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    鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈血流頻譜改變的研究

    2017-03-16 00:39:46楊東霞
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年3期
    關(guān)鍵詞:收縮期椎動脈鎖骨

    謝 靜,楊東霞

    (甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

    鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈血流頻譜改變的研究

    謝 靜,楊東霞

    (甘肅省蘭州市第一人民醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050)

    目的 分析不同程度鎖骨下動脈竊血綜合征(SSS)患者椎動脈血流頻譜特征。方法 將21例鎖骨下動脈竊血綜合征患者按鎖骨下動脈狹窄程度分為3組,利用二維超聲觀察頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈血管內(nèi)膜及管腔狹窄情況,彩色多普勒超聲檢測血流速度、血流方向,分析患者椎動脈血流頻譜特征,比較各組間差異。結(jié)果 SSS的主要病因是動脈粥樣硬化斑塊形成,其次為大動脈炎。本組患者中,動脈粥樣硬化斑塊形成20例(占95.2%),其中右鎖骨下動脈狹窄8例、閉塞1例,左鎖骨下動脈狹窄9例、閉塞2例;大動脈炎1例(占4.8%)。椎動脈隱匿型(Ⅰ度)竊血3例(占14.3%),多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低,收縮中晚期出現(xiàn)切跡;部分型(Ⅱ度)竊血14例(占66.7%),多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向,舒張期為正向;完全型(Ⅲ度)竊血4例(占19.0%),多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向。結(jié)論 彩色多普勒超聲診斷SSS,可以明確病因,具有重要的臨床應(yīng)用價值。

    彩色多普勒;椎動脈;鎖骨下動脈竊血

    鎖骨下動脈竊血綜合征(subclavian steal syndrome,SSS)是指在鎖骨下動脈或頭臂干上,椎動脈起始處的近心段有部分狹窄或閉塞,椎動脈開口遠端血管腔壓力明顯下降,由于虹吸作用引起患側(cè)椎動脈中的血流逆行,進入患側(cè)鎖骨下動脈的遠心段,導(dǎo)致椎—基底動脈缺血和患側(cè)上肢缺血的癥候群[1~3]。本文對21例SSS患者椎動脈彩色多普勒頻譜特征及臨床表現(xiàn)進行回顧性分析,探討彩色多普勒超聲在SSS診斷中的作用。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    2008年6月至2015年12月經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷SSS21例,并且經(jīng)血管造影(DSA)、核磁共振(MRA)等方法確診。其中,男性13例,女性8例,年齡19~78歲,平均年齡53.6歲?;颊吲R床表現(xiàn)為椎—基底動脈供血不足和患側(cè)肢體供血不足,最常見的癥狀有眩暈、暈厥、感覺異常、視力障礙、共濟失調(diào)等,上肢缺血性癥狀表現(xiàn)為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常等。

    1.2 儀器與方法

    采用GE Vivid7、GE Logiq9、PHILIPS iE33型彩色多普勒超聲儀,探頭頻率:線陣探頭7.0~10.0 MHz,凸陣探頭2.0~3.5 MHz。檢查頸動脈時,患者取平臥位,頭向后仰并偏向?qū)?cè),適當調(diào)節(jié)增益、濾波、取樣框大小,聲束方向與血流方向夾角<60°。二維超聲常規(guī)測量頸動脈、椎動脈顱外段、雙側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈的內(nèi)徑,血管內(nèi)—中膜厚度、斑塊大小等。椎動脈取樣部位主要是顱外段的椎間段部分;彩色多普勒超聲檢查時觀察同側(cè)椎動脈與頸總動脈血流方向是否一致,當血流方向不一致時需對同側(cè)鎖骨下動脈及無名動脈進行探查。

    根據(jù)椎動脈的血流頻譜特征,可以將SSS分為3度:隱匿型(Ⅰ度)竊血,椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低,收縮中晚期出現(xiàn)切跡;部分型(Ⅱ度)竊血,椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向,舒張期為正向;完全型(Ⅲ度)竊血,椎動脈多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向[4]。

