蘭州地區(qū)430例新生兒高膽紅素血癥的病因及相關(guān)因素分析

陳 婷，楊學(xué)梅，武 楠，林麗星

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科，甘肅蘭州730000）

蘭州地區(qū)430例新生兒高膽紅素血癥的病因及相關(guān)因素分析

陳 婷1，2，楊學(xué)梅2，武 楠1，2，林麗星2

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科，甘肅蘭州730000）

目的探討新生兒高膽紅素血癥（簡稱高膽）的病因及影響因素。方法對2011年1月至2015年12月期間以新生兒高膽收治入院的430例新生兒的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果感染因素中，肺炎為首位，占33.80%，其次為敗血癥，占23.47%，非感染因素中，溶血為首位，占24.65%，其次為圍產(chǎn)因素，占16.05%。與早產(chǎn)兒組比較，足月兒組就診日齡較晚，黃疸達(dá)峰值日齡較晚，住院時間較短（P＜0.05）。與非感染組比較，感染組胎齡小，黃疸出現(xiàn)日齡較晚，黃疸達(dá)高峰日齡較晚，黃疸消退速率較慢，住院時間較長（P＜0.05）。結(jié)論高膽紅素血癥的主要病因為感染。要做好圍產(chǎn)期保健及溶血性疾病的產(chǎn)前篩查，預(yù)防感染，完善出院后隨訪機(jī)制，可減少高膽及膽紅素腦病的發(fā)生。

高膽紅素血癥，新生兒；感染；核黃疸

新生兒黃疸是臨床工作中常見疾病之一，占住院新生兒的30%～50%［1］。盡管國際上針對新生兒高膽紅素血癥（簡稱高膽）有較完善診療指南，但其病因受環(huán)境、地域、種族等因素影響而不同，相應(yīng)的血清總膽紅素值亦有差異。當(dāng)血清膽紅素超過一定水平，對新生兒神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，甚至產(chǎn)生核黃疸，尋找新生兒高膽的病因和有針對性的預(yù)防是非常重要的［2］。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2011年1月至2015年12月5年期間在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院兒科因新生兒高膽入院的新生兒430例，均來自蘭州三縣五區(qū)，覆蓋面積廣。男236例，女194例，男∶女為1.22∶1；足月兒324例，早產(chǎn)兒106例；羊水正常360例，羊水污染70例；臍帶正常301例，臍帶異常（纏繞、過短、扭曲、打結(jié)）129例；順產(chǎn)280例，剖宮產(chǎn)148例，產(chǎn)鉗助產(chǎn)2例；母乳喂養(yǎng)198例，配方奶喂養(yǎng)124例，混合喂養(yǎng)108例；胎齡28～42周，平均為（38.15±2.13）周，出生體質(zhì)量1 020～4 000 g，平均為（3 024.43±583.71）g，開奶時間生后0.5～48小時，平均（4.38±5.75）小時，就診日齡0.5～25天，平均（6.62±6.14）天，血清總膽紅素221～604μmol／L，平均為（296.06±59.91）μmol／L，住院時間平均為（8.35±5.79）天，其中29例并發(fā)膽紅素腦病。根據(jù)出生胎齡分為足月兒組和早產(chǎn)兒組，胎齡≥37周者為足月兒組，胎齡＜37周為早產(chǎn)兒組；根據(jù)感染因素引起黃疸者為感染組，非感染因素引起黃疸者為非感染組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①日齡0～28天；②新生兒高膽標(biāo)準(zhǔn)［3］：足月兒血清總膽紅素＞220.6 μmol／L（12.9 mg／dl），早產(chǎn)兒＞255μmol／L（15 mg／dl），總膽紅素每天上升＞85μmol／L（5 mg／dl）。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全者；肝炎綜合征；未愈而自動出院者。

1.3 研究方法 建立新生兒觀察表，記錄性別、胎齡、日齡、出生體質(zhì)量等基本信息。入院后藍(lán)光照射前抽取股靜脈血行血清總膽紅素、間接膽紅素等檢查。有感染者對分泌物（臍部、眼部）、皰疹液、排泄物（尿、糞）進(jìn)行培養(yǎng)，懷疑敗血癥者行血培養(yǎng)，對疑似或確診膽紅素腦病者行頭顱核磁檢查。

