“三生”參與下的住院病歷質(zhì)量控制模式探討

方 錢，李永昌，劉玉秀，天 天，劉 鵬，史兆榮

·醫(yī)院管理·

“三生”參與下的住院病歷質(zhì)量控制模式探討

方 錢1，李永昌1，劉玉秀1，天 天1，劉 鵬1，史兆榮2

病歷的作用和重要性隨著時代的進步發(fā)展，日益凸顯。近期國家衛(wèi)生計生委發(fā)文明確要求各醫(yī)療機構(gòu)加強病歷質(zhì)量管理。本文從當(dāng)前病歷質(zhì)量現(xiàn)狀入手，結(jié)合醫(yī)院在加強病歷質(zhì)量控制方面的經(jīng)驗方法，對“三生”參與住院病歷質(zhì)量控制的可行性進行分析，并對其構(gòu)建方法及問題進行思考探討。

住院醫(yī)師;研究生;規(guī)培生;病歷;質(zhì)量控制

病歷作為記錄患者住院期間全部診療過程的載體,除在醫(yī)療、科研、教學(xué)中有不可撼動的地位外，還是發(fā)生醫(yī)療糾紛時重要的法律依據(jù)以及各類保險報銷的憑證[1]。隨著大數(shù)據(jù)時代的到來，高質(zhì)量的病案數(shù)據(jù)成為管理部門決策的重要參考依據(jù)，也為疾病診斷相關(guān)分類的順利推廣奠定基礎(chǔ)[2]。2016年7月26日，國家衛(wèi)生計生委在頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》中，明確提出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范[3]。然而，當(dāng)前病歷質(zhì)量的現(xiàn)狀并不能滿足社會發(fā)展對其提出的要求。

1 病歷質(zhì)量現(xiàn)狀

隨著電子病歷的廣泛使用，部分醫(yī)師產(chǎn)生臨床思維惰性和行為惰性，病歷書寫的獨立思維能力下降，語言表達(dá)不清、病歷內(nèi)容拷貝、套用模板的現(xiàn)象時有發(fā)生，影響病歷內(nèi)涵質(zhì)量。由于臨床工作繁忙，住院醫(yī)師、研究生、規(guī)培生等“三生”作為病歷書寫的主力軍，疲于應(yīng)付任務(wù)，病歷書寫不及時，病歷內(nèi)容缺陷的情況屢見不鮮。此外，上級醫(yī)師審閱病歷、修改及簽字不及時的現(xiàn)象也十分常見[4]。據(jù)李媛[5]對隨機抽取的2000份終末病歷分析發(fā)現(xiàn)，缺陷病歷384份，缺陷率達(dá)19.2%，缺陷以復(fù)制粘貼模板、病歷內(nèi)容欠缺及各種簽名滯后為主，分別占缺陷病歷的48.18%、19.01%、23.70%。孫麗等[6]對實施全面質(zhì)量監(jiān)控后的2520份病歷分析發(fā)現(xiàn)，其缺陷率仍有18.3%，平均每份病案缺陷為2.7頻次。張娜等[7]也對實施醫(yī)療質(zhì)量實時監(jiān)控后的24 255份運行病歷進行分析，發(fā)現(xiàn)病歷的及時性達(dá)標(biāo)率僅為85.2%，病歷內(nèi)涵質(zhì)量達(dá)標(biāo)率也不甚理想。針對上述現(xiàn)狀，當(dāng)前對醫(yī)院住院病歷質(zhì)量的提升除優(yōu)化病歷質(zhì)控體系效能外，還應(yīng)充分考慮到三生等書寫者因素的影響。

2 三生參與病歷質(zhì)量控制的可行性分析

2.1 三生與病歷質(zhì)量控制有著天然密切的聯(lián)系 當(dāng)前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的病歷均由三生等完成，上級醫(yī)師通常負(fù)責(zé)監(jiān)督帶教和抽查指導(dǎo)。病歷質(zhì)量的好壞，直接取決于三生病歷書寫的技能和臨床思維能力?？梢姡翘岣卟v質(zhì)量中無法逾越的一環(huán)。通過安排三生參與病歷質(zhì)量檢查，不僅能有效地將病歷質(zhì)量的源頭納入監(jiān)管，更能激發(fā)書寫者的主動性和自律性，使其自覺提高病歷質(zhì)量。

