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    便血的診斷與初步處理

    2017-03-10 05:11:45張曉嵐
    臨床薈萃 2017年11期
    關(guān)鍵詞:消化道腹痛內(nèi)鏡

    韓 菲,張曉嵐

    (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,河北 石家莊 050035)

    ·鄉(xiāng)村醫(yī)師專(zhuān)欄·

    便血的診斷與初步處理

    韓 菲,張曉嵐

    (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 消化內(nèi)科,河北 石家莊 050035)

    胃腸出血;診斷;初步處理

    便血是指血液從肛門(mén)排出,糞便顏色呈鮮紅、暗紅或柏油樣(黑便),或便后滴鮮血。便血的原因較多,首先應(yīng)排除因食用過(guò)多肉類(lèi)、動(dòng)物肝臟、動(dòng)物血或藥物(鉍劑、碳粉或中藥液)所致黑便。通常,中、下消化道損傷可出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便,是導(dǎo)致便血的最常見(jiàn)原因;而上消化道損傷多表現(xiàn)為黑便或柏油便,只有當(dāng)出血量較大時(shí)才出現(xiàn)鮮紅、暗紅色血便。因此,為進(jìn)一步明確診斷必須充分結(jié)合病史、體格檢查及輔助檢查等綜合考慮。

    1 便血的常見(jiàn)病因

    1.1中、下消化道疾病

    1.1.1結(jié)直腸癌 好發(fā)于40~59歲患者,多以血便為突出表現(xiàn),或有膿血便伴里急后重。同時(shí)可伴有腹痛、腹部腫塊以及貧血、低熱、消瘦等表現(xiàn),有惡性腫瘤家族史者更應(yīng)警惕。

    1.1.2缺血性腸病 患者可有不同程度的腹痛、腹瀉及血便表現(xiàn),其中,急性腸系膜缺血患者常伴腹瀉,慢性腸系膜缺血患者腹痛時(shí)多伴有便意,而缺血性結(jié)腸炎患者則以餐后腹痛、畏食和體重減輕為主要表現(xiàn)。如患者存在動(dòng)脈粥樣硬化、心力衰竭、休克、結(jié)締組織病等基礎(chǔ)疾病或近期應(yīng)用血管收縮藥等最終導(dǎo)致腸道血流減少的危險(xiǎn)因素,應(yīng)考慮本病[1]。

    1.1.3痔瘡 無(wú)痛性、間歇性及便后有鮮紅色血是痔瘡的特點(diǎn)。此外,患者也可表現(xiàn)為肛門(mén)灼痛、肛門(mén)內(nèi)腫物脫出等癥狀。

    1.1.4非甾體類(lèi)消炎藥(NSAIDs)相關(guān)性腸病 該病可累及小腸及結(jié)腸的任何部位?;颊哂忻鞔_的非甾體類(lèi)抗炎藥服用史,除血便外,也可表現(xiàn)為水樣瀉、腹部絞痛、缺鐵性貧血及蛋白丟失等。

    1.1.5潰瘍性結(jié)腸炎 本病好發(fā)于中青年,可表現(xiàn)為大便混有血液及膿性黏液,多伴有腹痛、腹瀉,常反復(fù)發(fā)作或遷延不愈。

    1.1.6其他 包括感染性腸炎(以細(xì)菌及病毒引起者常見(jiàn))、克羅恩病、放射性腸炎、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、血管畸形、憩室炎、結(jié)直腸息肉和腸套疊等[2]。

    1.2上消化道疾病

    1.2.1食管疾病 包括反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌以及門(mén)脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂等。

    1.2.2胃及十二指腸疾病 消化性潰瘍是老年患者便血的最常見(jiàn)病因,可達(dá)41%[3]。其次為急性胃黏膜病變、胃癌、胃泌素瘤、Dieulafoy病。少見(jiàn)病因有平滑肌瘤、淋巴瘤、急性胃擴(kuò)張、胃扭轉(zhuǎn)、結(jié)核、克羅恩病等[2]。

