機(jī)體的影響主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：其一，疼痛會(huì)延緩患者胃腸功能的恢復(fù)，延長(zhǎng)其禁食的時(shí)間，從而影響其傷口的愈合，并能增加其發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。其二，疼痛會(huì)對(duì)患者的正?；顒?dòng)產(chǎn)生限制，影響其膀胱功能的恢復(fù)，從而會(huì)延長(zhǎng)其留置導(dǎo)尿管的時(shí)間并增加其發(fā)生尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)。其三，疼痛會(huì)使患者的肺功能下降、血液流動(dòng)學(xué)發(fā)生異常，從而易導(dǎo)致其發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥（如肺部感染等），進(jìn)而增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其四，疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致其體內(nèi)腎上腺素的含量增加、血糖異常升高及免疫力下降，從而會(huì)增加其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，影響其預(yù)后[10-11]。張會(huì)東[12]等研究認(rèn)為，疼痛的產(chǎn)生和疼痛的程度受手術(shù)創(chuàng)傷、疾病性質(zhì)、軀體刺激、個(gè)體心理素質(zhì)及個(gè)體耐受程度等多種因素的影響，患者個(gè)體間存在著較大的差異，因而在為患者選用鎮(zhèn)痛方案時(shí)應(yīng)結(jié)合其具體的情況而定。另外，有學(xué)者指出，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療不僅能減輕其身體上的痛苦，同時(shí)還能調(diào)節(jié)其體內(nèi)的激素水平，從而促使其早日康復(fù)。

2.2 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行PCIA的優(yōu)缺點(diǎn)

靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（PICA技術(shù)）是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者的疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置鎮(zhèn)痛藥物的劑量，再交由患者“自我管理”的一種鎮(zhèn)痛方法。近年來(lái)，隨著患者自控鎮(zhèn)痛意識(shí)的不斷增強(qiáng)以及自動(dòng)注射泵技術(shù)的日益成熟，PICA技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，且取得了良好的效果。PICA技術(shù)主要有以下幾種給藥模式：1）單純的PICA模式。完全由患者自己控制，疼痛時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。2）背景輸注+單次劑量模式。在連續(xù)輸注一定量鎮(zhèn)痛藥物的基礎(chǔ)上，于疼痛嚴(yán)重時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。3）負(fù)荷量+背景輸注+單次劑量模式。疼痛時(shí)首先使用負(fù)荷量的藥物進(jìn)行快速鎮(zhèn)痛，之后再連續(xù)輸注一定量的藥物，并于疼痛嚴(yán)重時(shí)按壓鎮(zhèn)痛泵的控制裝置，進(jìn)行一次性鎮(zhèn)痛。PICA技術(shù)主要有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：1）患者的血藥濃度始終處于平穩(wěn)且相對(duì)較低的狀態(tài)，能有效地避免過(guò)度鎮(zhèn)痛給患者帶來(lái)的副作用。2）鎮(zhèn)痛效果好，且能做到按需給藥。3）能減少患者在出現(xiàn)疼痛時(shí)等待醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行處理的時(shí)間。4）能減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)。5）能提高患者及其家屬對(duì)治護(hù)的滿意度。PICA技術(shù)主要有以下兩個(gè)缺點(diǎn)：1）老年患者在使用此方法進(jìn)行鎮(zhèn)痛時(shí)，由于掌握不好鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，易出現(xiàn)嗜睡、頭痛等不良反應(yīng)。2）自控鎮(zhèn)痛泵一旦發(fā)生故障，就會(huì)影響患者的鎮(zhèn)痛效果。朱淑萍等[14]對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的120例患者實(shí)施PICA，結(jié)果顯示，PICA技術(shù)具有鎮(zhèn)痛效果理想、可按需給藥及患者的不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，有利于患者胃腸功能的恢復(fù)。

