腭裂術(shù)后雙唇音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練

胡明芳，李峰，徐麗娜，張艷云

腭裂術(shù)后雙唇音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練

胡明芳，李峰，徐麗娜，張艷云

目的研究腭裂術(shù)后患者雙唇音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練方法。方法分析2012年1月至2016年1月腭裂術(shù)后存在雙唇音構(gòu)音障礙的腭咽閉合不全(VPI)患者51例和腭咽閉合完全(VPC)患者57例的語音特點(diǎn)。對患者進(jìn)行針對性的康復(fù)訓(xùn)練。對雙唇音構(gòu)音障礙與年齡進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果/b/在兩類患者中主要表現(xiàn)為弱化，VPI患者中/p/主要表現(xiàn)為弱化，VPC患者中/ p/主要置換為/b/。VPI患者經(jīng)1～6周的針對性康復(fù)訓(xùn)練，46例治愈，2例好轉(zhuǎn)，總治愈率為90.20%(46/51)，輕、中和重度組治愈率分別為100%(13/13)、93.75%(15/16)和77.27%(17/22)；VPC患者經(jīng)1～5周的針對性康復(fù)訓(xùn)練，53例治愈，4例好轉(zhuǎn)，總治愈率為92.98%(53/57)，輕、中和重度組治愈率分別為100%(17/17)、90.48%(19/21)和89.47%(17/19)。VPC患者雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)(r=-1.000，P＜0.001)。結(jié)論腭裂術(shù)后患者雙唇音構(gòu)音障礙主要發(fā)生于/b/和/p/，/b/主要表現(xiàn)為弱化，/p/主要為弱化和置換；針對性的語音康復(fù)訓(xùn)練是矯治腭裂術(shù)后患者雙唇音構(gòu)音障礙的有效措施。

腭裂；雙唇音；語音特點(diǎn)；康復(fù)訓(xùn)練

[本文著錄格式]胡明芳，李峰，徐麗娜，等.腭裂術(shù)后雙唇音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn)及康復(fù)訓(xùn)練[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2017,23(2):211-216.

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在腭裂序列治療中，外科修復(fù)手術(shù)是腭裂患者的首選，腭裂修復(fù)技術(shù)日新月異以及手術(shù)日趨低齡化，為這類特殊人群帶來更多的希望[1-2]。但術(shù)后仍有30%～50%的患者存在不同程度的構(gòu)音障礙[3]。這部分患者，只有通過后續(xù)具有針對性的語音康復(fù)訓(xùn)練，才能達(dá)到序列治療的最終目的，獲得正常語音[4]。

腭咽閉合功能是影響腭裂術(shù)后患者正常發(fā)音的重要因素之一，臨床上借助主觀和客觀相結(jié)合的評價(jià)方法[5-6]，可明確診斷腭咽閉合不全(velopharyngeal incompetence,VPI)和腭咽閉合完全(velopharyngeal competence,VPC)。這兩類患者的構(gòu)音障礙特點(diǎn)和語音訓(xùn)練方法大相徑庭。雙唇音是基礎(chǔ)性的輔音，但對于腭裂術(shù)后患者，雙唇音的習(xí)得卻是一個(gè)艱難的任務(wù)。本研究回顧性分析腭裂術(shù)后患者雙唇音構(gòu)音障礙的語音特點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法和訓(xùn)練效果，為臨床康復(fù)訓(xùn)練提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2016年1月在本院語音治療科就診的108例腭裂術(shù)后患者為研究對象。51例VPI患者中，男性29例，女性22例；年齡4～24歲，平均年齡(9.21±4.73)歲。57例VPC患者中，男性25例，女性32例；年齡4～27歲，平均年齡(8.79±3.15)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腭裂術(shù)后或咽成形術(shù)后，腭咽閉合解剖結(jié)構(gòu)正常；②術(shù)后1個(gè)月及以上[7]；③聽力＜30 dB[8]，智商＞70[9]；④年齡≥4歲，能配合語音訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后出現(xiàn)穿孔、腭瘺等并發(fā)癥；②存在神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變；③舌系帶過短。