    2 結(jié)果

    21例SSS患者中,20例為動脈粥樣硬化、斑塊形成,1例為大動脈炎。動脈粥樣硬化、斑塊形成患者中,右鎖骨下動脈狹窄8例、閉塞1例,左鎖骨下動脈狹窄9例、閉塞2例(見表1)。超聲表現(xiàn),20例患者雙側(cè)鎖骨下動脈、頸總動脈及頸內(nèi)、頸外動脈起始處內(nèi)—中膜增厚,內(nèi)膜面不光整,可見多個大小、回聲不均的斑塊,部分管腔狹窄,內(nèi)徑0.9~4.0 mm(見圖1)。彩色多普勒顯示,狹窄處五彩鑲嵌血流,流速為170~440 cm/s,閉塞處未探及血流信號。一例大動脈炎患者超聲表現(xiàn)為頭臂干動脈、雙側(cè)鎖骨下動脈、雙側(cè)頸內(nèi)及頸外動脈內(nèi)—中膜明顯增厚,管腔狹窄,彩色多普勒僅有窄細的血流信號通過;雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞,無血流信號。

    表1 21例SSS患者鎖骨下動脈病變情況

    21例SSS患者椎動脈血流頻譜特征分型:隱匿型(Ⅰ度)竊血3例(占14.3%),多普勒頻譜表現(xiàn)為峰值流速降低,收縮中晚期出現(xiàn)切跡(見圖2);部分型(Ⅱ度)竊血14例(占66.7%),多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向,舒張期為正向,此型最多見(見圖3);完全型(Ⅲ度)竊血4例(占19.0%),多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期和舒張期血流頻譜均為反向(見圖4)。

    3 討論

    圖1 頸動脈內(nèi)多發(fā)粥樣硬化斑塊

    圖2 隱匿型竊血

    圖3 部分型竊血

    圖4 完全型竊血

    3.1 病因分析

    SSS是指由各種原因引起鎖骨下動脈或無名動脈近心端狹窄、閉塞,使鎖骨下動脈近端管腔內(nèi)壓力下降,患側(cè)血壓低于椎—基底動脈壓力時,椎—基底動脈逆向供血到鎖骨下動脈,從而導(dǎo)致椎—基底動脈供血不足而產(chǎn)生的癥候群。鎖骨下動脈竊血綜合征已報道發(fā)病率為0.2%~13.1%,病因主要是動脈硬化、大動脈炎、動脈栓塞、動脈畸形(鎖骨下動脈發(fā)育不全)等。就主動脈弓上血管而言,左鎖骨下動脈是最容易受動脈粥樣硬化影響的主動脈弓血管分支,左鎖骨下動脈竊血綜合征的發(fā)生率是右鎖骨下動脈的3倍,可能是由于左鎖骨下動脈在主動脈弓的起始處角度大,易受血流沖擊形成湍流而易引起動脈粥樣硬化斑塊[5]。

    3.2 癥狀及體征

    SSS患者最常見的癥狀為眩暈、肢體輕癱、感覺異常、雙側(cè)視力障礙、共濟失調(diào)、復(fù)視、暈厥;少見的尚有間歇性跛行、發(fā)音困難、吞咽困難、耳鳴、抽搐、頭痛及精神障礙;極少數(shù)可出現(xiàn)“傾倒癥”(drop attack),表現(xiàn)為沒有先兆,突然下肢肌力喪失而跌倒,沒有意識障礙,能迅速恢復(fù),可能是由于延髓椎體交叉區(qū)域缺血所致。SSS患者一般不會出現(xiàn)永久性神經(jīng)損害。SSS患者上肢缺血的癥狀[6]為間歇性運動不靈、上肢乏力、疼痛和感覺異常,極少數(shù)引起手指發(fā)紺或壞死。SSS的體征有患側(cè)上肢血壓降低,兩上肢收縮壓相差20~150 mmHg,多數(shù)相差20~70 mmHg?;紓?cè)橈動脈搏動減弱或消失,有的肱動脈或鎖骨下動脈搏動也減弱或消失?;紓?cè)脈搏遲至是由于脈搏波要由對側(cè)椎動脈傳至患側(cè)椎動脈,再傳至腕部,距離較遠的緣故。聽診鎖骨上區(qū)域血管,多數(shù)可聞及收縮期雜音,運動患肢可能使雜音加重。大動脈炎好發(fā)于年輕女性,病變多為節(jié)段性、多發(fā)性,頭臂干型病變在主動脈弓,累及一支或多支主動脈弓的大分支,無名動脈、鎖骨下及頸總動脈,本組中一例為19歲女性患者,累及多支并雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞。

