基于臨床思維能力培養(yǎng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革

王 錦

（河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院，甘肅 張掖 734000）

基于臨床思維能力培養(yǎng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革

王 錦

（河西學(xué)院醫(yī)學(xué)院，甘肅 張掖 734000）

傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)是以單純錄像、大體標(biāo)本和切片為主的演示性和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，只注重觀察標(biāo)本（疾病的病理變化），而與臨床聯(lián)系較少。為讓學(xué)生盡早接觸臨床，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，從更新實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容、合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、精心設(shè)計(jì)病案、創(chuàng)設(shè)合理有效的學(xué)習(xí)情境、實(shí)驗(yàn)考核與臨床相結(jié)合等方面進(jìn)行論述，探討如何在病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

病理學(xué)實(shí)驗(yàn)；臨床思維能力；教學(xué)改革

臨床思維是疾病診斷和治療的基礎(chǔ)，也是決定醫(yī)生醫(yī)療水平的關(guān)鍵[1]。臨床思維能力是臨床醫(yī)生透過(guò)疾病現(xiàn)象揭示疾病本質(zhì)的理性認(rèn)識(shí)過(guò)程。病理學(xué)是聯(lián)系基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，是闡明疾病本質(zhì)，為疾病的準(zhǔn)確診斷與治療奠定基礎(chǔ)的一門(mén)學(xué)科。病理學(xué)實(shí)驗(yàn)是學(xué)生成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生的必修課，是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力的重要手段。學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)并非只限于臨床實(shí)習(xí)階段，而應(yīng)貫穿于整個(gè)大學(xué)期間[2]。因此，我校病理學(xué)教研室進(jìn)行基于臨床思維能力培養(yǎng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革，現(xiàn)介紹如下。

1 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)現(xiàn)狀

1.1 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)與臨床脫節(jié)

傳統(tǒng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)是以單純錄像、大體標(biāo)本和切片為主的演示性和驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，只注重觀察標(biāo)本，而與臨床聯(lián)系較少。由于學(xué)生在學(xué)習(xí)病理學(xué)課程時(shí)尚未接觸臨床，常常忽視了知識(shí)的最終應(yīng)用，以至于覺(jué)得病理學(xué)枯燥無(wú)味，容易陷入死記硬背的困境中，而不能完全掌握知識(shí)、理解知識(shí)。另外，觀察大體標(biāo)本和組織切片時(shí)，學(xué)生自行尋找病變十分困難，經(jīng)常導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高。教師在教學(xué)過(guò)程中只注重專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的教授，沒(méi)有對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床思維能力的鍛煉。學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)死記硬背，考試過(guò)后忘記大半，在后期的臨床實(shí)踐中往往感覺(jué)缺乏足夠的基礎(chǔ)知識(shí)。

1.2 病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考核與臨床脫節(jié)

病理學(xué)實(shí)驗(yàn)考核只要求寫(xiě)出器官名稱和病理診斷，不少學(xué)生憑感覺(jué)進(jìn)行猜測(cè)，而不深入觀察辨認(rèn)器官本身的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和病變特點(diǎn)，再加上學(xué)生為應(yīng)付考試，考前突擊，往往只記住了切片的大體特征，對(duì)真正的病理改變知之甚少。教師只根據(jù)學(xué)生寫(xiě)出的標(biāo)本名稱或病變特點(diǎn)評(píng)定成績(jī)，很難真實(shí)反映學(xué)生對(duì)病變特點(diǎn)的掌握情況。

2 基于臨床思維能力培養(yǎng)的病理學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革

病理學(xué)教學(xué)必須與臨床聯(lián)系起來(lái)，才能充分體現(xiàn)學(xué)科的實(shí)用價(jià)值，真正發(fā)揮橋梁作用[3]。為了讓學(xué)生盡早接觸臨床，應(yīng)將病理學(xué)知識(shí)與臨床知識(shí)有機(jī)結(jié)合，注重對(duì)學(xué)生臨床思維能力的訓(xùn)練。

2.1 以培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力為目標(biāo)，更新實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容