3 聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果

氯胺酮與舒芬太尼均是臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物。但臨床上單獨(dú)使用氯胺酮或舒芬太尼對(duì)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA的效果欠佳，且存在用藥量過(guò)大的情況，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)[15-16]。有學(xué)者單獨(dú)使用舒芬太尼對(duì)120例接受腹部手術(shù)后的患者進(jìn)行PCIA，結(jié)果顯示，舒芬太尼具有一定的鎮(zhèn)痛作用，但效果一般。另外，大劑量使用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛的效果并不理想，且患者不良反應(yīng)的發(fā)生率與其用藥量呈正相關(guān)[17-19]。另外，有學(xué)者單獨(dú)使用氯胺酮對(duì)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA，結(jié)果顯示，氯胺酮可起到一定程度的鎮(zhèn)痛作用，但達(dá)不到患者滿意的效果。因此，現(xiàn)階段臨床上主要聯(lián)用氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA。但隨著氯胺酮與舒芬太尼在術(shù)后PCIA中的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者都認(rèn)識(shí)到聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA可取得不同的效果。仲吉英等[20]用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)120例進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA，根據(jù)氯胺酮與舒芬太尼使用劑量的不同，將這120例患者分為四組，比較其術(shù)后24 h和48 h的VAS評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分及發(fā)生不良反應(yīng)的情況。研究結(jié)果顯示，聯(lián)用2μg·kg_1的舒芬太尼與4 mg·kg_1的氯胺酮對(duì)患者進(jìn)行PCIA的效果最好，其術(shù)后24 h和48 h的VAS評(píng)分最低、鎮(zhèn)靜評(píng)分最高、不良反應(yīng)的發(fā)生率最低。由此可見(jiàn)，聯(lián)用不同劑量的氯胺酮與舒芬太尼對(duì)進(jìn)行腹部手術(shù)后的患者實(shí)施PCIA可取得不同的效果。另外，臨床實(shí)踐證實(shí)，進(jìn)行腹部手術(shù)后對(duì)不同患者進(jìn)行PCIA時(shí)使用氯胺酮與舒芬太尼的劑量應(yīng)根據(jù)其具體的情況而定[21]。

[1] 高載歌.三種藥物聯(lián)合應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013(29):54-55.

[2] 趙淑芳,張磊,高玉玲,等.小劑量氯胺酮術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床使用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2016,11(9):163-164.

[3] 蔣文軍,楊孟昌,徐冰.七氟醚復(fù)合舒芬太尼與氯胺酮麻醉對(duì)疝氣腹腔鏡手術(shù)患兒的臨床效果及血液流變學(xué)分析[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2016,36(10):838-840.

[4] 徐維昉,楊毅.探討氯胺酮對(duì)患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].新疆醫(yī)學(xué),2012,42(5):14-16,20.

[5] 張健兵.氯胺酮對(duì)子宮肌瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(21):3227,3229.

[6] 陳歡.氯胺酮誘導(dǎo)PC12細(xì)胞凋亡的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激機(jī)制研究[D].河北醫(yī)科大學(xué),2014.

[7] 傅麗英,邱翠銀.舒芬太尼、芬太尼全麻蘇醒期躁動(dòng)的臨床比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(21):69-70.

[8] 王杰榮.不同濃度舒芬太尼應(yīng)用于普通腹部手術(shù)的老年病人術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2016(5):527-528.

[9] 賈鵬云,師新梅,董孟林,等.芬太尼和舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)回顧[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2015(4):293-295.

[10] 黃霄行,譚素云,王燕燕.靜脈自控鎮(zhèn)痛法用于婦產(chǎn)科腹部手術(shù)患者鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2013,12(18):31-32.

[11] 馬金柱,全富貴,張析哲.舒芬太尼術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛236例臨床體會(huì)[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2012(S2):52-53.

[12] 張會(huì)東,于松楊,王曉東,等.多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(7):1072-1075.

[13] 楊昌雄.舒芬太尼對(duì)上腹部手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)[J].中外醫(yī)療,2014(13):140-141.

[14] 蒲江北,朱淑萍,丁久韋,等.舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)于腹部手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果及胃腸功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2013,13(22):4338-4340.

[15] 田有良.舒芬太尼術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的量效關(guān)系[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014(11):79-80.

[16] 洪玉麗,王思明,郭威.地佐辛與舒芬太尼用于腹部手術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛效果比較[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2014(5):87-88.

[17] 許業(yè)敏,郭仁業(yè),姚振寧.不同劑量舒芬太尼用于腹部手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015(20):2255-2256,2261.

[18] 蔣永春,張健,成勤.舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛35例[J].中國(guó)藥業(yè),2016,25(1):106-108.

[19] 司徒穎芬.舒芬太尼用于高血壓患者腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2015(26):25-27.

[20] 仲吉英,金紅永,陳華艷,等.不同劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼PCIA用于腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].中國(guó)新藥雜志,2009(24):2337-2339.

[21] 季方兵,姚鳳珍,朱娟.不同劑量氯胺酮對(duì)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(9):80-83.

R453

B

2095-7629-（2017）10-0070-03