1例膽總管空腸R-EN_Y吻合、T管引流術(shù)后膽瘺患者的護(hù)理

何雪芳 廖慧芳 何紅艷

解放軍三0三醫(yī)院 廣西南寧 530021

1例膽總管空腸R-EN_Y吻合、T管引流術(shù)后膽瘺患者的護(hù)理

何雪芳 廖慧芳 何紅艷通訊作者

解放軍三0三醫(yī)院 廣西南寧 530021

總結(jié)了1例膽總管空腸吻合、T管引流術(shù)后膽瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理要點(diǎn)包括做好患者的全面評(píng)估，實(shí)施腹腔雙套管的護(hù)理，重視心里疏導(dǎo)和健康教育做好出院指導(dǎo)，加強(qiáng)出院后回訪護(hù)理?；颊叱鲈?周后，留置T管固定通暢，未出現(xiàn)膽瘺并發(fā)癥；出院1月后回醫(yī)院進(jìn)行了拔管，痊愈出院。

膽瘺；患者；護(hù)理

膽瘺是腹部手術(shù)后并發(fā)癥，膽汁直接流入腹腔，引起感染或彌漫性腹膜炎。膽瘺發(fā)生后大量刺激性的膽汁液在腹腔或盆腔是感染加重，病情復(fù)雜病死率高{1}。腹腔雙套管是膽瘺引流的重要方法之一，該套管是保護(hù)套管（外套管）、吸引管（內(nèi)套管）及一固定進(jìn)水管（沖洗液）組成，通過(guò)有效的沖洗和持續(xù)低負(fù)壓吸引，它將腹腔內(nèi)積聚的膽汁液引出體外，減少毒物的吸收防止或減輕感染{2}。減少患者的痛苦及家屬的心里、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2015年8月，我科收治1例因膽總管多發(fā)結(jié)石伴感染手術(shù)治療致膽瘺行腹腔雙套管的引流患者，經(jīng)過(guò)積極治療和護(hù)理，患者已康復(fù)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，68歲。2015年8月因膽總管多發(fā)結(jié)石伴感染入院，8月21日全麻下行膽總管空腸R-EN_Y吻合、T管引流術(shù)，縫合完成后于空腸腸腔置入18號(hào)的T管，T管末端一側(cè)經(jīng)過(guò)吻合口，檢查吻合口通暢，血運(yùn)好；再于小網(wǎng)膜孔部外下方置一腹腔引流管引流，檢查固定通暢。術(shù)后予抗感染，補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，患者術(shù)后恢復(fù)良好。9月5日患者出現(xiàn)右下腹部痛疼，T管引流液減少，腹腔引流管引出黃色液體300ml，考慮膽瘺。查體：體溫38.8、實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.68，中性粒細(xì)胞10.55，淋巴細(xì)胞9.00%，白蛋白104。診斷為T(mén)管脫位膽瘺，予腹腔引流管、T管均改成雙套管吸引，9月9日患者腹痛明顯減輕，腹腔引流液基本變清說(shuō)明膽瘺基本愈合。11日停腹腔雙套管、T管雙套管，改接引流袋引流，2015年9月14日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 腹腔雙套管管、T管雙套管的護(hù)理

將雙套管置入腹腔和膽瘺部位持續(xù)沖洗吸引滲出的液體，避免炎癥繼續(xù)擴(kuò)散并達(dá)到控制腹腔感染的目的，促進(jìn)膽瘺愈合{3}。護(hù)理要點(diǎn)；（1）引流管保持固定通暢和持續(xù)有效的負(fù)壓吸引，定是巡視，避免管道受壓、扭曲、打疊。負(fù)壓不可過(guò)大或過(guò)小，負(fù)壓的吸引壓力一般 200-400之間以能順利吸出引流物為宜。負(fù)壓過(guò)大易吸附導(dǎo)管周?chē)M織導(dǎo)致出血，造成無(wú)效引流；負(fù)壓過(guò)小則吸引不徹底，會(huì)使引流不暢導(dǎo)致積聚在腹腔內(nèi)的液體開(kāi)不及被吸出增加感染的機(jī)會(huì)，應(yīng)每小時(shí)擠壓引流管 1次，確定引流通暢，同時(shí)避免引流液回流和負(fù)壓無(wú)負(fù)壓{4}，一般1小時(shí)傾倒沖洗液瓶進(jìn)行腹腔沖洗1次，引流液粘稠或有血凝塊時(shí)可適當(dāng)增加沖洗次數(shù)，沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利吸出。如果發(fā)現(xiàn)引流不通暢時(shí)逐一從上到下檢查負(fù)壓是否正常，壓力是否過(guò)低，管道是否打折；扭曲受壓，內(nèi)外套管是否堵塞等，根據(jù)原因予以排除。（2）體位 為利于呼吸和引流及減輕腹部傷口張力，采取半臥位或斜坡位；（3）調(diào)節(jié)沖洗液速度 一般生理鹽水總量500-1000ml維持24小時(shí)沖洗。

