神經(jīng)肌肉電刺激與酸性刺激治療急性腦卒中吞咽障礙口腔期的效果

徐曉明，段雋丹，楊麟

神經(jīng)肌肉電刺激與酸性刺激治療急性腦卒中吞咽障礙口腔期的效果

徐曉明1，段雋丹1，楊麟2

目的觀察急性/亞急性腦卒中吞咽障礙口腔期患者經(jīng)神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)、酸性刺激治療前后功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。方法2013年1月至2015年6月，本科90例急性/亞急性腦卒中吞咽障礙口腔期患者隨機分為NMES組(n=30)、酸性刺激組(n=30)和綜合組(n=30)。各組在常規(guī)吞咽功能訓練基礎(chǔ)上分別應(yīng)用NMES療法、酸性刺激療法、NMES結(jié)合酸性刺激療法。分別于治療3周、12周采用口腔功能評分方法，觀察患者FOIS變化情況。結(jié)果治療3周后，綜合組FOIS變化明顯優(yōu)于酸性刺激組(P＜0.01)；治療12周后，綜合組FOIS變化均優(yōu)于電刺激組和酸性刺激組(P＜0.05)。研究期間無任何治療相關(guān)不良事件發(fā)生。結(jié)論急性或亞急性腦卒中吞咽障礙口腔期的患者，早期應(yīng)用NMES結(jié)合酸性刺激治療，有利于提高患者口腔控制食物能力、協(xié)調(diào)吞咽動作，防止并發(fā)癥發(fā)生。

腦卒中；吞咽障礙；口腔期；神經(jīng)肌肉電刺激；酸性刺激

[本文著錄格式]徐曉明，段雋丹，楊麟.神經(jīng)肌肉電刺激與酸性刺激治療急性腦卒中吞咽障礙口腔期的效果[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017,23(2):194-198.

CITED AS:Xu XM,Duan JD,Yang L.Effect of neuromuscular electrical stimulation and sour taste therapy on dysphagia in oral phase in acute stroke patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(2):194-198.

吞咽障礙是腦卒中患者最為常見的并發(fā)癥之一，流行病學調(diào)查顯示約45%～65%的急性腦卒中患者存在不同程度的吞咽障礙[1-2]。腦卒中后吞咽障礙的發(fā)生增加患者并發(fā)肺部感染的可能，而肺部感染又促進患者吞咽障礙的發(fā)生和發(fā)展，延緩患者吞咽功能的恢復(fù)。大多數(shù)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙，在起病早期3周內(nèi)便可有不同程度恢復(fù)，但有的則需要長時間的恢復(fù)訓練，在此期間患者往往容易出現(xiàn)肺炎、脫水、營養(yǎng)不良甚至死亡等嚴重并發(fā)癥，嚴重影響患者生存、生活質(zhì)量[3]。

神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation NMES)療法在近年來備受關(guān)注，有研究顯示NMES有利于恢復(fù)患者吞咽功能[4-5]。酸性刺激法對吞咽障礙口腔期患者可以減少食團殘留時間，有利于食團下咽[6]。本研究在常規(guī)吞咽功能訓練基礎(chǔ)上，通過觀察NMES結(jié)合酸性刺激治療吞咽障礙口腔期患者的療效，以期為臨床治療方案選擇提供參考。經(jīng)文獻查證，相關(guān)報道國內(nèi)少見，因此對相關(guān)領(lǐng)域的深入研究具有一定參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院針灸科2013年1月至2015年6月診斷為急性/亞急性腦卒中并由吞咽X線電視透視檢查(video fluoroscopy swallowing study,VFSS)確定為吞咽障礙口腔期的所有住院患者。

診斷標準：腦卒中診斷符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學會修訂2014年《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]；吞咽障礙診斷采用吞咽VFSS[8]。

納入標準：①發(fā)生腦卒中后10 d內(nèi)經(jīng)過VFSS診斷為吞咽障礙；②年齡18～80歲，性別不限；③腦卒中診斷入院時經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)、CT/MRI檢查明確；④VFSS評分≤5分；⑤簡易精神狀態(tài)檢查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分；⑥基礎(chǔ)疾病及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀控制穩(wěn)定；⑦家屬同意，并簽署知情同意書。