詳細(xì)詢問患者出生史、疾病史和家族史；仔細(xì)檢查患者口腔構(gòu)音器官，如懸雍垂的活動(dòng)度、軟腭活動(dòng)度及舌系帶長短等。

1.2 研究設(shè)備和材料

選擇Model 4500計(jì)算機(jī)語音工作站(Computer Speech Lab,CSL，美國KAY TENTAX公司)作為采集語音樣本和輔助語音訓(xùn)練的工具。

參考普通話聲韻母配合音節(jié)字表[10]編制雙唇音評估表，作為錄音和評估資料。見表1。

表1 雙唇音評估表

1.3 評估方法

1.3.1 雙唇音構(gòu)音特點(diǎn)的評估

錄音時(shí)，周圍環(huán)境安靜，患者無感冒、咽炎、鼻炎等影響語音的疾病，自然端坐，口距話筒10 cm左右，以自然的語速和語調(diào)依次跟讀，每個(gè)漢字讀3遍。三名語音治療師獨(dú)立判聽，判斷雙唇音錯(cuò)誤類型，統(tǒng)計(jì)每種錯(cuò)誤類型的例數(shù)。

1.3.2 構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的評估

腭裂患者構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[11]：輕度，伴有腭化、輕度鼻腔構(gòu)音，大部分會(huì)話內(nèi)容易理解；中度，伴腭化、側(cè)化構(gòu)音和鼻腔構(gòu)音等，大部分會(huì)話內(nèi)容不易理解；重度，輔音幾乎全部脫落，伴有咽擦音、重度鼻腔構(gòu)音等，會(huì)話內(nèi)容需反復(fù)詢問才能被理解。不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者的性別、年齡均無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

表2 不同構(gòu)音障礙嚴(yán)重程度患者一般資料比較

1.3.3 語音訓(xùn)練效果的評估

分別在語音訓(xùn)練前和最后一次訓(xùn)練后錄音，錄音條件同上。三名語音治療師判聽每個(gè)漢字的正誤，統(tǒng)計(jì)每個(gè)患者訓(xùn)練前后雙唇音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)。治愈：所有雙唇音錯(cuò)誤完全糾正，發(fā)音正常。好轉(zhuǎn)：50%以上的雙唇音錯(cuò)誤得以糾正。無效：雙唇音錯(cuò)誤糾正小于50%[12]。

借助CSL將患者的語音轉(zhuǎn)化成可視圖像，客觀評價(jià)訓(xùn)練效果。雙唇音/b/、/p/屬于塞音，沖直條是塞音在語圖上的特異表現(xiàn)，表現(xiàn)為一條細(xì)窄的垂直尖線條[13]。

1.3.4 雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡關(guān)系的評估

將患者按年齡分組：4～＜7歲、7～＜13歲、13～＜18歲及≥18歲。統(tǒng)計(jì)各年齡組患者語音訓(xùn)練前雙唇音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)。

1.4 訓(xùn)練方法

1.4.1 訓(xùn)練原則

患者雙唇音如代償性構(gòu)音，先糾正之，再糾正其他構(gòu)音障礙類型[14]；VPI患者先行腭咽閉合功能訓(xùn)練，再行正音訓(xùn)練，VPC患者可直接行正音訓(xùn)練[15]。

1.4.2 訓(xùn)練模式

一對一訓(xùn)練(一名語音治療師訓(xùn)練一位患者)，一節(jié)課35～40 min，一周1～2節(jié)課[16]，共1～6周。訓(xùn)練步驟：音素→音節(jié)→詞組→短句→短文、會(huì)話。

1.4.3 腭咽閉合功能訓(xùn)練

①屏氣、鼓氣訓(xùn)練：囑患者深吸一口氣后，雙唇緊閉同時(shí)屏氣，氣息集聚在口腔前部或囑其鼓腮，待不能保持時(shí)，將氣息爆破發(fā)出類似“噗”的聲音。②吹氣球、吹氣泡訓(xùn)練：在掌握屏氣的基礎(chǔ)上，使軟腭充分上抬，增加口腔壓力后，經(jīng)口快速吹出(吹氣球)或緩慢吹出(吹氣泡時(shí)，杯子里盛1/3水，患者深吸一口氣后嘴唇包含吸管，要求吹出的氣泡細(xì)小、連續(xù)、均勻)。以上訓(xùn)練遵循漸進(jìn)性、反復(fù)性的原則，最終目的是一口氣將氣球吹起、吹氣泡時(shí)間達(dá)15 s以上。

