腹腔鏡技術(shù)及其模擬實(shí)踐在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

朱能，葛衛(wèi)軍，唐匯龍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410000）

腹腔鏡技術(shù)及其模擬實(shí)踐在泌尿外科教學(xué)中的應(yīng)用

朱能，葛衛(wèi)軍，唐匯龍

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410000）

近年來，模擬實(shí)踐在醫(yī)學(xué)教學(xué)中得到了迅猛發(fā)展。由于泌尿外科手術(shù)大多采用腹腔鏡技術(shù)，普通的教學(xué)方式較抽象，學(xué)習(xí)困難。因此，腹腔鏡模擬實(shí)踐在泌尿外科教學(xué)中扮演著重要的角色。目前，現(xiàn)有的模擬實(shí)踐方案可以明顯提高泌尿外科手術(shù)訓(xùn)練效果，未來，隨著模擬系統(tǒng)和設(shè)備的不斷完善，必將在教學(xué)中發(fā)揮更大的作用。

腹腔鏡技術(shù)；模擬實(shí)踐；泌尿外科

1 腹腔鏡技術(shù)簡(jiǎn)介

腹腔鏡手術(shù)是一種利用腹腔鏡及其相關(guān)器械，根據(jù)纖維光源內(nèi)窺鏡檢測(cè)治理原理來進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡治療方式。從1901年Kellin用膀胱鏡觀察犬的腹腔開始到現(xiàn)今[1]，腹腔鏡手術(shù)由于其創(chuàng)口小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸取代了某些開放手術(shù)，腹腔鏡技術(shù)也獲得長(zhǎng)足發(fā)展。現(xiàn)今，腹腔鏡技術(shù)主要分為傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、3D腹腔鏡技術(shù)及機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)3種。傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)是最早的腹腔鏡技術(shù)，價(jià)格低廉、成像清晰，但缺點(diǎn)是無法獲得三維視圖，影響操作者判斷。在此基礎(chǔ)上發(fā)展而來的3D腹腔鏡技術(shù)[2]和機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)[3]畫面多維立體，操作更精細(xì)，在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景，但因使用成本較高，現(xiàn)無法得到推廣。

2 開展模擬實(shí)踐的必要性

由于腹腔鏡手術(shù)造成并發(fā)癥的原因大多為術(shù)者自身因素，因此手術(shù)技能的提升至關(guān)重要。但由于社會(huì)道德觀念和倫理因素的限制，進(jìn)行手術(shù)模擬不可能使用真人。因此，模擬實(shí)踐的應(yīng)用勢(shì)在必行。模擬實(shí)踐可以通過計(jì)算機(jī)技術(shù)模擬出人體內(nèi)部環(huán)境，并應(yīng)用相關(guān)設(shè)施進(jìn)行操作以提升實(shí)踐操作能力。劉彤等[4]以中西醫(yī)臨床專業(yè)的學(xué)生作為觀察對(duì)象，將進(jìn)行模擬實(shí)踐的學(xué)生為一組與其他常規(guī)培訓(xùn)的學(xué)生進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行模擬實(shí)踐的學(xué)生實(shí)際操作能力和分析歸納能力相較其他學(xué)生提高明顯。

3 腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐的開展

3.1 理論學(xué)習(xí)階段

理論知識(shí)的學(xué)習(xí)對(duì)于腹腔鏡模擬實(shí)踐的開展至關(guān)重要，有助于充分理解和掌握操作要領(lǐng)。這就要求教師首先全面掌握腹腔鏡相關(guān)知識(shí)和技術(shù)，并有一定的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

3.1.1 腹腔鏡系統(tǒng)的學(xué)習(xí)腹腔鏡系統(tǒng)組成較復(fù)雜，由0°、30°內(nèi)視鏡，專用冷光源、醫(yī)用監(jiān)視器、圖文工作站幾部分組成。這部分內(nèi)容可以采用多媒體的方式，結(jié)合實(shí)物、結(jié)構(gòu)圖解授課。

3.1.2 腹腔鏡視圖的鍛煉由于3D腹腔鏡儀器造價(jià)昂貴，目前普遍使用的仍為2D成像的傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)，與真實(shí)視覺差異較大，需要通過系統(tǒng)教學(xué)，讓學(xué)生了解二維平面成像的特點(diǎn)以及與真正實(shí)體在視覺上的差距，并堅(jiān)持鍛煉適應(yīng)，避免手術(shù)中發(fā)生辨認(rèn)偏差。

3.1.3 觀看手術(shù)錄像舉辦泌尿外科腹腔鏡手術(shù)相關(guān)講座，組織學(xué)生觀看經(jīng)典腹腔鏡手術(shù)錄像，重點(diǎn)掌握不同手術(shù)的穿孔位置和數(shù)量[5]以及基本手術(shù)步驟等。

3.2 模擬實(shí)踐階段

當(dāng)學(xué)生掌握一定的理論知識(shí)后，充分利用模擬訓(xùn)練設(shè)備進(jìn)行模擬實(shí)踐十分必要。教師應(yīng)指導(dǎo)學(xué)生通過模擬訓(xùn)練操作箱，有計(jì)劃地鍛煉手眼的配合技巧和手術(shù)基本操作，使學(xué)生適應(yīng)鏡下手術(shù)操作，增強(qiáng)“手感”并能做到迅速、準(zhǔn)確定位。學(xué)生通過觀察監(jiān)視器，縫合穿孔，用手術(shù)刀切割各種幾何圖紙，訓(xùn)練手眼的協(xié)調(diào)能力，掌握二維成像情況下精準(zhǔn)定位的技巧；在能夠準(zhǔn)確定位的前提下，通過對(duì)不同形狀、不同重量的實(shí)物進(jìn)行鉗抓、牽拉、施夾、切割、分離，訓(xùn)練學(xué)生通過控制腹腔鏡器械的力度；利用橡膠、帶皮的雞肉在監(jiān)視器下練習(xí)縫合，并打結(jié)[6]。