排除標準：①中途轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科；②既往腦卒中或吞咽障礙史；③嚴重心理障礙或癲癇；④頭頸部腫瘤經(jīng)過放療治療；⑤既往參與過吞咽障礙康復(fù)治療；⑥其他影響的系統(tǒng)并發(fā)癥包括心肺腎等嚴重器質(zhì)性疾病；⑦長期使用激素、藥物濫用、長期酗酒史。

共有97例患者進行篩選，7例患者不符合選取標準，最終納入90例。

1.2 方法

本次研究采用隨機、單盲、平行、對照研究方案進行。90例入選患者采用順序編碼、不透光、密封的信封的隨機分配方法，以1∶1∶1比例隨機進入電刺激組(NM組)、酸性刺激組(ST組)和綜合組(TO組)，每組30例。

所有患者均接受常規(guī)吞咽功能訓練，在此基礎(chǔ)上，NM組采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，ST組采用口服酸性食團治療，TO組采用神經(jīng)肌肉電刺激結(jié)合酸性刺激治療。

1.2.1 吞咽功能訓練

分為兩個階段。第一階段(第0周～第3周)由專業(yè)康復(fù)治療醫(yī)師對患者及家屬進行訓練指導，每天1次，每次持續(xù)30 min；第二階段(第4周～第12周)家屬協(xié)助患者自行訓練。

訓練內(nèi)容如下。①下頜開閉運動：即張口閉口運動，患者下頜張開至最大，上下齒裂分離后再用力做上下齒咬合動作。②舌前伸后縮運動：患者在張口狀態(tài)下將舌盡量伸出唇外，隨后縮回至口腔內(nèi)，再將唇閉合。③舌繞唇轉(zhuǎn)舔運動：患者在張口狀態(tài)下，將舌盡力伸出唇外并沿唇邊做旋轉(zhuǎn)運動，使舌盡量接觸唇周皮膚。

1.2.2 NMES治療

采用VitalStim5951治療儀[9-10](美國CHATTANOOGA公司)。由經(jīng)過專門培訓的治療醫(yī)師進行操作，NM組及TO組進行吞咽訓練期間第1個30 min中進行治療，每次治療30 min，每天1次，共持續(xù)3周。

操作方法：患者保持頭部直立位，碘伏清潔雙側(cè)面頰皮膚，將兩通道電極分別置于患者雙側(cè)面神經(jīng)頰支體表投影處，給予雙向方波，波寬600～700 μs，以能引起患者面頰肌肉收縮為限。注意電極切勿向頸部旁側(cè)遠端放置，避免刺激頸動脈竇。

1.2.3 酸性刺激治療

參考相關(guān)文獻[11]及美國Hormel健康實驗室[12]的Thick&Easy?產(chǎn)品配方，采用自制酸性糊狀食團對ST組和TO組進行治療。

食團配方：米粉加入人體必需微量元素及礦物質(zhì)100 g，新鮮檸檬榨汁3 g，上述物品混合后加入22℃純水40 ml，攪拌至糊狀，保證360 kCal/100 g的熱量。

攝食方法：在常規(guī)吞咽訓練基礎(chǔ)上，由專業(yè)治療醫(yī)師給予患者喂食酸性糊狀食團?；颊呷⊙雠P位，頭前傾30°或保持頭部直立位，每次喂食100 g，每天喂食2次，每次10～20 min，每口進食量1/4茶勺，共持續(xù)3周。

1.3 評定方法

1.3.1 功能性經(jīng)口攝食量表(Functional Oral Intake Scale,FOIS)

所有患者在治療前均采用VFSS對FOIS進行基線評估并記錄，治療3周、治療12周予復(fù)查對比改善程度。

FOIS將吞咽障礙嚴重程度逐步分為7級，1級表示吞咽障礙程度最重，7級正常。評定標準如下。1級：完全不能經(jīng)口進食。2級：依賴管飼進食，最小嘗試進食食物為液體或進食最小量。3級：依賴管飼進食，經(jīng)口進食單一質(zhì)地的食物或液體。4級：可完全經(jīng)口進食單一質(zhì)地食物。5級：完全經(jīng)口進食多種質(zhì)地食物，但需有特殊準備。6級：完全經(jīng)口進食不需要特殊準備，但有特殊食物限制。7級：完全經(jīng)口進食，無限制。