1.4 膽紅素腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］除嚴(yán)重高膽，存在異常神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如尖叫、驚厥、嗜睡、角弓反張等；頭顱MRI T1W1雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號；未行頭顱MRI檢查的患兒，根據(jù)嚴(yán)重高膽和臨床表現(xiàn)診斷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高膽病因 根據(jù)有無感染，分為感染因素及非感染因素，其中非感染因素包括溶血因素、圍產(chǎn)因素、母乳因素、其他原因及原因不明。感染因素中肺炎72例（33.80%），為主要病因，其次為敗血癥50例（23.47%）；非感染因素中溶血因素106例（24.65%），為主要病因，其次為圍產(chǎn)因素69例（16.05%）；母乳因素24例，其他原因12例，原因不明6例。見表1。

表1 430例新生兒高膽的病因及構(gòu)成比

2.2 病原菌檢測 213例患兒行血培養(yǎng)，其中50例培養(yǎng)出致病菌，常見致病菌為表皮葡萄球菌（35例），其次為金黃色葡萄球菌（10例），人蒼白桿菌（5例），大腸埃希菌、屎腸球菌、嗜麥芽單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、鮑曼不動桿菌（均2例），草綠色鏈球菌、銅綠假單胞菌、反硝化產(chǎn)堿菌（均1例）；76例患兒行分泌物（臍部、眼部）、皰疹液、排泄物（尿、糞）培養(yǎng)，其中32例培養(yǎng)出致病菌，以大腸埃希菌（9例）最常見，其次為表皮葡萄球菌（7例），金黃色葡萄球菌4例，肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、陰溝腸桿菌各2例，無乳鏈球菌、人蒼白球菌、洛菲不動桿菌、鮑曼不動桿菌各1例。

2.3 高膽的相關(guān)因素分析

2.3.1 足月兒組與早產(chǎn)兒組臨床特點(diǎn)比較與早產(chǎn)兒組比較，足月兒組就診日齡晚，黃疸達(dá)峰值日齡晚，住院時間短（P＜0.05）。見表2。

表2 足月兒與早產(chǎn)兒臨床特點(diǎn)比較

2.3.2 感染組與非感染組臨床特點(diǎn)比較 與非感染組比較，感染組胎齡小，黃疸出現(xiàn)日齡晚，黃疸達(dá)高峰日齡晚，黃疸消退速率慢，住院時間長（P＜0.05），見表3。

表3 感染組與非感染組臨床特點(diǎn)比較

2.3.3 膽紅素腦病患兒臨床資料 430例高膽患兒并發(fā)膽紅素腦病者29例，男女比為1.64∶1，男多于女，足月兒早產(chǎn)兒比為3.14∶1，足月兒多于早產(chǎn)兒，出生體質(zhì)量1 400～4 000 g，平均（3 071.72±579.38）g，就診日齡3～19天，平均（6.28±4.07）天，血清總膽紅素221～604μmol／L，平均（366.44±89.09）μmol／L。膽紅素腦病病因：溶血性因素11例，占37.93%（ABO溶血6例，RhD溶血3例，RhE溶血2例）、感染性因素9例，占31.03%（敗血癥6例，肺炎3例），圍產(chǎn)因素6例，占20.68%（窒息5例，顱內(nèi)出血1例），原因不明3例，占10.34%。2例有膽紅素腦病家族史。頭顱MRI T1W1雙側(cè)蒼白球高信號影13例，正常者8例。

3 討 論

本研究顯示，蘭州地區(qū)高膽常見病因為感染、溶血及圍產(chǎn)期因素，與國內(nèi)部分地區(qū)報道一致［4-6］。袁西華等［7］指出，高膽患兒易并發(fā)感染，可能與高水平膽紅素對免疫細(xì)胞的毒性作用有關(guān)。感染部位最常見前3位病因：呼吸道感染、新生兒敗血癥、臍炎。新生兒感染早期癥狀常不典型，而黃疸可能是某些感染性疾病的唯一表現(xiàn)。家屬對一些異常情況不能及時發(fā)現(xiàn)，不能給醫(yī)生提供準(zhǔn)確信息，對部分黃疸患兒行胸片檢查時已有肺部感染表現(xiàn)。生后由于新生兒護(hù)理不當(dāng)，使臍炎、結(jié)膜炎、膿皰疹的發(fā)生增多。病原學(xué)檢測結(jié)果顯示，常見致病菌依次為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及大腸埃希菌，以葡萄球菌為主，與四川地區(qū)報道一致［8］。一般情況下，我國自然分娩的足月兒生后3天，剖宮產(chǎn)的足月兒生后5天隨母親出院。本研究患兒平均就診日齡為（6.62±6.14）天，致病菌多為革蘭氏陽性菌，大多數(shù)由院外感染獲得。

