醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制研究

袁建平

摘要：從我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)狀出發(fā)，梳理出醫(yī)療欠費(fèi)的主要因素及涉及到的科室，擬出醫(yī)療欠費(fèi)管理流程圖，并找出醫(yī)療欠費(fèi)管理關(guān)鍵點(diǎn)。在此基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)部控制的理論與實(shí)踐，提出醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的意見與建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；醫(yī)療欠費(fèi)；內(nèi)部控制

醫(yī)療欠費(fèi)對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，是普遍現(xiàn)象。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)院規(guī)模越大，醫(yī)療欠費(fèi)就越多。部分醫(yī)院因?yàn)獒t(yī)療欠費(fèi)過(guò)多，甚至已經(jīng)對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生了影響。通過(guò)制定規(guī)范的醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制制度，減少醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)、提高效率，是醫(yī)院管理者亟待解決的問(wèn)題。

一、醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)形勢(shì)非常嚴(yán)峻。我國(guó)各地各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)療欠費(fèi)現(xiàn)象，部分醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)較多，嚴(yán)重影響了醫(yī)院資金的正常周轉(zhuǎn)及醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的正常開展，增加了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

據(jù)調(diào)查，2011年全國(guó)27省630家不同規(guī)模醫(yī)院，100張床以下醫(yī)院，院均“三無(wú)”患者欠費(fèi)5.32萬(wàn)元；800張床以上醫(yī)院，院均“三無(wú)”患者欠費(fèi)64.33萬(wàn)元。依此測(cè)算，2011年，全國(guó)所有醫(yī)院欠費(fèi)約為30到40億元[1]。

截止到2003年底，我國(guó)公立醫(yī)院累計(jì)醫(yī)療欠費(fèi)為33. 65億元，而截止到2006年底，則達(dá)到112.43億，比2003年增長(zhǎng)234%，遠(yuǎn)高于同期我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的增幅（50.7%）。2007年，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)為49億元，欠費(fèi)率為1.3%，平均每所公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)為51萬(wàn)元[2]。

全國(guó)各地醫(yī)療欠費(fèi)情況不一。廣東省東莞市衛(wèi)生局統(tǒng)計(jì)，截止到目前，東莞市所有公立醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)總額達(dá)到3億元，其中鎮(zhèn)街醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)約占八成。2013年，東莞市醫(yī)療欠費(fèi)總額為3800萬(wàn)元，其中鎮(zhèn)街醫(yī)院欠費(fèi)3023萬(wàn)[3]。2014年7月，深圳市公立醫(yī)院管理中心披露數(shù)據(jù)顯示，全市11家市屬公立醫(yī)院，目前累積的醫(yī)療欠費(fèi)共有8157萬(wàn)元，欠費(fèi)人數(shù)有8000多人。其中，市二醫(yī)院的醫(yī)療欠費(fèi)最多，達(dá)到四五千萬(wàn)元[4]。據(jù)調(diào)查，2013年四川省成都市10家三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)超過(guò)2000萬(wàn)元，其中：醫(yī)療欠費(fèi)最高的四川大學(xué)華西醫(yī)院超過(guò)600萬(wàn)元，醫(yī)療欠費(fèi)最低的416醫(yī)院，也超過(guò)了80萬(wàn)元[1]。2011年一2013年，浙江省杭州市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療欠費(fèi)呈現(xiàn)大幅度增長(zhǎng)，且大部分已成壞賬（表1，表2）[5]。

二、醫(yī)療欠費(fèi)原因

導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療欠費(fèi)的因素是多方面的，既有社會(huì)大環(huán)境及醫(yī)療救助機(jī)制不健全的原因，也有醫(yī)院自身管理不善的原因。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)療欠費(fèi)主要發(fā)生在患者醫(yī)療費(fèi)用較高情況下，容易發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)的科室主要有：ICU、燒傷科、血液科與腦外科。根據(jù)某醫(yī)院三年的醫(yī)療欠費(fèi)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，單次醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)5萬(wàn)元的住院患者，其欠費(fèi)金額占總欠費(fèi)金額的80%。

經(jīng)文獻(xiàn)研究，我國(guó)發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)的主要原因有：（1）經(jīng)濟(jì)困難：如“三無(wú)”人員、五保戶、外來(lái)務(wù)工人員等。（2）醫(yī)療糾紛：受醫(yī)療技術(shù)的限制，患者認(rèn)為疾病的愈后達(dá)不到他的期望值，因此不愿意付醫(yī)療費(fèi)。（3）惡意欠費(fèi)：受社會(huì)大環(huán)境的影響，有些患者故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用。（4）突發(fā)性公共事件：突發(fā)性公共事件發(fā)生后，醫(yī)院一般是先行救治，但有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者好轉(zhuǎn)后私自出院、因各種原因拒付、因事故雙方無(wú)法取得一致意見等因素造成醫(yī)療欠費(fèi)。（5）內(nèi)部管理機(jī)制不健全導(dǎo)致欠費(fèi)：部分醫(yī)院因未能制定較好的醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制制度，防范措施、監(jiān)管機(jī)制、獎(jiǎng)懲措施等不到位，從而造成醫(yī)療欠費(fèi)。（6）“綠色通道”欠費(fèi)。

