臨床護理路徑在膝關節(jié)置換術后早期功能恢復中的應用

尹曉莉，萬曉輝

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

臨床護理路徑在膝關節(jié)置換術后早期功能恢復中的應用

尹曉莉，萬曉輝

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

目的 探討臨床護理路徑在膝關節(jié)置換術后患者早期功能恢復中的應用效果。方法 選取2014年1月—2015年12月收治的膝關節(jié)置換術患者246例，隨機分為對照組和觀察組，各123例。對照組按入院、術前、術后、出院分階段實施常規(guī)護理，觀察組在術后實施臨床護理路徑，比較兩組患者術后不同時間膝關節(jié)KSS評分、膝關節(jié)ROM評分、ADL評分、VAS評分及并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 兩組患者術后不同時間膝關節(jié)KSS評分、膝關節(jié)ROM評分、ADL評分、VAS評分、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 對膝關節(jié)置換術后患者實施臨床護理路徑，可有效改善膝關節(jié)功能，提高日常生活自理能力，降低術后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率。

膝關節(jié)置換術；臨床護理路徑；功能恢復

人工全膝關節(jié)置換術（Total Knee Arthroplasty，TKA）是一種主要用于治療膝關節(jié)屈曲、畸形的有效關節(jié)重建手術，是膝關節(jié)疾患終末治療的有效方法[1]。而術后康復鍛煉可最大限度地改善假體功能，康復鍛煉是否得當直接影響手術效果的好壞[2]。臨床護理路徑是由醫(yī)師、護士或其他專業(yè)人員針對某個疾病或手術所做的適當的、有順序性的和時間性的照顧計劃，以促進患者康復，避免資源浪費，使患者獲得最佳的護理[3]。為增強膝關節(jié)置換術后康復鍛煉的效果，近年來，我科將臨床護理路徑納入膝關節(jié)置換康復護理，為患者提供標準化、程序化的護理服務。本研究旨在通過臨床護理路徑的使用，評價臨床護理路徑在人工膝關節(jié)置換術后早期功能恢復中的應用效果，為膝關節(jié)置換術后臨床規(guī)范化康復護理管理提供依據，現介紹如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我院關節(jié)外科2014年1月—2015年12月收治的膝關節(jié)置換術患者246例，其中男性40例，女性206例；年齡35~88歲；強直性脊柱炎3例（6膝），類風濕性關節(jié)炎26例（31膝），骨性關節(jié)炎217例（262膝）。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各123例。兩組患者在性別、年齡、體重、文化程度、病情及合并癥、術前膝關節(jié)功能評分、日常生活能力評分、手術方式、假體類型、疼痛程度及鎮(zhèn)痛方案等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均采取知情同意并自愿的原則，均能配合臨床康復護理工作，排除嚴重的臟器疾病、精神疾病和認知功能障礙及重度骨質疏松者。手術均由同一組醫(yī)生完成，術后一律不放置切口引流管。

1.2 干預措施

對照組按入院、術前、術后、出院分階段實施常規(guī)護理；觀察組在此基礎上根據膝關節(jié)置換術后功能恢復訓練的特點，設計膝關節(jié)置換術后臨床護理路徑并實施。術前向患者及其家屬解釋該路徑表的意義及預期達到的目標，教會患者功能恢復訓練的基本方法及動作，強調患者及其家屬的配合在整個臨床護理路徑實施過程中的重要意義。此外，讓患者及其家屬了解科室多模式超前鎮(zhèn)痛方案和VAS疼痛評估方式及配合方法、注意事項，以提高患者的依從性。膝關節(jié)置換術后臨床護理路徑見表1。

表1 膝關節(jié)置換術后臨床護理路徑

1.3 評價指標

（1）膝關節(jié)KSS評分（美國膝關節(jié)協會評分）：是1989年由美國膝關節(jié)協會提出的膝關節(jié)綜合評分標準，分為臨床評分和功能評分兩大部分，總分各100分。臨床評分又分為疼痛（50分）、活動度（25分）和穩(wěn)定性（25分）；功能評分包括行走能力（50分）和上下樓能力（50分），分數越高表明患者功能狀態(tài)越好。（2）膝關節(jié) ROM 評分：關節(jié)活動度（Range Of Motiom，ROM）是在特定的體位下，關節(jié)可以完成最大活動的范圍，主要用于評價膝關節(jié)主被動屈伸活動功能，分數越高表明患者關節(jié)活動度越好。正常膝關節(jié)屈曲 120°~150°，過伸 5°~10°，屈膝時內旋約10°，外旋20°，活動范圍改變預示膝關節(jié)功能受到損害。（3）日常生活自理能力（Activity of Daily Living，ADL）評分：采用Barthel指數評定量表（BI），包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯9項，分為4級，包括滿分（100分）：無需依賴（無需他人照護）；61~99分：輕度依賴（少部分需他人照護）；41~60分：中度依賴（大部分需要他人照護）；≤40分：重度依賴（完全需要他人照護）。（4）視覺模擬疼痛評分（Visual Aralogue Scale，VAS）：是臨床上比較常用的疼痛評分方法，用一條長約10 cm的標尺，一端是“0”，表示無痛，一端是“10”，表示難以忍受的劇烈疼痛，讓患者自己說出疼痛分值。（5）術后并發(fā)癥：包括傷口愈合不良、下肢深靜脈血栓、腓總神經損傷等。