2.2 三生的新人屬性使其可成為病歷質(zhì)控的生力軍 三生等由于剛進入工作崗位，迫切想學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)。病歷作為患者在院診療過程最詳實的信息載體，對其進行查閱是最有效的學(xué)習(xí)手段之一。通過參與臨床病歷的質(zhì)量控制，三生能迅速了解本專業(yè)和相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)疾病的特征、鑒別診斷和治療方法，提高臨床思維能力和整合發(fā)散能力。此外，由于在科室相對屬于年輕群體或外來人員，三生內(nèi)心更渴望得到同事和上級認(rèn)可，更希望能有展現(xiàn)自己的平臺，以找尋群體歸屬感和認(rèn)同感。對于上級賦予的任務(wù)工作，如病歷質(zhì)控等較他人具有更大的積極性和更強的意愿完成。

2.3 三生的執(zhí)業(yè)基礎(chǔ)為其參與病歷質(zhì)控提供可能 由于住院醫(yī)師等已經(jīng)過一定階段的崗位鍛煉和臨床培訓(xùn)，對患者的診療流程、用藥規(guī)范、治療禁忌、相關(guān)法律規(guī)章及如何規(guī)避醫(yī)療糾紛均有一定經(jīng)驗，對病歷書寫的基本要求和要素準(zhǔn)則也掌握較清。在進行充分的思想動員、理論學(xué)習(xí)、技能培訓(xùn)和評價考核后，三生能牢固掌握病歷書寫規(guī)范、管理準(zhǔn)則和質(zhì)控方法，承擔(dān)相應(yīng)的病歷質(zhì)控工作。

2.4 三生參與病歷質(zhì)控能共榮共贏 病歷書寫是培養(yǎng)臨床思維的有效途徑[8]。然而，由于臨床工作繁忙，上級醫(yī)師用于指導(dǎo)病歷書寫的時間精力有限，導(dǎo)致三生病歷書寫技能往往通過“模板”模仿借鑒得來。上級醫(yī)師對病歷質(zhì)量的忽視，也易對其產(chǎn)生潛移默化的影響。三生通過參與質(zhì)控培訓(xùn)，能有效提高病歷書寫技能，塑造正確的醫(yī)療質(zhì)量觀；通過參與病歷檢查，還能迅速拓寬臨床視野，積累臨床經(jīng)驗，強化臨床思維。對醫(yī)院而言，由于傳統(tǒng)模式下的病歷質(zhì)控效能嚴(yán)重依賴于工作團隊的人員數(shù)量和專業(yè)結(jié)構(gòu)，質(zhì)控人員在沉重的工作壓力下，只能采取蜻蜓點水、走馬觀花的方式檢查，對于病歷內(nèi)涵質(zhì)控，更是有心無力[9]。三生的加入，能有效分擔(dān)質(zhì)控人員大量的形式審查工作，讓其有更多的精力做好病歷內(nèi)涵質(zhì)量質(zhì)控，促進醫(yī)院病歷質(zhì)量提升。

3 三生參與下的病歷質(zhì)量控制模式

3.1 質(zhì)控工作模式

3.1.1 重組病歷檢查團隊 各科室根據(jù)床位數(shù)及人員按比例抽取三生參與院級病歷質(zhì)控培訓(xùn)。醫(yī)院依據(jù)相關(guān)考核標(biāo)準(zhǔn)和淘汰比例，篩選達(dá)標(biāo)成員。將達(dá)標(biāo)的三生分成若干小組，各組由1名病案室現(xiàn)有專職質(zhì)控員帶隊，共同負(fù)責(zé)小組病歷檢查。專職質(zhì)控員主要負(fù)責(zé)對三生日常病歷檢查工作的指導(dǎo)、監(jiān)督、抽查以及病歷的內(nèi)涵質(zhì)量檢查。三生主要負(fù)責(zé)病歷的形式審查和初步內(nèi)涵質(zhì)量檢查，在工作中有任何疑問，可向?qū)Ｂ毴藛T請教。成員每年更換一次,通過專人帶組的形式，彌補三生工作經(jīng)驗不足，降低病歷檢查失誤的風(fēng)險。