溶血是引起高膽的第二位病因。機(jī)制為孕期母親體內(nèi)血型抗體與胎兒紅細(xì)胞表面的相應(yīng)抗原結(jié)合（此過程又稱紅細(xì)胞致敏），新生兒體內(nèi)的巨噬細(xì)胞及自然殺傷細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞，從而發(fā)生溶血，導(dǎo)致黃疸和貧血［3，9］。溶血引起的黃疸，出現(xiàn)時間早，病情發(fā)展快，易發(fā)生膽紅素腦病，孕婦產(chǎn)前行IgG抗體監(jiān)測，新生兒用臍帶血進(jìn)行溶血病血型血清學(xué)試驗檢測，有助于新生兒溶血病的早期診斷［10-11］。

圍產(chǎn)因素引起高膽的病因考慮與胎兒生后窒息、顱內(nèi)出血、頭顱血腫、胎糞排出延遲等因素有關(guān)。本資料中，窒息為主要因素，缺氧使膽紅素與白蛋白的結(jié)合力降低，影響膽紅素的運(yùn)輸、代謝和排泄，使血清膽紅素增高。有窒息史患兒大多由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)入。自2004年以來，甘肅省每年對婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)師進(jìn)行窒息復(fù)蘇培訓(xùn)，使相關(guān)人員掌握窒息復(fù)蘇技術(shù)，縣級、市級醫(yī)院新生兒窒息發(fā)生率明顯下降。但是，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由于受經(jīng)濟(jì)、技術(shù)多方面影響，新生兒窒息發(fā)生率仍高，使窒息在圍產(chǎn)因素中占有相當(dāng)高比例。因此，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，提高產(chǎn)科接產(chǎn)技術(shù)，對有合并癥患兒及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院治療，以減少膽紅素血癥的發(fā)生。

與早產(chǎn)兒比較，足月兒就診日齡較早產(chǎn)兒晚；黃疸達(dá)峰值日齡較早產(chǎn)兒晚，與南京地區(qū)報道不一致［12］；住院時間較早產(chǎn)兒短?？紤]與產(chǎn)婦及家屬對新生兒黃疸認(rèn)識缺乏，對黃疸發(fā)生原因及危害不了解，甚至有些家屬受舊觀念影響，認(rèn)為黃疸是自然現(xiàn)象，這種現(xiàn)象在足月兒中最為常見。而早產(chǎn)兒合并癥較足月兒多，更容易受到家屬重視，就醫(yī)機(jī)會較足月兒多，出現(xiàn)黃疸時能早期發(fā)現(xiàn)。由于出院隨訪機(jī)制不完善，部分足月兒隨產(chǎn)婦出院后，因與社區(qū)及醫(yī)院無銜接，出院后又無后續(xù)訪視，導(dǎo)致許多足月兒早期出現(xiàn)黃疸得不到及時就診，待出現(xiàn)其他疾病或打預(yù)防針就診時才發(fā)現(xiàn)。足月兒處理膽紅素相關(guān)肝酶系統(tǒng)較早產(chǎn)兒成熟，加之早產(chǎn)兒合并癥多，造成膽紅素消退較足月兒慢，住院時間較足月兒長。因此，加強(qiáng)孕期宣傳，完善出院后隨訪機(jī)制，對新生兒黃疸的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)至關(guān)重要。