    3.3 頻譜分型及特征

    根據(jù)椎動脈血流頻譜特征將SSS分為3型,本組21例患者中部分型(Ⅱ度)竊血最常見,其次為完全型(Ⅲ度)竊血,隱匿型(Ⅰ度)竊血最少見。完全型竊血可通過彩色多普勒診斷,當椎動脈血流方向與頸總動脈血流方向不一致即可確診。對于隱匿型竊血患者,由于鎖骨下動脈或無名動脈狹窄程度較輕,彩色多普勒一般不會出現(xiàn)反流信號,極易漏診。有學者認為椎動脈頻譜收縮晚期出現(xiàn)切跡可提示早期SSS,表現(xiàn)為收縮早期流速下降,收縮晚期出現(xiàn)切跡(見圖2),第一峰高尖,第二峰圓鈍[7]。實際工作中,應(yīng)當重視椎動脈頻譜早期改變,一旦發(fā)現(xiàn)頻譜有早期改變,立即換低頻探頭,仔細觀察鎖骨下動脈起始端或無名動脈內(nèi)有無斑塊,并行束臂試驗避免漏診。對于部分型竊血患者,彩色多普勒表現(xiàn)為椎動脈內(nèi)血流紅藍交替,多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期血流頻譜反向,舒張期為正向(見圖3)即可確診。完全型竊血較易診斷,彩色多普勒顯示椎動脈內(nèi)血流與頸總動脈血流方向不一致,多普勒頻譜表現(xiàn)為收縮期及舒張期均為反向血流(見圖4)即可確診。

    本組超聲診斷準確率為95.2%(20/21),與以往報道結(jié)果一致。

    3.4 與其他檢查方法對照

    DSA是診斷SSS的金標準,但其對血流動力學檢查較困難。MRS越來越多地應(yīng)用于SSS診斷[8],可以顯示血管管腔狹窄程度、血流方向,但是價格昂貴。經(jīng)顱多普勒(TCD)雖可以觀察血流動力學情況,但是不能顯示管腔狹窄程度及彩色血流信號。彩色多普勒超聲結(jié)合了二維超聲檢查無創(chuàng)、方便、經(jīng)濟、易于早期發(fā)現(xiàn)等特點,成為臨床診斷SSS及病因判斷的可以信賴的檢查方法。

    [1]Suzu Y,Nakajima M,Ikeda H,et al.Duplex Doppler ultrasonography of subclavian steal syndrome-three case reports[J].Neurol M ed Chir(tokyo),2003,43(7):340-344.

    [2]Kaneko A,Ohno R,Hattori K,et al.Color-coded Doppler imaging of subclavian steal syndrome Intern[J].Med,1998,37(3):259-264.

    [3]孫麗萍,劉潤秋,唐杰,等.鎖骨下動脈竊血綜合征椎動脈多普勒特征與鎖骨下動脈狹窄的關(guān)系[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24(12):1923-1925.

    [4]印淑均,張維,王敏.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征的方法和技巧[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2012,14(9):639-640.

    [5]賈保霞,劉宇清,劉濱月,等.彩色多普勒超聲診斷鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床價值[J].中華醫(yī)學超聲雜志:電子版,2012,9(6):495-497.

    [6]蒲英梅,梅華,辛艷芬.彩色多普勒超聲對鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床診斷價值[J].臨床醫(yī)學超聲雜志,2013,15(3):172-175.

    [7]Kliewer M A,Hertzberg B S,Bowie J D,et al.Vertebral artery Dopplerwaveform changes indicating subclavian steal physiology[J].AJR,2000,174(3):815-819.

    [8]Carriero A,Salute L,Tartaro A,et al.The role of magnetic resonance angiography in the diagnosis ofsubclavian steal[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1995,18(2):87-91.

    R543.5

    B

    1671-1246(2017)03-0153-03

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