1.4 測評時間

各測評量表的測評時間均為術前、術后第3天、術后第7天和出院當天；術后并發(fā)癥發(fā)生率在出院前統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計學處理，膝關節(jié)KSS評分、膝關節(jié)ROM評分、ADL評分及VAS評分均以（±s）表示，兩組間比較采用配對t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

（1）兩組膝關節(jié)KSS評分及ROM評分在術前比較，無顯著性差異（P>0.05）。術后第3天、術后第7天、出院當天，膝關節(jié)KSS評分及ROM評分觀察組均顯著高于對照組（P<0.05），見表2。

表2 不同時間兩組膝關節(jié)KSS評分及ROM評分比較（±s，分）

表2 不同時間兩組膝關節(jié)KSS評分及ROM評分比較（±s，分）

組別K S S評分例數R O M評分術后第7天觀察組對照組1 2 3 1 2 3 t P--術前5 8.5 0±0.5 5 5 7.6 5±0.3 6 2.1 8 0.0 9 5術后第3天6 8.3 4±0.6 7 6 2.4 8±0.4 3 5.5 3 0.0 0 5術后第7天8 0.4 2±1.6 3 7 1.8 3±5.2 8 5.8 1 0.0 0 4出院當天8 9.3 6±1.6 7 8 2.4 3±1.7 1 4.8 7 0.0 1 4術前8 7.6 6±0.9 7 8 7.7 0±1.0 8 0.9 3 0.4 0 6術后第3天9 5.1 0±1.2 9 9 0.7 0±2.3 2 9.4 9 0.0 0 1 9 8.4 4±1.0 8 9 4.7 0±1.3 9 3.4 5 0.0 2 6出院當天1 0 9.5 0±0.6 2 1 0 1.6 0±4.0 9 9.2 9 0.0 0 1

（2）兩組ADL評分和VAS評分在術前比較，無顯著性差異（P>0.05）。術后第3天、術后第7天、出院當天，兩組ADL評分和VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 不同時間兩組ADL評分和VAS評分比較（±s，分）

表3 不同時間兩組ADL評分和VAS評分比較（±s，分）

組別A D L評分例數V A S評分術后第7天觀察組對照組1 2 3 1 2 3 t P--術前6 2.2±0.8 4 6 1.2±0.8 4 1.5 8 0.1 8 9術后第3天6 5.0±0.8 2 6 3.2±0.8 2 0.7 8 0.0 4 0術后第7天6 9.0±0.7 1 6 5.1±0.7 3 0.0 0 0.0 0 1出院當天7 9.4±0.5 5 7 0.2±3.5 6 6.1 5 0.0 0 4術前3.7±0.5 4 3.8±0.4 8 0.0 0 1.0 0 0術后第3天2.4±0.5 5 4.0±0.7 1-6.5 3 0.0 0 3 1.6±0.5 2 2.6±0.6 2-2.7 4 0.0 4 1出院當天1.2±0.4 1 1.8±0.4 1-3.1 6 0.0 2 5

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

（3）觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.01），見表4。

3 討論

3.1 臨床護理路徑的實施對膝關節(jié)置換術后關節(jié)功能的影響

由表2可以看出，術后不同時間兩組膝關節(jié)KSS評分及ROM評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。這主要有以下幾方面的原因：就護士而言，一是臨床護理路徑為護理工作提供了一個程序化的指導，明確了各個階段的康復目標，有利于護理人員在實施過程中不斷進行評價和改進[4]；二是有了臨床護理路徑的指導，護理人員主動服務意識增強，減少了護理工作的隨意性和盲目性，護士能主動與患者溝通接觸[5]，及時發(fā)現功能恢復訓練中存在的問題。就患者而言，臨床護理路徑使患者及其家屬更清晰直觀地了解了功能恢復訓練的程序和內容，知曉各時間段動作要領及注意事項，并促使其主動參與功能恢復訓練，提高了患者及其家屬對訓練的依從性和積極性[6]。此外，基于快速康復理念的臨床護理路徑設計，也為術后良好的功能恢復訓練提供了保障。國外有文獻報道[7]，24小時內開始全膝關節(jié)置換術后功能恢復訓練，膝關節(jié)功能恢復較好；國內也有研究者認為[8]，術后6小時即應進行股四頭肌主動收縮練習；梁曉燕等[9]在相關研究中也采用麻醉消失前被動擠壓腓腸肌、麻醉消失后主動進行股四頭肌收縮的方法。目前國內有研究者主張，膝關節(jié)置換術后早期，首先是改善膝關節(jié)伸直能力，保證下肢負重的穩(wěn)定性，在此基礎上盡快改善膝關節(jié)屈曲功能[10]。