三、醫(yī)療欠費(fèi)管理流程及關(guān)鍵點(diǎn)

根據(jù)導(dǎo)致醫(yī)療欠費(fèi)的主要原因，結(jié)合內(nèi)部控制的理論，本研究對(duì)醫(yī)療欠費(fèi)的管理流程及關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行了梳理，各階段的責(zé)任部門、醫(yī)療欠費(fèi)管理流程與關(guān)鍵點(diǎn)見表3。

四、醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制建議

根據(jù)醫(yī)療欠費(fèi)管理流程及關(guān)鍵點(diǎn)，按照內(nèi)部控制的理論，建議醫(yī)院采取如下內(nèi)部控制措施，以加強(qiáng)醫(yī)療欠費(fèi)管理，減少醫(yī)療欠費(fèi)。

（一）患者入院前與入院時(shí)的內(nèi)部控制措施

接診醫(yī)生在擬收治患者入院時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情，向患者講解住院期間擬采用的主要診療措施及預(yù)計(jì)總的醫(yī)療費(fèi)用。接診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者有關(guān)情況，了解患者的誠(chéng)信、經(jīng)濟(jì)能力等狀況，并進(jìn)行誠(chéng)信水平與經(jīng)濟(jì)狀況的簡(jiǎn)單評(píng)估，以從根本上預(yù)防醫(yī)療欠費(fèi)的發(fā)生。對(duì)應(yīng)急診入院的患者，接診醫(yī)生也應(yīng)盡可能地向患者或患者家屬及有關(guān)人員了解有關(guān)信息。

入院時(shí)的內(nèi)部控制是整個(gè)醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的起點(diǎn)，也是整個(gè)醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制的基礎(chǔ)。入院時(shí)的內(nèi)部控制措施主要有：準(zhǔn)確錄入、核對(duì)患者信息。首先，醫(yī)院設(shè)計(jì)患者入院所填寫的各種表格時(shí)，應(yīng)根據(jù)發(fā)生醫(yī)療欠費(fèi)的各種因素及醫(yī)療欠費(fèi)管理流程與關(guān)鍵點(diǎn)，以方便患者為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)合理地的設(shè)計(jì)，患者填寫表格應(yīng)簡(jiǎn)單明了。第二，入院信息錄入人員應(yīng)選擇責(zé)任心強(qiáng)的職工，同時(shí)，根據(jù)信息錄入準(zhǔn)確性，制定相應(yīng)地的獎(jiǎng)懲措施并嚴(yán)格獎(jiǎng)懲。第三，設(shè)置信息核對(duì)崗位，可根據(jù)工作量情況單獨(dú)設(shè)置或由其他崗位人員兼任。

（二）患者住院期間的內(nèi)部控制措施

患者住院期間是控制患者醫(yī)療費(fèi)用拖欠的關(guān)鍵，牽涉到的責(zé)任科室較多。建議各責(zé)任部門分別采取如下內(nèi)部控制措施，以減少醫(yī)療欠費(fèi)。

1.患者住院期間結(jié)算處的內(nèi)部控制措施

患者住院期間，結(jié)算處的內(nèi)部控制措施主要有：押金收取控制與資金監(jiān)控反饋控制。

對(duì)于押金收取控制，結(jié)算處應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院關(guān)于住院押金的有關(guān)規(guī)定，收取患者住院押金，嚴(yán)禁私自減免住院押金行為。確屬特殊情況，需要減免住院押金的，應(yīng)嚴(yán)格履行有關(guān)審批手續(xù)。此外，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，定期調(diào)整住院押金的收取標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于資金監(jiān)控反饋控制，首先，結(jié)算處應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)院所有在院病人的醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，只要出現(xiàn)患者醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)住院押金的規(guī)定金額，結(jié)算處應(yīng)立即電話告知患者所在科室。第二，患者及時(shí)繳交費(fèi)用后，結(jié)算處也應(yīng)電話通知患者所在科室。第三，患者欠費(fèi)超過(guò)一定金額，需要醫(yī)院有關(guān)職能部門介入時(shí)，結(jié)算處還應(yīng)電話通知有關(guān)職能部門。