1.4.4 雙唇肌群的力度和協(xié)調(diào)性訓(xùn)練

①觸覺反饋法：囑患者雙唇緊閉，含住10×2 cm紙片的一端，語音治療師向外拉紙片的另一端，并逐漸加大拉力。②視覺反饋法：語音治療師大拇指和食指相對，其余三指并攏彎向掌心。兩指相對時(shí)提示患者上下唇緊閉，分開時(shí)上下唇分離同時(shí)發(fā)出響聲“啵”。

1.4.5 正音訓(xùn)練

在以上功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上行正音訓(xùn)練。①/p/的糾正：囑患者深吸一口氣，緊閉雙唇同時(shí)屏氣1～2 s后，雙唇用力將氣息爆破而出；/p/為送氣音，在距患者口部約10 cm處點(diǎn)燃蠟燭，囑患者發(fā)/p/音時(shí)將蠟燭吹滅。②/b/的糾正：在掌握/p/發(fā)音方法的基礎(chǔ)上，延長屏氣時(shí)間，增加雙唇力度，強(qiáng)調(diào)發(fā)/b/音時(shí)嘴唇響而有力。③/m/的糾正：因/m/是鼻腔構(gòu)音，發(fā)音時(shí)鼻腔通道打開，氣流從鼻腔通過；應(yīng)用觸覺反饋法，語音治療師發(fā)/m/音時(shí)，讓患者用手觸摸治療師一側(cè)鼻翼，能感覺到輕微的震顫，然后囑患者觸摸自己的鼻翼模仿發(fā)音。

1.4.6 居家鞏固訓(xùn)練

告知患者或其家長居家訓(xùn)練的重要性[17]，將每次課時(shí)訓(xùn)練的資料、發(fā)音要點(diǎn)及注意事項(xiàng)詳細(xì)記錄在患者自帶的筆記本上。每天居家訓(xùn)練時(shí)間不少于30 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用頻數(shù)、頻率、(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述。性別采用多組二分類資料χ2檢驗(yàn)，年齡采用單因素方差分析。療效采用有序多分類資料的秩和檢驗(yàn)，療程采用單因素方差分析。雙唇音錯(cuò)誤頻數(shù)與年齡的關(guān)系行Spearman相關(guān)分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 雙唇音構(gòu)音障礙的特點(diǎn)

/b/在兩類患者中主要表現(xiàn)均為弱化，/p/在VPI患者中主要表現(xiàn)為弱化，在VPC患者中主要表現(xiàn)為置換。見表3。

2.2 訓(xùn)練效果

隨著病情加重，治愈率降低，所用療程增加，但無顯著性差異(P＞0.05)。見表4。

訓(xùn)練前后(示例/ba/音)波形圖和語譜圖見圖1～圖4。訓(xùn)練前/ba/音沖直條(圖2最左邊的豎直線)模糊、不連續(xù)，訓(xùn)練后沖直條(圖4最左邊的豎直線)清晰、完整。

表3 雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤形式及例數(shù)(n)

表4 不同構(gòu)音障礙程度患者療效比較(n)

圖1 訓(xùn)練前/ba/音波形圖

圖2 訓(xùn)練前/ba/音頻譜圖

圖3 訓(xùn)練后/ba/音波形圖

圖4 訓(xùn)練后/ba/音頻譜圖

2.3 雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡的關(guān)系

經(jīng)相關(guān)性分析，VPI患者的雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡無明顯相關(guān)性(r=-0.400,P=0.600)，VPC患者的雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)(r=-1.000,P＜0.001)。見表5。

表5 不同年齡組雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤例數(shù)(n)

3 討論

腭裂術(shù)后患者構(gòu)音障礙形式包括弱化、省略和代償性構(gòu)音，代償性構(gòu)音在VPI患者中的表現(xiàn)有聲門塞音、咽擦音和咽塞音，在VPC患者中有腭化音、側(cè)化音、置換音、齒間音和鼻腔構(gòu)音[18]。