與非感染組比較，感染組胎齡小者占多數(shù)，由于胎齡小的新生兒身體各器官發(fā)育不成熟，從母體獲得的抗體較少，而自身抗體合成能力又較差，免疫力較低下，對外界適應(yīng)能力較弱，容易受到外界細(xì)菌的侵襲；胎齡小的新生兒皮膚粘膜更薄嫩，護(hù)理不當(dāng)時更易發(fā)生感染。與非感染組比較，感染組患兒黃疸出現(xiàn)日齡晚，可能與感染抑制肝功能及免疫功能有關(guān)。感染時，病原體分泌的毒素增加紅細(xì)胞的破壞，使膽紅素的產(chǎn)生增多，又能使葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性下降，抑制肝臟處理膽紅素的能力，使膽紅素排泄減少，造成感染組血清總膽紅素水平較非感染組高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究顯示，感染組患兒就診日齡晚，考慮一方面與新生兒感染早期癥狀不明顯，產(chǎn)科出院及門診隨診時無明顯感染癥狀往往不行感染指標(biāo)檢查。另一方面，家屬對輕微感染不重視，不能及時發(fā)現(xiàn)，甚至部分患兒因出現(xiàn)膽紅素腦病癥狀才就診?？傊?，有可能存在感染的患兒應(yīng)受到重視。

29例膽紅素腦病患兒中男性多于女性，足月兒多于早產(chǎn)兒，溶血、感染為膽紅素腦病發(fā)生的主要病因，與近年文獻(xiàn)報道一致［13］。董小玥等［14］報道，我國足月兒在出生后第4～5天膽紅素水平達(dá)峰值，隨著醫(yī)療技術(shù)的提高，越來越多的新生兒在生后1～2天即隨母親出院，本研究顯示，膽紅素腦病患兒就診日齡晚，多數(shù)患兒在出院后達(dá)到膽紅素高峰，就診延誤亦是膽紅素腦病發(fā)生的主要原因。動態(tài)監(jiān)測患兒膽紅素水平，積極向家屬進(jìn)行黃疸治療宣講，對存在有高危因素的患兒盡早干預(yù)。有學(xué)者指出，頭顱MRI T1W1雙側(cè)蒼白球高信號是急性膽紅素腦病相對特征性表現(xiàn)［15-16］，病理基礎(chǔ)是膽紅素沉積在蒼白球神經(jīng)細(xì)胞上，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞膜的破壞及星形膠質(zhì)細(xì)胞線粒體功能的改變［17］。

總之，做好圍產(chǎn)期保健及溶血性疾病的產(chǎn)前篩查，完善出院后隨訪機(jī)制；預(yù)防感染，對血清膽紅素過高患兒，要足夠重視，盡早干預(yù)，減少高膽及膽紅素腦病的發(fā)生。

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AnaIysis of etioIogy and reIated factors in 430 cases of neonataI hyperbiIirubinemia in Lanzhou area

Chen Ting1，2，Yang Xuemei1，Wu Nan1，2，Lin Lixing1
1.The First Clinical Medical College of Lanzhou University，Lanzhou 730000，China；2.Department of Pediatrics，Lanzhou University First Hospital，Lanzhou 730000，China Corresponding author：Lin Lixing，Email：lxlin.lzu＠163.com

ObjectiveTo explore the etiology and related factors of neonatal hyperbilirubinemia.MethodsThe clinical data in neonates with hyperbilirubinemia were retrospectively analyzed from January 2011 to December 2015.ResuItsIn infection factors，pneumonia was considered as the first cause accounting for 33.80%，followed by sepsis accounting for 23.47%；In the non-infection factors，hemolysis was considered as the first cause accounting for 24.65%，followed by perinatal factors accounting for 16.05%.Compared with the preterm infants，the term infants had treatment and jaundice peak at later time and shorter time of hospital stay（P＜0.05）.Compared with the noninfection infants，the infection infants had smaller gestational age，later time of jaundice appearance and peak，lower decline rate of jaundice and shorter time of hospital（P＜0.05）.ConcIusionInfection is a major cause of high blood bilirubin.To do a good job in perinatal care and hemolytic disease of prenatal screening，prevention of infection and improving the system of the follow-up after discharge can reduce high blood bilirubin and bilirubin encephalopathy.

hyperbilirubinemia，newborn；infection；kernicterus

R722.17

：A

：1004-583X（2017）03-0237-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.014

2016-12-15 編輯：王秋紅

林麗星，Email：lxlin.lzu＠163.com