3.1.2 調(diào)整病歷任務(wù)分工 質(zhì)量管理科每日按比例從各科室隨機抽取終末病歷和環(huán)節(jié)病歷，并依據(jù)各質(zhì)控組成員的科室類別對各小組派發(fā)任務(wù)。各小組負(fù)責(zé)人根據(jù)成員能力水平再次分配任務(wù)病歷。檢查人員需回避自身病歷。各病歷所對應(yīng)的檢查人員名單留檔備案，以備抽查。各小組成員質(zhì)控工作表現(xiàn)由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)考核評估。通過上述任務(wù)分配方式，可合理發(fā)揮個人所長，提升病歷質(zhì)控效率。

3.1.3 優(yōu)化檢查工作時段 由于三生等作為臨床一線的人員，工作繁忙，無法像專職質(zhì)控員一樣有固定的工作時間。因此，采取彈性工作方式，檢查人員輪流值班，每周固定時長，不限時間段的方式工作，合理安排病歷檢查時間，避免與臨床工作沖突。任務(wù)病歷需在時間截點前完成提交。[10]

3.2 質(zhì)控團隊管理

3.2.1 嚴(yán)格入口把關(guān) 醫(yī)院組織病案管理專家對參與人員進行為期3周，共20課時的集中授課培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《醫(yī)療事故處理條例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及“三基”相關(guān)理論和電子病歷書寫規(guī)范，同時強化核心醫(yī)療制度宣教，將病歷質(zhì)量管理的重要性理念灌輸?shù)矫课毁|(zhì)控員，確保其明確職責(zé)，樹立正確的質(zhì)控觀[11-13]。培訓(xùn)結(jié)束后，將成員分外科組和內(nèi)科組分別進行評價測試，內(nèi)容包括病歷書寫能力、病歷質(zhì)控相關(guān)規(guī)章制度、病歷質(zhì)控水平、核心醫(yī)療制度和法律常識等?？己税窗俜种疲?0分以上為達(dá)標(biāo)，80分以上為可選后備力量，人員不足時可從中抽選補充。依據(jù)考核情況，篩選達(dá)標(biāo)人員有針對性的進行強化培訓(xùn)和病案室輪轉(zhuǎn)，通過病歷質(zhì)控見習(xí)的方式，由專職質(zhì)控員再次對三生工作能力進行評估。符合條件者，進入病歷質(zhì)控隊伍，工作任務(wù)從易到難遞進。

3.2.2 優(yōu)化過程監(jiān)管 監(jiān)管過程分常規(guī)考勤、病歷質(zhì)控質(zhì)量評價、不良事件扣分和附加得分等，對三生工作進行考核，具體由質(zhì)量管理科負(fù)責(zé)。常規(guī)考勤由各小組專職質(zhì)控員根據(jù)三生日常工作表現(xiàn)評分。病歷質(zhì)控質(zhì)量評價和不良事件扣分是監(jiān)管的重點。對病歷質(zhì)控質(zhì)量評價，由質(zhì)量管理科在三生已完成檢查的病歷中隨機抽選部分，隨機派發(fā)給病案室專家或第三方專家進行復(fù)查并評分，同組人員回避。為保證客觀公正，評分采取隨機雙盲方式，即三生不可知何時、何病歷、由何人復(fù)查；專家也不可知病歷是否為復(fù)查病歷、由誰初查，避免人情等因素干擾。質(zhì)量管理科依據(jù)病歷初查和復(fù)查評分差值，評定三生的質(zhì)控質(zhì)量。不良事件扣分主要是對質(zhì)控過程中發(fā)生的不良事件進行登記扣分，對未發(fā)現(xiàn)病歷中可能引發(fā)糾紛的重大漏洞問題，從嚴(yán)處理，限時整改，并追究該組負(fù)責(zé)人責(zé)任。對于考勤優(yōu)秀、檢查工作有立功表現(xiàn)者，給予附加得分。質(zhì)量管理科定期對考核情況進行分析評估，給予獎懲。

