不同劑量地佐辛對(duì)全麻甲狀腺手術(shù)后患者蘇醒期與術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

湯志偉　歐陽(yáng)銘文　江麗萍　余春俊　劉建華

【摘要】 目的：觀察不同劑量地佐辛對(duì)全麻甲狀腺手術(shù)后患者蘇醒期與術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響。方法：選擇擇期全麻下行甲狀腺切除手術(shù)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為四組，每組30例：D1組靜脈予地佐辛0.05 mg/kg，D2組靜脈予地佐辛0.1 mg/kg，D3組靜脈予地佐辛0.15 mg/kg，C組為對(duì)照組靜脈予等容積0.9%生理鹽水，均于術(shù)畢前10 min注藥；分別于麻醉前（T0）、術(shù)畢前10 min（T1）、予地佐辛后5 min（T2）、10 min（T3）、氣管拔出前（T4）、拔管后5 min（T5）、10 min（T6）、20 min（T7）、送出PACU時(shí)（T8）記錄患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2值；觀察圍拔管期MAP、HR變化及不良反應(yīng)，評(píng)估術(shù)后12 h內(nèi)VAS及SAS評(píng)分。結(jié)果：四組患者一般情況組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D2、D3組患者T6～T8時(shí)與C組比較，MAP、HR顯著降低（P<0.05），各時(shí)間點(diǎn)SpO2、RR組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D1組出現(xiàn)嗆咳3例（10%），D2組與D3組患者撥管平穩(wěn)，C組出現(xiàn)嗆咳21例（70%）、出現(xiàn)惡心嘔吐6例（20%）；各組患者與對(duì)照組比較，術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分顯著降低，SAS評(píng)分術(shù)后4 h內(nèi)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：全麻甲狀腺手術(shù)結(jié)束前10 min靜注予地佐辛0.1～0.15 mg/kg有助于術(shù)后氣管插管平穩(wěn)拔出，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果明顯。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺手術(shù)； 地佐辛； 圍拔管期； 術(shù)后鎮(zhèn)痛

Effects of Different Doses of Dezocine on the Recovery Quality and Early Postoperative Analgesic Effect from General Anesthesia Undergoing Thyroidectomy/TANG Zhi-wei，OUYANG Ming-wen，JIANG Li-ping，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（05）：065-068

【Abstract】 Objective：To investigate the effects of different doses of Dezocine on the recovery quality and early postoperative analgesic effect from general anesthesia undergoing thyroidectomy.Method：A total of 120 patients were scheduled for thyroidectomy.They were randomly divided into four groups，30 cases in each group：group D1 received Dezocine 0.05 mg/kg intravenously，group D2 received 0.1 mg/kg intravenously，group D3 received 0.15 mg/kg intravenously and group C with same volume of normal saline.All patients received the above drug or saline 10 minutes before end of operation.MAP，HR，RR，SpO2，were recorded before beginning anesthesia（T0），10 minutes before end of operation（T1），5 minutes（T2） and 10 （T3） minutes after received the above drug，time of before extubation（T4），5 minutes（T5），10 minutes（T6），20 minutes（T7） after extubation，the end of PACU time（T8），MAP and HR，any side reaction during extubation，visual analogue pain scale（VAS） and SAS scores of two groups were compared.Result：General character without meaningful on statistics among four groups（P>0.05）.MAP and HR in group D2 and D3 were lower than those of C group at T6-T8（P<0.05）.There were no differences about SpO2 and RR in each group at any time（P>0.05）.3 cases（10%） were irritating cough，without any side reaction during extubation in group D2 and D3，21 cases（70%） were irritating cough and 6 cases（20%） were nausea and vomiting.VAS scores of the three groups were lower than those of group C during 12 h after operation，SAS scores were lower during 4 h after operation（P<0.05）.Conclusion：10 minutes before end of general anesthesia undergoing thyroidectomy with 0.1-0.15 mg/kg Dezocine analgesia pump is propitious to extubation without side reaction，with exact effect on postoperative analgesia and sedation.

【Key words】 Thyroidectomy； Dezocine； During extubation； Postoperative analgesia

First-authors address：The Fifth Affiliated Hospital，Southern Medical University，Guangzhou 510900，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.05.016