條件允許的情況下，應(yīng)盡可能給予動(dòng)物材料讓學(xué)生實(shí)踐，為學(xué)生提供最為接近真實(shí)泌尿外科手術(shù)的操作環(huán)境，選用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物如豬、狗，先進(jìn)行相對(duì)簡(jiǎn)單的手術(shù)操作，如精索靜脈高位結(jié)扎、腎囊腫去頂減壓，熟悉鏡下泌尿系統(tǒng)解剖關(guān)系，操作熟練后，可以嘗試增加難度，例如對(duì)腎、脾這些單純器官的切除，進(jìn)行至少20例獨(dú)立操作后，可以開展泌尿外科腹腔鏡手術(shù)中較為復(fù)雜、對(duì)手術(shù)者操作精細(xì)度要求高、容易失敗的腎部分切除、輸尿管切開吻合等操作，為進(jìn)一步的臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[7]。

4 腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐對(duì)泌尿外科教學(xué)的作用及意義

在泌尿外科中，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用廣泛，但由于腹腔鏡手術(shù)操作的高難度和器械設(shè)施的復(fù)雜度，對(duì)手術(shù)技能要求極高，需要進(jìn)行大量操作培訓(xùn)來提升醫(yī)師實(shí)操能力。如若將患者作為練習(xí)對(duì)象，一是手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)者易因自身操作失誤而導(dǎo)致患者并發(fā)癥的發(fā)生，這與現(xiàn)今社會(huì)道德觀念與倫理不相符；二是手術(shù)安排需要根據(jù)患者的實(shí)際情況制訂，學(xué)生難以自主自由學(xué)習(xí)；三是患者個(gè)體差異較大，疾病情況不一，手術(shù)操作難度不一，不能進(jìn)行循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)。而通過腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐，以上問題都能得到完美解決。一是由于腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐通過對(duì)手術(shù)環(huán)境的模擬讓接受培訓(xùn)的人員在仿真環(huán)境中進(jìn)行實(shí)操[8]，達(dá)到無傷害練習(xí)，規(guī)避了患者因手術(shù)失誤而造成的不必要損傷，緩解因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)而造成的緊張的醫(yī)患關(guān)系[9]。二是腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐可自由安排培訓(xùn)時(shí)間，并針對(duì)個(gè)別難度較大的手術(shù)進(jìn)行多次重復(fù)練習(xí)，有利于手術(shù)操作能力的提升。三是在腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐中，可以進(jìn)行階梯式難度的手術(shù)技能訓(xùn)練，由易到難，進(jìn)行循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)。由于以上原因，腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐能有效縮短該手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線，快速提高學(xué)生的實(shí)操能力。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐能使自身獲得豐富的感性認(rèn)識(shí)，加深對(duì)教學(xué)內(nèi)容的理解[10]，并積累一定的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，增加手術(shù)成功概率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥發(fā)生概率。

5 結(jié)語(yǔ)

泌尿外科腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)外科手術(shù)之間較大的差異，也使得其學(xué)習(xí)困難。腹腔鏡技術(shù)模擬實(shí)踐的應(yīng)用，大大提高了教學(xué)效率。但是目前此類模擬實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)所用的高仿真設(shè)備多為國(guó)外公司研制，購(gòu)買、使用的費(fèi)用較高，一定程度上影響到此類教學(xué)方法在國(guó)內(nèi)的推廣及普及。未來，隨著我國(guó)模擬實(shí)踐教學(xué)系統(tǒng)的不斷完善，設(shè)備的不斷更新，仿真度更高、教學(xué)效果更好的模擬實(shí)踐系統(tǒng)必將在泌尿外科教學(xué)中普及，開創(chuàng)泌尿外科教學(xué)的新時(shí)代。

[1]胡春燕，張思州.腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015（4）：544-546.

[2]郭峰，樊文龍，艾克拜爾，等.3D腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的初步探討[J].中華腔鏡泌尿外科雜志，2014（4）：251-254.

[3]王建忠，周駿，施浩強(qiáng)，等.達(dá)芬奇機(jī)器人腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016（6）：723-725.

[4]劉彤，楊關(guān)林.創(chuàng)新模擬實(shí)踐教學(xué)模式探討與實(shí)踐[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015（1）：8-9.

[5]徐忠華，顧剛利，閆磊，等.腹腔鏡在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（2）：84-85.

[6]李靖，梁平，楊彤翰，等.腹腔鏡外科技術(shù)教學(xué)方法探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005（6）：69-70，92.

[7]賴晉晉.泌尿外科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的原因分析及預(yù)防措施[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013（4）：58-59.

[8]張萬生，王立國(guó).虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)結(jié)合手術(shù)教學(xué)在泌尿外科腹腔鏡培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2015（34）：90-92.

[9]林俊.醫(yī)學(xué)模擬教育在泌尿外科?？婆嘤?xùn)中的實(shí)踐及意義[J].中國(guó)病案，2015（12）：60-62.

[10]劉孝東，王耀眾，謝波濤，等.泌尿外科腹腔鏡教學(xué)與規(guī)范化培訓(xùn)探討[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2016（10）：140-142.

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1671-1246（2017）18-0045-02