腭裂患者雙唇音/b/主要表現(xiàn)為弱化，這與尹恒等[19]的研究結(jié)果基本一致，但其研究顯示弱化只累及/b/，而本研究顯示VPI患者中弱化可發(fā)生于所有的雙唇音，原因是VPI患者發(fā)雙唇音時(shí)口腔壓力分流至鼻腔，主要累及壓力敏感性雙唇音/b/(58.8%)和/p/ (33.3%)；當(dāng)口腔壓力嚴(yán)重分流時(shí)，即使對口腔壓力值要求較小的/m/音也發(fā)生弱化，所占比例較小(5.9%)。VPC患者雙唇音弱化僅發(fā)生于/b/(59.6%)和/p/(8.8%)，原因是VPC患者不存在口腔壓力的分流，但雙唇肌群力度減弱時(shí)，弱化仍可出現(xiàn)。

代償性構(gòu)音在雙唇音中好發(fā)于送氣音/p/，/p/置換成/b/的比例高達(dá)33.3%，非送氣音/b/發(fā)生咽擦音和腭化音的比例分別為2.0%和3.5%，這與馬思維等[14]的研究結(jié)果一致。在呂自愿等[20]的研究中顯示，/b/和/p/與韻母組合時(shí)發(fā)成類似/h/的音，其本質(zhì)是/b/、/p/出現(xiàn)了代償——咽擦音，其產(chǎn)生原因是發(fā)音部位后移至咽喉，發(fā)雙唇音時(shí)伴有喉部擠壓摩擦噪音。/b/、/p/與/o/組合發(fā)成/fo/以及/p/與/en/、/eng/組合發(fā)成/ten/、/ teng/，可看成相同發(fā)音方法、不同發(fā)音部位的置換構(gòu)音，其原因都是發(fā)音部位的改變，前者為上齒和下唇，后者為舌尖和上牙齦。

代償性構(gòu)音是首先要解決的問題。首先對患者行聽覺辨識(shí)訓(xùn)練[21]。針對咽擦構(gòu)音和腭化構(gòu)音，強(qiáng)調(diào)發(fā)音時(shí)雙唇有力，而不是靠擠壓咽喉或抬高舌體[22]成音。針對/b/、/p/之間的置換，本質(zhì)是相同發(fā)音部位、不同發(fā)音方法的置換構(gòu)音，應(yīng)強(qiáng)調(diào)送氣與不送氣的區(qū)別。當(dāng)/p/置換成/b/時(shí)，訓(xùn)練的順序?yàn)?Ф/→/p/，借助吹氣音/Ф/將蠟燭吹滅，讓患者感受氣息從雙唇間呼出；掌握此方法后，患者雙唇用力分離的同時(shí)將蠟燭吹滅可發(fā)出送氣音/p/。有1例患者/b/置換成/p/，訓(xùn)練順序?yàn)?m/→/b/，先練習(xí)/m/音，同時(shí)配合咂嘴、嘟嘴等訓(xùn)練，目的是增強(qiáng)患者雙唇的力度。針對相同發(fā)音方法、不同發(fā)音部位的置換構(gòu)音，重點(diǎn)應(yīng)放在訓(xùn)練雙唇肌群的力度和協(xié)調(diào)性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)發(fā)音部位是雙唇，而不是牙齒或舌頭。

弱化是腭裂患者最常見的問題，糾正時(shí)應(yīng)針對腭咽閉合功能情況實(shí)施不同的訓(xùn)練方法。VPI患者雙唇音出現(xiàn)弱化最主要原因是腭咽閉合功能較差，應(yīng)先行腭咽閉合功能的訓(xùn)練。此項(xiàng)訓(xùn)練是量變到質(zhì)變的過程，不能急于求成，如吹氣泡訓(xùn)練，患者剛開始時(shí)只堅(jiān)持7～8 s，告知患者只要堅(jiān)持不懈地練習(xí)，吹氣時(shí)間會(huì)逐漸延長。VPC患者腭咽閉合功能良好，增強(qiáng)雙唇肌群的力度和協(xié)調(diào)性后行正音訓(xùn)練，弱化較容易糾正。

語音治療師利用手勢或輔助工具(如蠟燭、紙片、鏡子等)，將視覺或觸覺反饋法[23]貫穿整個(gè)語音訓(xùn)練過程，可形象、直觀地展示發(fā)音方法，有利于患者模仿和掌握，增強(qiáng)患者訓(xùn)練興趣。居家訓(xùn)練幫助患者鞏固和穩(wěn)定所學(xué)音節(jié)，對年齡偏小的患者，鼓勵(lì)其家長共同參與和積極配合，保證語音訓(xùn)練順利進(jìn)行[24-25]。