1.3.2 VFSS

VFSS采用800 mA X線攝影機(德國西門子)檢查，患者咽下5 ml復(fù)方泛影葡胺后，在X線透視下觀察吞咽動態(tài)過程。整個過程由經(jīng)專門訓練的一名放射科技師完成，由放射科主任醫(yī)師2名，分別給出口腔期評分，取平均值為最后評分。

口腔期VFSS評分標準如下。0分：不能把口腔內(nèi)食物送入咽部，或從口唇流出，或依靠重力作用送入咽部。1分：不能把食團流入咽喉，只能把食物形成零散形狀流入咽喉。2分：不能一次把食物完全送入咽喉，完成一次吞咽動作后，仍有部分食物留在口腔。3分：完成一次吞咽動作后可以把食物送入咽喉。

1.4 不良反應(yīng)

研究期間記錄患者臨床新發(fā)癥狀和體征，如皮下瘀斑、死亡等任何不良事件。

1.5 質(zhì)量控制

數(shù)據(jù)收集、整理及錄入由具有醫(yī)學統(tǒng)計學背景人員進行，以保證數(shù)據(jù)準確性。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用Excel錄入，SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，描述性分析計量資料采用(±s)表示，計數(shù)資料采用頻率表示。假設(shè)檢驗符合正態(tài)分布的計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗，三組獨立樣本之間兩兩對比采用秩變化分析方法。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基線特征

三組性別、年齡、MMSE評分、FOIS、卒中后吞咽障礙診斷間隔及診斷到治療間隔的基線特征無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 研究對象基線情況對比(n=90)

2.2 進食情況

治療前三組進食的基線情況分別為NM組13例、ST組11例、TO組14例患者可以有限經(jīng)口進食；各組中均無可以完全經(jīng)口進食的患者，見表2。治療3周時，NM組和TO組鼻飼的情況較基線水平分別減少3例、4例；ST組進食情況無變化，見表2。治療12周時，NM組和TO組需要鼻飼的患者數(shù)量繼續(xù)減少，且減少程度較治療3周時明顯，ST組鼻飼數(shù)量也較基線水平減少9例?？傮w上共有74例(82.2%)改善到不再需要鼻飼進食；然而ST組中仍有10例，NM組和TO組也分別有4例和2例患者需要依靠鼻飼維持營養(yǎng)。見表2。

2.3 FOIS

將三組研究對象FOIS值進行秩變換分析，三組FIOS秩次方差分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IOS值的秩次在治療3周與12周后有顯著性差異(P＜0.01)。三組的FOIS變化隨著治療時間延長而增加，ST組在12周時也提高；但ST組的FOIS要低于同期其他兩組，而TO組在各時期的變化都高于NM組和ST組。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，治療3周后，ST組與TO組FOIS變化有顯著性差異(P＜0.01)；治療12周后，三組間兩兩比較FOIS變化均有顯著性差異(P＜0.05)。見表3～表5。

表2 三組治療前后經(jīng)口進食情況變化[n(%)]

表3 不同治療時間段三組FIOS變化

表4 秩變換后不同治療時間段三組FIOS變化

表5 秩變換后不同治療時間段三組FIOS兩兩比較

2.4 不良事件

三個組均未出現(xiàn)肺炎等并發(fā)癥。NM組和TO組各有1例出現(xiàn)與治療方法有關(guān)的事件，即電極片黏貼部位出現(xiàn)接觸性皮炎，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

本次研究表明，在常規(guī)吞咽訓練基礎(chǔ)上，早期采用NMES和酸性刺激可以有效改善急性/亞急性腦卒中吞咽障礙口腔期患者的FOIS臨床分級。Kushner等[13]研究表明，對于重度依賴鼻飼的急性或亞急性缺血性腦卒中的吞咽障礙的患者來說，NMES是治療吞咽障礙最有效的方法。Leow等[14]研究指出，口服酸性食物能長時間刺激人體頜下肌肉，使該肌肉收縮時間及強度增加，同時能使舌肌長時間保持收縮狀態(tài)，有利于減少口腔期患者誤吸的風險。Miura等[15]研究也得出類似結(jié)果，并推薦將酸性刺激作為卒中后吞咽障礙口腔期患者康復(fù)訓練內(nèi)容之一。