甲狀腺手術(shù)切口鄰近頸部氣管，圍術(shù)期易并發(fā)呼吸道梗阻或術(shù)后吞咽疼痛，且咳嗽會(huì)加劇疼痛，如不能采取有效預(yù)防措施和及時(shí)處理，機(jī)體會(huì)因應(yīng)激反應(yīng)而出現(xiàn)多種并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命[1]。近年研究表明，甲狀腺手術(shù)麻醉蘇醒后60%以上的患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后咽喉疼痛不適[2]。若在麻醉期間未預(yù)防性使用止吐藥的情況下，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率高達(dá)64%～71%[3-4]，另術(shù)后惡心、嘔吐和劇烈咳嗽本身也是術(shù)后甲狀腺出血引起術(shù)后窒息的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素[5]。而良好的鎮(zhèn)痛可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、保護(hù)機(jī)體免疫功能，對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快圍術(shù)期機(jī)體的恢復(fù)有著重要意義。地佐辛作為一種新合成的阿片受體激動(dòng)-拮抗藥，可用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，能有效的緩解創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛[6-7]。郭智星等[8]研究將地佐辛應(yīng)用于甲狀腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)地佐辛的使用可以降低惡心、嘔吐、嗜睡的發(fā)生率，對(duì)術(shù)后患者蘇醒時(shí)間、呼吸抑制發(fā)生率并無(wú)影響。施忠華等[9]觀察單次靜脈注射地佐辛對(duì)甲狀腺手術(shù)全身麻醉患者蘇醒質(zhì)量的影響，發(fā)現(xiàn)其方法能減少甲狀腺手術(shù)患者麻醉蘇醒期的躁動(dòng)、環(huán)節(jié)術(shù)后早期疼痛，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更能降低不良反應(yīng)。本研究旨在觀察不同劑量地佐辛對(duì)氣管插管全麻甲狀腺手術(shù)患者蘇醒期與術(shù)后早期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響，進(jìn)而探索地佐辛圍手術(shù)期應(yīng)用的最佳方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。選擇擬擇期靜脈全麻下行甲狀腺切除手術(shù)患者120例，根據(jù)地佐辛劑量不同隨機(jī)分為四組。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡20～59歲，BMI<28 kg/m2，術(shù)前無(wú)咳嗽咳痰、心、肺、肝、腎功能無(wú)異常，無(wú)氣管插管全麻禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并嚴(yán)重高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、肺部及心臟疾病者、腦血管疾病患者、服用鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥者。四組患者年齡、性別、身高、體重、Dex應(yīng)用時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及輸液等組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法 所有患者均無(wú)術(shù)前用藥，入手術(shù)室后使用多功能監(jiān)護(hù)儀（Angel-6000，深圳威浩康）持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2）。麻醉誘導(dǎo)：四組靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15022732），負(fù)荷量1 μg/kg，

泵注時(shí)間15 min，隨后靜脈注射芬太尼（人福醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：1131008）0.4 μg/kg，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：16GL0252）

2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：15020217）0.2 mg/kg，人工輔助通氣5 min，可視喉鏡下經(jīng)口明視氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確，行機(jī)控呼吸，新鮮氧流量2.0 L/min。麻醉維持：四組均采用靜脈持續(xù)泵注 Dex 0.5 μg/（kg·h），瑞芬太尼0.05～0.15 μg/（kg·min），順式阿曲庫(kù)銨1～3 μg/（kg·min），丙泊酚2～8 mg/（kg·h），維持適宜麻醉深度（IOC：40～60）。術(shù)中給予羥乙基淀粉和乳酸鈉林格氏液，晶膠液體比1∶1，維持術(shù)中患者M(jìn)AP、HR波動(dòng)在基礎(chǔ)值的±30%以?xún)?nèi)。手術(shù)縫合皮下時(shí)停止泵注Dex。麻醉期間患者潮氣量6～8 mL/kg，氧吸入濃度100%，吸呼比為1∶2，PETCO2維持35～45 mm Hg。依據(jù)術(shù)畢前10 min予地佐辛劑量不同，隨機(jī)分四組，D1組單次靜脈地佐辛0.05 mg/kg、D2組地佐辛0.1 mg/kg、D3組地佐辛0.15 mg/kg、C組靜脈給予等容積0.9%生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于麻醉前（T0）、術(shù)畢前10 min（T1）、予地佐辛后5 min（T2）、10 min（T3）、拔管前（T4）、拔管后5 min（T5）、10 min（T6）、20 min（T7）、送出PACU時(shí)（T8）等時(shí)間點(diǎn)，記錄患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2值；觀察拔管過(guò)程中MAP、HR變化及不良反應(yīng)，術(shù)后12 h內(nèi)行疼痛視覺(jué)模糊評(píng)分（VAS）及Richer鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分（SAS）。VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無(wú)痛；1～3分為輕微疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為劇烈疼痛，患者無(wú)法忍受[10]。SAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不能喚醒；2分為非常鎮(zhèn)靜；3分為鎮(zhèn)靜；4分為安靜合作；5分為躁動(dòng)；6分為非常躁動(dòng)；7分為危險(xiǎn)躁動(dòng)[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍撥管期生命體征變化 四組患者術(shù)前（T0）、術(shù)中（T1～T4）生命體征組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；D2、D3組患者T6～T8 時(shí)與C組比較，MAP、HR顯著降低（P<0.05）；各時(shí)間點(diǎn)SpO2、RR組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 拔管期不良反應(yīng) D1組出現(xiàn)嗆咳3例（10%），D2組與D3組撥管時(shí)平穩(wěn)，C組出現(xiàn)嗆咳21例（70%），出現(xiàn)惡心嘔吐6例（20%）；各組患者均無(wú)呼吸抑制、口腔黏膜損傷、出血、門(mén)齒脫落等情況。