臨床思維能力是指臨床醫(yī)師運(yùn)用所學(xué)到的知識(shí)對(duì)疾病進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷，從而找出主要矛盾并加以解決的能力，是臨床醫(yī)師最重要的基本功，是鑒別一名醫(yī)師醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵[4]。疾病的病理變化決定著臨床癥狀和體征，病理的每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都與相應(yīng)的臨床疾病相關(guān)聯(lián)。病理學(xué)教學(xué)必須與臨床聯(lián)系起來(lái)，才能充分體現(xiàn)學(xué)科的實(shí)用價(jià)值，真正發(fā)揮橋梁作用，提高教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的可持續(xù)發(fā)展[3]。為增強(qiáng)病理學(xué)實(shí)驗(yàn)內(nèi)容與臨床工作之間的相關(guān)性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，我們?cè)趥鹘y(tǒng)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，增加描述標(biāo)本病變特點(diǎn)、推理相對(duì)應(yīng)的臨床表現(xiàn)和臨床病案討論等內(nèi)容。要求學(xué)生觀察病變組織器官的大體標(biāo)本和切片時(shí)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)臨床推理，鍛煉學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解和應(yīng)用能力。在實(shí)驗(yàn)課中可以適當(dāng)穿插一些臨床病例，結(jié)合臨床病案的討論，使學(xué)生具備一定的臨床思維能力，為其繼續(xù)學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)[5]。通過(guò)將病變特征與臨床疾病進(jìn)行聯(lián)系，討論臨床病例，既增強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，又讓學(xué)生把已學(xué)過(guò)的理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)中，加深了學(xué)生對(duì)疾病病理的理解，培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維能力和綜合分析問(wèn)題能力。

2.2 合理設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)是鞏固理論知識(shí)、培養(yǎng)臨床思維能力的有效途徑之一。為了幫助學(xué)生更好地完成實(shí)驗(yàn)課學(xué)習(xí)，我教研室根據(jù)教學(xué)大綱的要求和實(shí)驗(yàn)教學(xué)實(shí)際，結(jié)合多年實(shí)驗(yàn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，編寫(xiě)了《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告冊(cè)》，將原來(lái)實(shí)驗(yàn)報(bào)告中要求學(xué)生繪制的教學(xué)切片和大體標(biāo)本中病變典型部位拍攝成圖片，編寫(xiě)進(jìn)《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告冊(cè)》中，不要求學(xué)生繪圖，學(xué)生結(jié)合所觀察的教學(xué)切片和大體標(biāo)本，在圖片上直接進(jìn)行標(biāo)注，并要求學(xué)生通過(guò)觀察教學(xué)切片和大體標(biāo)本，用文字描述出該組織、器官的病變特點(diǎn)，同時(shí)根據(jù)病變特點(diǎn)推理其相應(yīng)臨床表現(xiàn)，并說(shuō)出導(dǎo)致該病變的原因和機(jī)制?！恫±韺W(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告冊(cè)》可以作為一本很好的參考圖譜，有利于觀察病變組織，有些問(wèn)題學(xué)生可以不再依賴教師，通過(guò)查閱《病理學(xué)實(shí)驗(yàn)報(bào)告冊(cè)》的圖片便可解決，大大提高了學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提高了學(xué)習(xí)效率。

2.3 精心設(shè)計(jì)病案問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

傳統(tǒng)的案例式教學(xué)是教師給出典型病例后，只是讓學(xué)生對(duì)疾病做出診斷和說(shuō)出診斷依據(jù)。如病例：患者某某，男，20歲，學(xué)生。酗酒后遭雨淋，于當(dāng)天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)左肺下葉有大量濕啰音；觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)；血常規(guī)：WBC：17×109/L；X線檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉有大片致密陰影。

問(wèn)題：（1）該患者臨床診斷是什么？（2）診斷依據(jù)是什么？

傳統(tǒng)的案例式教學(xué)的問(wèn)題設(shè)計(jì)學(xué)生僅從某一信息就可對(duì)疾病做出診斷，如僅憑“咳鐵銹色痰”就可診斷為大葉性肺炎。因此，要精心設(shè)計(jì)問(wèn)題，問(wèn)題的設(shè)計(jì)要突出學(xué)生能力的培養(yǎng)。如上病例可以設(shè)計(jì)如下問(wèn)題：（1） 患者血常規(guī)：WBC：17×109/L，寒顫、高熱的病理依據(jù)是什么？（2）為什么會(huì)出現(xiàn)呼吸困難？運(yùn)用所學(xué)的生理學(xué)知識(shí)解釋呼吸困難的機(jī)制。（3）咳鐵銹色痰說(shuō)明了什么？解釋鐵銹色痰形成的機(jī)制。（4）聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)左肺下葉有大量濕啰音、觸診語(yǔ)顫增強(qiáng)反映了肺的什么病變？（5）X線檢查發(fā)現(xiàn)左肺下葉有大片致密陰影的原因是什么？