3.2.3 完善退出機制 病歷質(zhì)量對醫(yī)療管理、科研教學(xué)、法律醫(yī)保等均有深遠(yuǎn)影響，必須嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真對待[14]。對工作考核得分低于標(biāo)準(zhǔn)分以下的人員，需進行誡勉談話，并重新考核培訓(xùn)。對出現(xiàn)工作考核低于標(biāo)準(zhǔn)2次以上、工作產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果等情況的人員，及時停止檢查權(quán)限，退出質(zhì)控隊伍。此外，由于研究生、規(guī)培生具有一定的流動性，對提出離隊申請或崗位變動者，需及時處理，更換成員。對新入成員，要及時跟進監(jiān)管培訓(xùn)，使其迅速進入工作狀態(tài)。

3.2.4 強化獎懲激勵 為體現(xiàn)對檢查者勞動價值的尊重，激發(fā)工作熱情，每人每月給予一定補貼。質(zhì)量管理科依據(jù)達(dá)標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)實施獎懲，達(dá)標(biāo)者給予個人全額補貼，不達(dá)標(biāo)者依據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)扣除相應(yīng)金額補貼，并扣除部分科室達(dá)標(biāo)獎[15]。此外，醫(yī)院對表現(xiàn)優(yōu)秀者，宣傳表彰，頒發(fā)證書；對表現(xiàn)較差、誡勉談話無效者，黑榜公布，以此來引導(dǎo)檢查隊伍的正向競爭，保持病歷質(zhì)控質(zhì)量[16]。

3.3 質(zhì)控工作結(jié)果 三生參與下的病歷質(zhì)控，有效緩解了傳統(tǒng)病歷質(zhì)控模式下，醫(yī)院專職質(zhì)控員數(shù)量不足，專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理的局面，提高了病歷質(zhì)控的覆蓋面和質(zhì)控持續(xù)時間。住院醫(yī)師、規(guī)培生等力所能及地開展病歷質(zhì)量的初步檢查工作，包括形式審查和初步內(nèi)涵質(zhì)量檢查，明顯減輕了專職質(zhì)控員的工作量，使其有更多精力進行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查，有力推動醫(yī)院病歷質(zhì)量提升。此外，由于參與質(zhì)控的三生均有相應(yīng)的專職帶教，醫(yī)院采取責(zé)任連帶和表彰嘉獎的方式，強化了專職質(zhì)控員的帶教意識和責(zé)任意識，有效提高了三生的質(zhì)控水平和工作質(zhì)量，從而形成了病歷質(zhì)控的良性循環(huán)。

4 三生參與下病歷質(zhì)量控制模式的問題思考

4.1 加強專家把關(guān) 由于病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查等對檢查人員業(yè)務(wù)能力要求較高。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一般聘請退休專家負(fù)責(zé)審查。與專家相比，三生不僅臨床能力和思維水平有所不足，在法律意識、糾紛識別能力等方面也有待提高。因此，對于三生的質(zhì)控能力要秉持客觀態(tài)度，量力而行，以病歷形式審查、初步內(nèi)涵檢查為主。對疑難病歷、死亡病歷或糾紛病歷，需專家把關(guān)。

4.2 強化教育培訓(xùn) 合格的質(zhì)控員，除不斷質(zhì)控實踐外，還離不開培訓(xùn)指導(dǎo)。除加強各小組專職質(zhì)控員在實際工作中的指導(dǎo)帶教外，醫(yī)院還要針對三生在工作考評中的不足，定期開展專題講座，組織病案規(guī)章制度學(xué)習(xí)、質(zhì)控技能培訓(xùn)等系列化、遞進式教育，提升檢查團隊整體質(zhì)控水平[17]。

三生參與下的病歷質(zhì)量控制模式，能有效緩解醫(yī)院質(zhì)控隊伍人員短缺、專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理、質(zhì)控效率不足等問題，且該方案對醫(yī)院硬件和軟件設(shè)施均要求較低，不失為一種提高醫(yī)院病歷質(zhì)控水平的有效方法。但是，由于三生等人員流動性相對較大，如何保持三生質(zhì)控隊伍的穩(wěn)定性，如何使該機制能平穩(wěn)運行，值得進一步思考。

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(本文編輯：劉玉巧)

江蘇現(xiàn)代醫(yī)院管理研究基金(JSY-3-2017-39)

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史兆榮,E-mail:shizr1209@126.com

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R197

A

1672-271X(2017)02-0207-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.02.026

2017-01-08；

2017-02-10)