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估 各組患者與對(duì)照組比較，術(shù)后12 h內(nèi)VAS評(píng)分均顯著降低，SAS評(píng)分術(shù)后4 h內(nèi)顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3、4。

3 討論

甲狀腺手術(shù)屬于頸部手術(shù)，是外科手術(shù)常見(jiàn)病之一，術(shù)后疼痛一般在術(shù)后24～48 h，疼痛程度屬中等[1]。如果不及早干預(yù)，疼痛會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，加劇組織分解代謝，影響傷口愈合。因此，術(shù)后早期鎮(zhèn)痛，可以緩解應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后手術(shù)切口愈合[6]。地佐辛注射液是一種強(qiáng)效人工合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可在15～30 min內(nèi)迅速起效，有效緩解術(shù)后疼痛，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6 h，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，但與嗎啡比較，具有低危害、低依賴(lài)的優(yōu)勢(shì)，對(duì)血壓、心率幾乎無(wú)影響[7，12-13]。其主要通過(guò)激動(dòng)阿片κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，對(duì)阿片μ受體具有激動(dòng)和拮抗雙重作用，起部分阻斷作用，不產(chǎn)生成癮性，不會(huì)抑制呼吸系統(tǒng)，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[14]。

本研究觀察術(shù)畢前10 min靜注不同劑量地佐辛，對(duì)靜脈全麻甲狀腺手術(shù)后患者蘇醒期與術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效應(yīng)產(chǎn)生的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用小劑量地佐辛（0.05 mg/kg）患者術(shù)后圍拔管期嗆咳發(fā)生率為10%，而使用中劑量地佐辛（0.1～0.15 mg/kg）時(shí)患者撥管未見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)生，拔管后10 min患者RR、MAP、SpO2、HR均平穩(wěn)，術(shù)后12 h內(nèi)患者VAS評(píng)分顯著降低，SAS評(píng)分術(shù)后4 h內(nèi)顯著降低；而對(duì)照組有70%患者出現(xiàn)嗆咳，20%出現(xiàn)惡心嘔吐，撥管期間MAP升高與HR增快更明顯，提示靜注地佐辛能提高患者蘇醒期的氣管拔管安全性，能有效緩解患者術(shù)后切口疼痛。研究表明當(dāng)穩(wěn)態(tài)血藥濃度大于5～9 ng/mL時(shí)，產(chǎn)生緩解術(shù)后疼痛的作用；當(dāng)平均峰濃度達(dá)到45 ng/mL時(shí)則出現(xiàn)不良反應(yīng)[15]。靜脈注射5 mg或10 mg劑量與血藥濃度呈正比，但靜脈注射20 mg后與5 mg或10 mg相比，藥時(shí)曲線下面積（AUC）增大25%，全身清除率降低20%[16]。葛金香[17]也觀察地佐辛用于超前鎮(zhèn)痛的臨床效果，也發(fā)現(xiàn)了同樣的結(jié)論，地佐辛對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛能起到較理想的臨床效果。楊方濤等[18]通過(guò)地佐辛用于甲狀腺手，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性，發(fā)現(xiàn)其效果確切，能有效緩解術(shù)后切口疼痛降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。劉輝等[19]還發(fā)現(xiàn)地佐辛采用超前鎮(zhèn)痛技術(shù)，對(duì)于中等程度的鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意，不影響麻醉蘇醒質(zhì)量，可安全用于甲狀腺術(shù)后的鎮(zhèn)痛。高光伍等[20]觀察地佐辛用于甲狀腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的療效，也肯定了其臨床應(yīng)用的潛在價(jià)值。至于如何采用術(shù)后全程更舒適化無(wú)痛應(yīng)用方案，促進(jìn)患者的康復(fù)，則有待深入研究。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)在右美托咪定術(shù)中持續(xù)泵注情況下，瑞芬太尼-丙泊酚-順式阿曲庫(kù)銨維持靜脈麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min靜注地佐辛0.1～0.15 mg/kg能提高患者蘇醒期的舒適度，并有效緩解術(shù)后疼痛，具有良好的應(yīng)用前景，值得臨床選用。

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（收稿日期：2016-12-13） （本文編輯：程旭然）