2.2 觀察記錄

定時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并正確記錄，每天 N班護(hù)士進(jìn)行24小時(shí)總結(jié)。引流瓶?jī)?nèi)引流液量減去沖洗量，剩余的才為引流量。每天觀察引流量的引出是否在減少，有時(shí)雙套管引流不暢時(shí)應(yīng)注意觀察體溫、血壓、黃疸、腹部體征等。

2.3 換藥護(hù)理

由于膽瘺腹部傷口有膽汁液滲出，管口周?chē)啿挤罅霞罢麄€(gè)傷口容易污染，用 0.9%無(wú)菌生理鹽水棉球清洗，動(dòng)作輕柔，避免觸傷傷口引起出血。根據(jù)兩處創(chuàng)面的不同情況分別處理?；颊咴谀懐洺霈F(xiàn)早期出現(xiàn)引流管口創(chuàng)面周?chē)つw紅潤(rùn)，有較多滲液為深黃色膽汁液、有異味、滲出量多，先用 0.9%無(wú)菌生理鹽水棉球清洗干凈，用碘伏溶液消毒，再使用凡士林紗布?jí)K敷料填塞，最后在創(chuàng)面最外層使用無(wú)菌紗布?jí)K覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。腹部另一創(chuàng)面較大，沒(méi)有滲出，用碘伏溶液消毒創(chuàng)口，用 75%酒精紗布條覆蓋在底層，再用使用無(wú)菌紗布?jí)K覆蓋整個(gè)創(chuàng)面即可。

2.4 飲食指導(dǎo) 營(yíng)養(yǎng)支持

患者手術(shù)后早期加強(qiáng) 胃腸外營(yíng)養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳、氨基酸等，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)能進(jìn)食時(shí)，早期除了多飲水以外指導(dǎo)家屬給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物、高維生素低脂的食物。

2.5 重視心理疏導(dǎo)和健康教育

患者得知膽總管空腸 R-EN_Y吻合、T管引流術(shù)手術(shù)治療創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，患者表現(xiàn)出緊張、焦慮、痛苦多種情緒反應(yīng)，當(dāng)?shù)弥迅骨还堋型管改雙套管后，情緒明顯低落，焦慮。在采取積極治療的同時(shí)進(jìn)行健康教育，介紹治療本科室治療膽瘺、腸瘺的成功經(jīng)驗(yàn)及病例，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者和家屬說(shuō)明病情和治療計(jì)劃，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，充分調(diào)動(dòng)患者的配合治療的積極性，使其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心{5}，經(jīng)護(hù)理后患者以積極的心理狀態(tài)接受治療護(hù)理。

2.6 做好出院指導(dǎo)及隨訪護(hù)理

患者在住院期間大部分的健康問(wèn)題都得到了解決，但出院后的患者仍有很多健康護(hù)理。院外隨訪護(hù)理能夠改善患者的健康結(jié)果，降低其急性住院后的再入院率?；颊咴谧≡?0天后帶T型引流管出院。出院前患者訴腹部切口無(wú)疼痛、無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹等不適，肛門(mén)已排氣排便。檢查創(chuàng)面無(wú)滲液，切口愈合好，無(wú)紅腫，說(shuō)明膽瘺基本愈合。護(hù)理人員針對(duì)家庭護(hù)理所需的 T型引流管護(hù)理和引流袋的更換、引流液的處理問(wèn)題，對(duì)家屬和患者進(jìn)行了健康教育指導(dǎo)并進(jìn)行了考核。出院后，由本科室負(fù)責(zé)隨訪的隨訪護(hù)士進(jìn)行電話隨訪指導(dǎo)，了解患者及家屬在家中 T型引流管的護(hù)理，管口周?chē)つw保護(hù)，患者身體的詳細(xì)情況?；颊叱鲈?5天后，隨訪員進(jìn)行電話隨訪時(shí)，患者周?chē)つw保護(hù)好，T型引流管固定通暢，引流液為清亮金黃色，無(wú)發(fā)熱、畏寒、腹痛等癥狀。患者出院 1月后回院預(yù)行拔T型管，化驗(yàn)肝腎功能、血常規(guī)，B超等正常，營(yíng)養(yǎng)情況改善，體重增加了3kg，愿意和醫(yī)務(wù)人員交流，醫(yī)生安排在膽道鏡下行拔除T型管。

3 小結(jié)

膽總管空腸 R-EN_Y吻合、T型管引流術(shù)后膽瘺患者創(chuàng)面滲液多，合并癥較多，心里負(fù)擔(dān)重，給護(hù)理帶來(lái)了挑戰(zhàn)。經(jīng)本科護(hù)士全面評(píng)估后，制定了有效護(hù)理計(jì)劃。應(yīng)用雙套管負(fù)壓沖洗吸引方法簡(jiǎn)單可行、材料方便，及時(shí)吸出滲液、減少換藥次數(shù)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的效果。重視心理疏導(dǎo)和健康教育，重視出院指導(dǎo)和院外護(hù)理，是患者康復(fù)的關(guān)鍵。

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