NMES是治療吞咽障礙近年來頗受國內(nèi)外關(guān)注的治療方法之一。NMES能通過刺激完整的外周運動神經(jīng)來提高肌肉興奮性，達到增強肌肉收縮改善吞咽功能的目的[13]。相關(guān)研究均表明，NMES較常規(guī)的吞咽障礙康復(fù)訓練效果明顯[5,16]。但多數(shù)研究是腦卒中出現(xiàn)吞咽障礙3周后才開始治療。既往研究表明，腦卒中患者蘇醒3 d內(nèi)，有強烈吞咽的意識和跡象，患者恢復(fù)吞咽的意識和跡象與蘇醒時間相關(guān)[17-19]。卒中后吞咽動作的恢復(fù)可能是大腦運動皮層的無意識行為所致，但并不是所有腦卒中患者都可以恢復(fù)。Odderson等[20]指出，早期進行吞咽障礙治療對腦卒中患者是有益和有效的。

Kajii等[21]對大鼠進行酸性刺激實驗，觀察吞咽反射。該實驗是在控制大鼠唾液腺分泌的情況下進行的，結(jié)果表示酸性刺激能促進吞咽動作的產(chǎn)生，能增加吞咽感覺神經(jīng)傳入，減少食團在口腔殘留時間，調(diào)控吞咽動作的變化，促進吞咽。

本研究將NMES和酸性食團刺激應(yīng)用在腦卒中早期患者中，結(jié)果顯示無論單一NMES療法或酸性刺激療法均對吞咽障礙口腔期患者恢復(fù)有一定作用。TO組中，治療3周時，約有25%(4/16)患者恢復(fù)到限制性經(jīng)口進食；治療12周后，最初鼻飼患者中有87.5% (14/16)患者脫離鼻飼進食，并能保持經(jīng)口進食，且沒有任何與進食相關(guān)的并發(fā)癥如誤吸等發(fā)生。因此，急性或亞急性腦卒中患者，尤其吞咽障礙口腔期的患者，早期應(yīng)用NMES結(jié)合酸性刺激治療吞咽障礙，有利于提高患者口腔控制食物能力、協(xié)調(diào)吞咽動作，改善吞咽功能，防止并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)論僅能代表本次研究結(jié)果，僅供醫(yī)院及科室進行制定相關(guān)診療方案參考，不具有普適性。由于樣本量較小，研究限于吞咽障礙口腔期，研究時間僅為卒中后12周內(nèi)，加之不排除部分患者出現(xiàn)自發(fā)性恢復(fù)可能，導致數(shù)據(jù)處理上出現(xiàn)一定偏倚；同時本次研究尚未設(shè)立空白對照組(常規(guī)吞咽障礙訓練)，未將咽期等信息考慮在內(nèi)，今后將進一步研究。

[參考文獻]

[1]Daniels SK,Brailey K,Priestly DH,et al.Aspiration in patients with acute stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1998,79(1): 14-19.

[2]Roth EJ,Lovell L,Harvey RL,et al.Incidence of and risk factors for medical complications during stroke rehabilitation[J]. Stroke,2001,32(32):523-529.

[3]Logemann JA.Update on Clinical Trials in Dysphagia[J].Dysphagia,2006,21(2):116-120.

[4]Ludlow CL.Electrical neuromuscular stimulation in dysphagia:current status[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2010,18(3):159-164.

[5]Suntrup S,Marian T,Schr?der JB,et al.Electrical pharyngeal stimulation for dysphagia treatment in tracheotomized stroke patients:a randomized controlled trial[J].Intensive Care Medicine,2015,41(9):1-9.

[6]Gatto AR,Cola PC,Silva RG,et al.Sour taste and cold temperature in the oral phase of swallowing in patients after stroke[J].Codas,2013,25(2):164-168.

[7]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志,2015,48(4):246-257.

[8]竇祖林,蘭月,于帆,等.吞咽造影數(shù)字化分析在腦干卒中后吞咽障礙患者療效評估中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)醫(yī)學雜志, 2013,28(9):799-805.

[9]Kramer P,Shein D,Napolitano J.Rehabilitation of Speech, Language and Swallowing Disorders[M].New York:Springer New York,2007.

[10]Heijnen BJ,Speyer R,Baijens LWJ,et al.Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinson's disease and oropharyngeal dysphagia:effects on quality of life[J].Dysphagia,2012,27(3):336-345.