    1.2.3上消化道臨近器官或組織的疾病 如膽道結(jié)石、膽囊癌、膽管癌及壺腹周?chē)├奂把芤鸨阊?/p>

    1.3全身性疾病

    1.3.1過(guò)敏性紫癜 常見(jiàn)于兒童及青少年,表現(xiàn)為皮膚瘀點(diǎn)或紫癜,伴有腹痛、便血、關(guān)節(jié)痛等。感染、對(duì)動(dòng)物性食物中的異性蛋白質(zhì)過(guò)敏以及藥物(如抗生素、異煙肼及解熱鎮(zhèn)痛藥)是其常見(jiàn)誘因。

    1.3.2遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 好發(fā)于青中年,屬常染色體顯性遺傳?;颊呖诖?、手指、鼻黏膜及胃腸道可出現(xiàn)多發(fā)毛細(xì)血管擴(kuò)張。此外,消化道出血較為常見(jiàn),部分患者可出現(xiàn)腹痛癥狀。

    1.3.3其他 包括血友病、維生素C及維生素K缺乏癥、尿毒癥、嚴(yán)重的肝臟疾病、白血病和敗血癥等[2]。

    2 便血的診斷思路

    2.1依據(jù)排便性質(zhì)判斷消化道出血部位 臨床上可通過(guò)觀察糞便的性狀來(lái)判定出血部位。上消化道出血可表現(xiàn)為黑便、柏油便,出血量多時(shí)則為暗紅色血便。對(duì)于中消化道出血,如出血量少血液在腸道時(shí)間停留長(zhǎng),則以黑便或柏油樣便最為多見(jiàn);出血量多時(shí)亦可表現(xiàn)為暗紅色血便。對(duì)于下消化道出血,由于血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較短,排出血液往往較新鮮。便后滴血?jiǎng)t常見(jiàn)于肛周病變,如痔瘡、肛裂等。

    2.2伴隨癥狀與體格檢查 便血患者由于病因不同,伴隨的癥狀和體征也不盡相同。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,完善體格檢查以指導(dǎo)下一步診療計(jì)劃。

    2.2.1腹痛 臨床上可依據(jù)腹痛性質(zhì)對(duì)疾病進(jìn)行初步判斷。上腹絞痛伴黃疸多提示膽道出血;如慢性腹痛呈明顯的周期性、季節(jié)性和節(jié)律性應(yīng)考慮消化性潰瘍可能;腹痛時(shí)排血便或膿血,有腹痛-排便-腹痛緩解規(guī)律者可見(jiàn)于細(xì)菌性痢疾、阿米巴腸炎以及潰瘍性結(jié)腸炎等;此外,急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成、缺血性腸病等亦可出現(xiàn)腹痛。

    2.2.2里急后重 即排便時(shí)窘迫、肛門(mén)重墜,便出不爽,多提示直腸、肛周病變,如直腸炎、直腸癌如痔瘡、肛裂及等。

    2.2.3全身出血傾向 便血伴皮膚黏膜出血者,見(jiàn)于急性感染性疾病及血液疾病,如流行性出血熱、過(guò)敏性紫癜及血友病等。

    2.2.4皮膚改變 蜘蛛痣、肝掌患者需警惕肝硬化門(mén)脈高壓可能;如皮膚黏膜有毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn),應(yīng)除外遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。

    2.2.5腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者,應(yīng)考慮克羅恩病、腸套疊、腸結(jié)核及腹腔惡性腫瘤等。

    3 便血的初步處理

    對(duì)于便血患者的治療,首先應(yīng)評(píng)估出血的嚴(yán)重程度、及早恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)、糾正休克,盡快探明出血部位及原因,并評(píng)估是否應(yīng)轉(zhuǎn)診。目前,國(guó)內(nèi)外指南均推薦內(nèi)鏡檢查作為急性消化道出血患者的首要檢查手段。對(duì)于可疑中消化道出血的患者,有條件的科室可先行上消化道內(nèi)鏡檢查和大腸鏡檢查除外上、下消化道病變后,可考慮轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院行小腸相關(guān)檢查[4];對(duì)于下消化道出血者,2016年美國(guó)《急性下消化道出血患者的管理》指南推薦行結(jié)腸鏡檢查并進(jìn)鏡至末端回腸以除外小腸遠(yuǎn)端病變,必要時(shí)可行內(nèi)鏡下止血治療[5]。