這樣的問(wèn)題設(shè)計(jì)將病例中的癥狀和體征與病理改變結(jié)合起來(lái)，有利于學(xué)生更好地掌握疾病的特征，有助于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，使學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)。

2.4 創(chuàng)設(shè)合理有效的學(xué)習(xí)情境，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

根據(jù)規(guī)定的教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容，以臨床診療程序?qū)嶋H來(lái)設(shè)計(jì)、序化和組織教學(xué)，為學(xué)生營(yíng)造一個(gè)仿真臨床診療環(huán)境，使病理學(xué)實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)環(huán)境與實(shí)際臨床工作環(huán)境接軌，加強(qiáng)學(xué)生臨床技能和臨床思維能力的訓(xùn)練。首先，教師要將臨床典型病例進(jìn)行整理，并挑選授課班級(jí)個(gè)別學(xué)生利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行學(xué)習(xí)，使其成為簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（Simple Standardized Patient，簡(jiǎn)稱SSP）。其次，將SSP引入實(shí)驗(yàn)教學(xué)，先由教師扮演接診醫(yī)生，教師現(xiàn)場(chǎng)對(duì)SSP進(jìn)行診療，向?qū)W生展示臨床診斷疾病的真實(shí)過(guò)程。然后，將SSP安排到各學(xué)習(xí)小組扮演病人，另外一名學(xué)生扮演接診醫(yī)生，其他學(xué)生充當(dāng)會(huì)診團(tuán)，進(jìn)行職業(yè)崗位工作能力的仿真練習(xí)。這樣學(xué)生邊做邊學(xué)，使學(xué)生盡早了解職業(yè)要求，感受職業(yè)特點(diǎn)。

2.5 將實(shí)驗(yàn)考核與臨床相結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

實(shí)驗(yàn)考核包括試卷考核和平時(shí)考核兩部分。試卷考核不僅要求學(xué)生寫(xiě)出切片名稱，描述標(biāo)本所反映的病變特點(diǎn)，并且要推導(dǎo)出病變可能會(huì)引起的臨床表現(xiàn)。病例討論給出3~4個(gè)病例分析，讓學(xué)生逐一分析其臨床癥狀和體征所對(duì)應(yīng)的病理改變；平時(shí)考核包括課堂討論和實(shí)驗(yàn)報(bào)告。實(shí)驗(yàn)考核不僅要著重突出理論與臨床相結(jié)合能力的考核，而且要加強(qiáng)對(duì)學(xué)生實(shí)際應(yīng)用能力的考核，對(duì)勇于闡述觀點(diǎn)、課外閱讀多、對(duì)課程知識(shí)理解和掌握好的學(xué)生，在平時(shí)成績(jī)中給予加分。實(shí)驗(yàn)考核一方面要科學(xué)、客觀、真實(shí)地反映學(xué)生的實(shí)際水平和實(shí)驗(yàn)?zāi)芰?；另一方面要使理論與臨床緊密結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。

[1]鄧衛(wèi)紅，唐偉，于淑梅，等．臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及方法的改革[J]．醫(yī)學(xué)教育探索，2007（7）：640-642.

[2]羅萍.醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的探討[J].大理學(xué)院學(xué)報(bào)，2011（8）：91-93.

[3]馬軼，楊繼華，景麗，等.病理學(xué)教學(xué)與臨床緊密結(jié)合的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（2）：69-70.

[4]王風(fēng)華．醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J]．山東醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2000（4）：66．

[5]王小平，應(yīng)小平，王軍，等.綜合實(shí)驗(yàn)教學(xué)在病理學(xué)教學(xué)改革中的實(shí)踐和意義[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2007（5）：80，86.

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