3.2 臨床護理路徑的實施對膝關節(jié)置換術后生活自理能力和疼痛程度的影響

由表3可以看到，術后不同時間兩組ADL評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。膝關節(jié)是人體非常重要的關節(jié)，兼有負重、伸屈和穩(wěn)定功能。對于老年人來說，膝關節(jié)置換術后良好功能的獲得更多地體現在日常生活自理能力的恢復上。臨床護理路徑的應用能使患者術后得到及時、有效、科學的康復護理，從而促進患者恢復體力、增強肌力、逐漸增大關節(jié)活動度、恢復日常生活的協調性，最終擺脫對他人的依賴，實現生活上真正的自理。據報道，30%的膝關節(jié)置換患者有中度術后疼痛，60%有嚴重的術后疼痛[11]，因此，良好的圍手術期鎮(zhèn)痛也是增強膝關節(jié)置換術后功能恢復效果的重要保證。反過來說，膝關節(jié)良好功能的獲得又可最大限度地緩解患者的疼痛。由表3可以看到，術后不同時間觀察組VAS評分均低于對照組（P<0.05）。

3.3 臨床護理路徑的實施對膝關節(jié)置換術后并發(fā)癥發(fā)生率的影響

實施臨床護理路徑后，相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。表4顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.01）。膝關節(jié)置換患者多為老年人，隨著年齡的增長，其對外界的反應能力降低，相關并發(fā)癥發(fā)生的風險增高。加之由于知識缺乏等因素，患者往往不能準確表達自身感受，自我管理能力不高。實施臨床護理路徑后，術前就對患者進行有效的健康教育，使患者掌握部分有關并發(fā)癥的知識，術后能遵從臨床護理路徑的指導，積極配合醫(yī)護人員排除隱患，及早發(fā)現和治療相關并發(fā)癥，獲得功能的全面恢復。

綜上所述，針對膝關節(jié)置換患者功能恢復的特點，設計科學合理且可操作性強的臨床護理路徑并實施，可有效增強患者功能恢復訓練的效果，很好地改善膝關節(jié)功能，提高患者的生活自理能力，降低術后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，為膝關節(jié)置換術后臨床規(guī)范化康復護理管理提供依據，值得臨床推廣應用。

[1]Brander V，Stulberg S D.Rehabilition after Hip-and Knee-Joint Replacement.An Experience-And Evidence-based Approach to Care[J].Am J Phys Med Rehabil，2006，85（11）：98-118.

[2]呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京：科學出版社，1998.

[3]葉寶霞，李亞玲，時云，等.健康教育路徑對下肢深靜脈血栓形成患者康復的影響[J].護理研究，2004，18（9A）：1554-1555.

[4]鄭麗嬌，林鳳英，李佩霞，等.臨床護理路徑在膝關節(jié)置換術后患者功能康復中的應用效果評價[J].護理研究，2014，28（10）：3615.

[5]李霞.臨床護理與康復路徑表在全髖關節(jié)置換術患者中的應用[J].上海護理，2012，12（1）：31.

[6]許佩云，甘麗卿.康復路徑應用于老年股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術后的效果評價[J].當代護士，2011（9）：120-122.

[7]Nuria Snchez，Labraca，Adelaida Maria，et al.Bene-fits of starting rehabilition within 24 hours of primary total knee arthroplasty：randomized clinical trial[J].Clinical rehab ilitation，2011，25（6）：557-566.

[8]王祖梅，周鳳，成翠香，等.全膝關節(jié)置換術患者的康復護理[J].護理學雜志，2004，19（18）：72.

[9]梁曉燕，趙彥，范麗娟，等.加速康復外科在人工全膝關節(jié)置換術患者護理中的應用[J].護理學報，2012，19（12B）：29.

[10]陳小勇，趙建寧，王與榮，等.全膝關節(jié)置換后快速康復外科治療45例[J].中國組織工程研究，2012（17）：3066.

[11]Brenda Monaghan，Brian Caulfield，Dnal P，et al.Surface neuromuscular electrical stimulation for quadriceps strengthening pre and post total knee replacement[J].Cochrane databa-se of systematic review（Online），2010（1）：71-77.

R195

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1671-1246（2017）20-0150-03