    3.1補(bǔ)液、糾正循環(huán)血量的不足 對(duì)于消化道出血患者的治療,尤其對(duì)失血性休克患者,應(yīng)及早進(jìn)行液體復(fù)蘇。注意在輸血過(guò)程中及時(shí)補(bǔ)充一定量的晶體液和膠體液,以維持生命體征平穩(wěn)并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。在輸血方面應(yīng)遵循限制性的輸血原則,即血紅蛋白<70 g/L時(shí)輸血,使患者血紅蛋白水平達(dá)到70~90 g/L。對(duì)有嚴(yán)重伴隨疾病患者(如缺血性心血管疾病)可考慮提高目標(biāo)血紅蛋白值[6]。此外,應(yīng)對(duì)多數(shù)慢性或間歇性失血患者輔助補(bǔ)鐵治療以糾正缺鐵性貧血。

    3.2藥物治療 盡管內(nèi)鏡下治療是干預(yù)消化道出血的有效措施。然而,在臨床實(shí)踐過(guò)程中,可首先考慮內(nèi)科藥物治療,以便為內(nèi)鏡、介入或手術(shù)治療創(chuàng)造條件。主要包括:①抑酸藥:主要適用于上消化道出血患者。推薦靜脈應(yīng)用大劑量埃索美拉唑(80 mg 靜推+8 mg/h持續(xù)輸注72 小時(shí);對(duì)于低危患者,可采用常規(guī)劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI),如埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注,每天2次。②血管收縮劑:包括血管加壓素和生長(zhǎng)抑素,可抑制血管生成,減少內(nèi)臟血流。③止血藥物:主要包括凝血酶和巴曲酶,可作為凝血功能障礙患者的首選藥物。其中,巴曲酶為蝮蛇毒液中提取物,有較好的止血效果。此外,云南白藥因含白芨、三七止血成份亦可局部應(yīng)用以達(dá)到止血效果。但不推薦止血藥物作為消化道出血的常規(guī)治療藥物。④血管活性藥物:對(duì)于急性消化道出血且血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者,在積極補(bǔ)充血容量的前提下可適當(dāng)選用多巴胺或去甲腎上腺素,以維持重要臟器的血液灌注;⑤抗生素:國(guó)內(nèi)外指南推薦對(duì)肝硬化消化道出血患者,在給予PPI及生長(zhǎng)抑素的基礎(chǔ)上可預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)、頭孢菌素和甲硝唑類(lèi)抗生素,療程1~2周,有助于降低再出血率,增加止血率,改善預(yù)后[7]。

    3.3轉(zhuǎn)診 對(duì)于活動(dòng)性出血內(nèi)科治療效果欠佳或出血病因不明的患者,建議緊急轉(zhuǎn)診至上級(jí)綜合性醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)鏡下治療、血管介入治療及外科手術(shù)治療等。

    [1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì).老年人缺血性腸病診治中國(guó)專(zhuān)家建議(2011)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2011,30 (1):1-6.

    [2] 萬(wàn)學(xué)紅,盧雪峰.診斷學(xué) [M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:29-31.

    [3] 王靈娜,黃鵬.老年人便血的病因分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2015,13(30):108-109.

    [4] Gerson LB, Fidler JL, Cave DR, et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of small bowel bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(9): 1265-1287.

    [5] Strate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding[J]. Am J Gastroenterol, 2016, 111(4):459-474.

    [6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南[J].中華消化雜志,2015,35(12):793-798.

    [7] Feinman M, Haut ER. Upper gastrointestinal bleeding[J]. Surg Clin North Am, 2014, 94(1):43-53.

    張曉嵐,Email: xiaolanzh@126.com

    R573.2

    B

    1004-583X(2017)11-0998-02

    10.3969/j.issn.1004-583X.2017.11.021

    2017-08-29 編輯:張衛(wèi)國(guó)

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