2.患者住院期間診療科室的內(nèi)部控制措施

診療科室是患者住院期間醫(yī)療欠費(fèi)內(nèi)部控制措施的關(guān)鍵責(zé)任科室，牽涉到的內(nèi)部控制措施主要有：催繳控制、限制使用控制與醫(yī)院介入控制。

催繳控制指診療科室收到結(jié)算處的患者欠費(fèi)通知后，應(yīng)及時(shí)與患者及家屬溝通，向患者及家屬講解患者病情，并解釋已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況、告知當(dāng)前的欠費(fèi)情況與預(yù)計(jì)還需要發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用情況，取得患者及家屬的理解。

限制使用控制，則是指患者拖欠醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)了醫(yī)院規(guī)定的金額，如不采取控制措施，將會(huì)引起欠費(fèi)金額的加大，造成醫(yī)院更大的損失。限制使用控制，要求診療科室根據(jù)醫(yī)院制定的限制使用藥品、材料品種及信息系統(tǒng)的信息提示，盡可能地給患者選用價(jià)格較為便宜的藥品與材料，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，降低欠費(fèi)。

醫(yī)院介入控制，表明患者欠費(fèi)較多，前兩項(xiàng)控制措施已不足以阻止欠費(fèi)的進(jìn)一步擴(kuò)大，為了減少醫(yī)院的損失，要求醫(yī)院醫(yī)務(wù)科介入該患者的診療活動(dòng)，診療科室只能對(duì)患者采取進(jìn)行醫(yī)療，同時(shí)，信息科應(yīng)對(duì)該患者進(jìn)行有關(guān)信息控制。醫(yī)務(wù)科應(yīng)在全面了解患者各方面情況的基礎(chǔ)上，按照醫(yī)院有關(guān)流程，及時(shí)對(duì)該患者采取相應(yīng)措施。

3.患者住院期間信息科與醫(yī)務(wù)科的內(nèi)部控制措施

隨著醫(yī)院信息化水平的提高，信息科應(yīng)根據(jù)醫(yī)療欠費(fèi)管理流程及關(guān)鍵點(diǎn)，及時(shí)在信息系統(tǒng)進(jìn)行提示或進(jìn)行信息控制。

醫(yī)務(wù)科應(yīng)采取的內(nèi)部控制措施主要有：制定各科限制使用的藥品與材料品種，介入欠費(fèi)較多患者診療活動(dòng)并采取相應(yīng)措施。

（三）患者出院時(shí)的內(nèi)部控制措施

患者出院時(shí)的內(nèi)部控制措施，主要是要求診療科室提前一天開出出院結(jié)算通知，出院結(jié)算處、醫(yī)技科室、信息科等責(zé)任科室對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，審核通過(guò)方能辦理出院結(jié)算手續(xù)。

結(jié)算處應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取出院患者的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于欠費(fèi)患者，結(jié)算處首先應(yīng)盡可能要求患者補(bǔ)交；如實(shí)在不能補(bǔ)交的，應(yīng)辦理住院費(fèi)用結(jié)算，但不能將有關(guān)住院收費(fèi)單據(jù)給患者；同時(shí)，將患者欠費(fèi)金額等有關(guān)信息及時(shí)反饋給有關(guān)科室。

（四）患者出院后的內(nèi)部控制措施

患者出院后，欠費(fèi)已經(jīng)是事實(shí)，醫(yī)院需要采取的內(nèi)部控制措施主要是欠費(fèi)的追繳或者向上級(jí)爭(zhēng)取欠費(fèi)資金，關(guān)鍵點(diǎn)是落實(shí)欠費(fèi)追繳責(zé)任科室、有關(guān)科室及時(shí)互通欠費(fèi)信息。

醫(yī)院要根據(jù)患者欠費(fèi)的實(shí)際情況及欠費(fèi)原因，落實(shí)欠費(fèi)追繳責(zé)任科室，責(zé)任科室應(yīng)定期或不定期向欠費(fèi)患者及家屬追繳欠費(fèi)，并及時(shí)向財(cái)務(wù)科與醫(yī)務(wù)科反饋?zhàn)防U情況。同時(shí)，為促使責(zé)任科室努力追繳欠費(fèi)，醫(yī)院應(yīng)制定欠費(fèi)追繳的獎(jiǎng)懲措施，并嚴(yán)格執(zhí)行，以盡可能地的減少醫(yī)院的損失。財(cái)務(wù)科應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，及時(shí)計(jì)提醫(yī)療欠費(fèi)的壞賬準(zhǔn)備或進(jìn)行核銷。

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（作者單位：廣州市第一人民醫(yī)院）