有3例患者語音訓(xùn)練無效，其中1例因路途遙遠(yuǎn)而中途退出訓(xùn)練，2例未進(jìn)行居家鞏固訓(xùn)練。病情嚴(yán)重程度不同，治愈率和療程均有差別，但無顯著性差異(P＞0.05)。

VPC患者雙唇音構(gòu)音錯(cuò)誤字?jǐn)?shù)與年齡存在負(fù)相關(guān)(r=-1.000,P＜0.001)，提示此類患者的雙唇音構(gòu)音障礙隨年齡的增長有一定的自愈性，這與呂自愿[20]的研究結(jié)果一致。但其研究并未對患者按腭咽閉合功能進(jìn)行分類，本研究分類后發(fā)現(xiàn)，VPI患者雙唇音構(gòu)音障礙與年齡無明顯相關(guān)性(r=-0.400,P=0.600)，且病例中年齡≥18歲的患者比例仍較高(31.4%)，提示VPI患者雙唇音構(gòu)音障礙隨年齡增長難以自愈，需及時(shí)行語音訓(xùn)練。

腭裂術(shù)后患者的構(gòu)音障礙主要體現(xiàn)在輔音上[26]，本研究僅涉及雙唇音，其他輔音的構(gòu)音障礙特點(diǎn)和康復(fù)訓(xùn)練方法有待進(jìn)一步研究。

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Phonological Characteristics and Rehabilitation Training of Bilabial Consonant Articulation Disorders in Patients Repaired Cleft Palate

HU Ming-fang,LI Feng,XU Li-na,ZHANG Yan-yun
Department of Speech Therapy,the First Affiliated Hospital,Zhengzhou University,Zhengzhou,Henan 450052, China

LI Feng.E-mail:nihongfeiwu939@163.com

ObjectiveTo investigate phonological characteristics and rehabilitation training approaches of bilabial consonant articulation disorders in patients after repaired cleft palate.MethodsFrom January,2012 to January,2016,51 patients with velopharyngeal incompetence(VPI)and 57 patients with velopharyngeal competence(VPC)after cleft palate repaire were enrolled.Their phonological characteristics of bilabial consonants articulation disorders were analyzed.They accepted specific rehabilitation training.The correlation between bilabial consonants articulation disorders and age was analyzed.Results/b/showed mainly weak pressure in both VPI and VPC patients,/p/ showed mainly weak pressure in VPI patients,/p/was mainly substituted by/b/in VPC patients.46 cases were cured and 2 cases improved in VPI patients after 1-6 weeks of rehabilitation,and the overall cure rate was 90.20%(46/51),and was respectively 100%(13/13),93.74% (15/16),77.27%(17/22)in those with mild,moderate and severe disorder.53 cases were cured and 4 cases improved in VPC patients after 1-5 weeks of rehabilitation,the overall cure rate was 92.98%(53/57),and was respectively 100%(17/17),90.48%(19/21),89.47%(17/19) in those with mild,moderate and severe disorder.The number of incorrect words negatively correlated with age in VPC patient(r=-1.000,P＜0.001).ConclusionBilabial consonant articulation disorders occurs mainly on/b/and/p/in patients repaired cleft palate,/b/shows mainly weak pressure,/p/shows mainly weak pressure and substitution.Specific speech rehabilitation training is significantly effective.

cleft palate；bilabial consonant；phonological characteristics；rehabilitation training

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.019

R782.2

A

1006-9771(2017)02-0211-06

2016-10-20

2016-11-03)

1.河南省衛(wèi)生廳科技基金資助項(xiàng)目(No.201003030)；2.河南省教育廳科技基金資助項(xiàng)目(No.2009A320023)。

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院語音治療科，河南鄭州市450052。作者簡介：胡明芳(1991-)，女，漢族，河南商丘市人，碩士研究生，護(hù)師，主要研究方向：語音矯治。通訊作者：李峰(1958-)，女，漢族，河南鄭州市人，教授，主任護(hù)師，主要研究方向：語音矯治。E-mail:nihongfeiwu939@163.com。