[11]Costa MM,Almeida JT,Sant'Anna E,et al.Viscosities reproductive patterns for use in videofluoroscopy and rehabilitation therapy of dysphagic patients[J].Arq Gastroenterol,2007,44 (4):297-303.

[12]Holahan JL.Process for Preparing Concentrate Thickener Compositions[Z].U.S.,2009.

[13]Kushner DS,Peters K,Eroglu ST,et al.Neuromuscular electrical stimulation efficacy in acute stroke feeding tube-dependent dysphagia during inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil,2013,92(6):486-495.

[14]Leow LP,Huckabee ML,Sharma S,et al.The influence of taste on swallowing apnea,oral preparation time,and duration and amplitude of submental muscle contraction[J].Chemical Senses,2007,32(2):119-128.

[15]Miura Y,Morita Y,Koizumi H,et al.Effects of taste solutions,carbonation,and cold stimulus on the power frequency contentofswallowingsubmentalsurfaceelectromyography[J].Chem Senses,2009,34(4):325-331.

[16]Soon KS,Lee MY,Tsai WW,et al.Development of a swallowing electrical stimulation system for treatment of dysphagia in stroke patients[J].J Med Biol Engineer,2013,33(5):497-503.

[17]Teasell RW,Mcrae M,Marchuk Y,et al.Pneumonia associated with aspiration following stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,77(7):707-709.

[18]Smithard DG,O'Neill PA,Martin DF,et al.Aspiration following stroke:is it related to the side of the stroke?[J].Clin Rehabil,1997,11(1):73-76.

[19]Osawa A,Maeshima S,Matsuda H,et al.Functional lesions in dysphagia due to acute stroke:discordance between abnormal findings of bedside swallowing assessment and aspiration onvideofluorography[J].Neuroradiology,2013,55(4): 413-421.

[20]Odderson IR,Keaton JC,Mckenna BS.Swallow management in patients on an acute stroke pathway:quality is cost effective[J].Arch Phys Med Rehabil,1996,76(12):1130-1133.

[21]Kajii Y,Shingai T,Kitagawa JI,et al.Sour taste stimulation facilitates reflex swallowing from the pharynx and larynx in the rat[J].Physiol Behav,2002,77(2-3):321-325.

Effect of Neuromuscular Electrical Stimulation and Sour Taste Therapy on Dysphagia in Oral Phase in Acute Stroke Patients

XU Xiao-ming1,DUAN Jun-dan1,YANG Lin2
1.Department of Acupuncture and Moxibustion,Yunnan Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine,Kunming,Yunnan 650021,China；2.Kunming Medical University,Kunming,Yunnan 650031,China

XU Xiao-ming.E-mail:13708861949@163.com

ObjectiveTo explore the effect of early neuromuscular electrical stimulation(NMES)combined with sour taste therapy on dysphagia in the oral phase of acute/subacute ischemic stroke patients.MethodsFrom January,2013 to June,2015,90 patients with oral phase dysphagia after stroke were randomly assigned into NMES group(NM group),sour taste group(ST group)and NMES combined with sour taste group(TO group)with 30 patients in each group.The swallowing function was evaluated with Functional Oral Intake Scale (FOIS)at baseline,three weeks and twelve weeks treatment.ResultsThe change of FOIS was better in TO group than in ST group three weeks after treatment(P＜0.01),and was better in TO group than in ST group and NM group twelve weeks after treatment(P＜0.05).ConclusionAn early application of NMES combined with sour taste therapy could improve the swallowing coordination,and reduce the the potential complications in oral phase of acute/subacute ischemic stroke patients with dysphagia.

stroke；dysphagia；oral phase；neuromuscular electrical stimulation；sour taste

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.02.015

R743.3

A

1006-9771(2017)02-0194-05

2016-07-28

2016-09-19)

1.云南省中醫(yī)醫(yī)院針灸科，云南昆明市650021；2.昆明醫(yī)科大學，云南昆明市650031。作者簡介：徐曉明(1984-)，男，漢族，湖北赤壁市人，在職碩士研究生，康復(fù)治療師，主要研究方向：神經(jīng)康復(fù)治療、吞咽障礙、失語癥的評定與康復(fù)治療。E-mail:13708861949@163. com。