代謝綜合征腎損害發(fā)病情況分析

郝玉杰，董燕飛，殷小文，王運(yùn)紅，張佩星

(河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 遷安 064400)

·論 著·

代謝綜合征腎損害發(fā)病情況分析

郝玉杰，董燕飛，殷小文，王運(yùn)紅，張佩星

(河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河北 遷安 064400)

目的探討代謝綜合征腎損害發(fā)病情況的相關(guān)因素。方法選取常規(guī)腎功能檢測的肥胖患者86例(失訪1例)，依據(jù)檢測結(jié)果分為腎功能正常組(A組)31例，腎功能異常組(B組)54例；對全部入選患者進(jìn)行治療，并于12周后依據(jù)治療效果將B組分為B1組31例(腎功能明顯好轉(zhuǎn)組)和B2組23例(腎功能未見好轉(zhuǎn)組)。分別于患者體檢時(shí)和治療12周后復(fù)診時(shí)檢測各組患者的血脂、血流變學(xué)、腎功能、血壓、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)及餐后2 h血糖(2-hour postprandial glucose，2 hPBG)。結(jié)果體檢時(shí)B組總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、FBG、2 hPBG、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)、胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)水平明顯高于A組，高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平明顯高于A組，腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)水平明顯低于A組(P<0.05)；B1組TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平均低于B2組，eGFR水平明顯高于B2組(P<0.05)。治療前A、B組血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后A、B 2組血液流變學(xué)指標(biāo)明顯低于治療前，且B組血液流變學(xué)指標(biāo)明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論HOMA-IR及MAP的升高與代謝綜合征腎損害的發(fā)病相關(guān)，可為疾病的預(yù)防和治療指明新的研究方向。

代謝綜合征；急性腎損傷；血糖

隨著生活水平的提高，人們的飲食營養(yǎng)得到了極大的改善，但隨之而來的肥胖也成了一大難題[1]，肥胖不僅給患者的生活帶來諸多不便，還易導(dǎo)致多種疾病發(fā)病率的升高。肥胖常為代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)的啟動(dòng)因素，而胰島素抵抗是MS的中心環(huán)節(jié)，MS的各種代謝異常都與其相關(guān)。MS是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復(fù)雜的代謝紊亂癥候群，是導(dǎo)致糖尿病和腎臟疾病的危險(xiǎn)因素，其集簇發(fā)生可能與胰島素抵抗(insulin resistance,IR)有關(guān)，目前已成為腎內(nèi)科和糖尿病醫(yī)師共同關(guān)注的熱點(diǎn)，國內(nèi)外至今對它的認(rèn)識(shí)爭議頗多[2]。穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment-insulin resistance index，HOMA-IR)是1985年由英國牛津大學(xué)Turner的科研小組首先提出，可用于評價(jià)非糖尿病和糖尿病患者的IR水平[3]。MS腎損害是一種發(fā)病比較隱匿的腎損傷疾病，為了探究它的發(fā)病與其他因素的相關(guān)性，筆者進(jìn)行了HOMA-IR與MS腎損害發(fā)病情況的相關(guān)性研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月—2015年3月河北省遷安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科進(jìn)行常規(guī)腎功能檢測的肥胖患者86例。86例患者中失訪1例，失訪率為1.2%。根據(jù)85例患者腎功能檢測結(jié)果分為腎功能正常者(A組)31例和腎功能異常組(B組)54例。2組性別、年齡、體質(zhì)量、口服藥物差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

于12周后依據(jù)治療效果將B組分為腎功能好轉(zhuǎn)組(B1組)31例和腎功能未見好轉(zhuǎn)組(B2組)23例。

患者對本研究知情并自愿參與，均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較Table 1 General data of two groups (例數(shù))

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)建議適合中國人群的MS診斷[4]標(biāo)準(zhǔn)，符合以下4項(xiàng)中的3項(xiàng)或全部：①超體質(zhì)量或肥胖，體質(zhì)量指數(shù)≥25.0；②高血糖，空腹血糖≥6.1 mmol/L和(或)糖負(fù)荷后血糖≥7.8 mmol/L和(或)已確診為糖尿病并治療者；③高血壓，收縮壓/舒張壓≥140/90 mmHg和(或)已確診為高血壓并治療者。④血脂紊亂，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)≥1.70 mmol/L和(或)空腹血高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)為男性<0.9 mmol/L，女性<1.0 mmol/L。

由于MS腎損害目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要結(jié)合患者的輔助檢查與臨床癥狀確診；患者體質(zhì)量指數(shù)均>28；尿檢異常。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者處于妊娠或哺乳期；②近期使用腎臟藥物治療；③體質(zhì)量超標(biāo)過于嚴(yán)重，無法在短期內(nèi)進(jìn)行有效的體質(zhì)量控制；④合并肝炎、結(jié)核及腫瘤等疾?。虎菀缽男暂^差，不能按照研究要求進(jìn)行治療；⑥有腎臟外傷及腎病風(fēng)濕病等相關(guān)腎損傷病史；⑦有長期大劑量腎毒性藥物史或腎損傷性毒物接觸史。

1.4 治療方法 對全部入選者進(jìn)行為期12周的治療。①健康培訓(xùn)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：為患者制定合理可行的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)長期堅(jiān)持，以便配合飲食控制達(dá)到減輕體質(zhì)量的目的。②合理均衡飲食調(diào)節(jié)：依據(jù)患者的自身情況制定個(gè)性化的飲食方案，降低能量物質(zhì)的攝入。③依據(jù)患者的血糖水平，酌情應(yīng)用胰島素增敏劑等藥物進(jìn)行治療。④對血壓不低于120/80 mmHg患者口服厄貝沙坦(厄貝沙坦片150 mg，法國賽諾菲WINTHROP公司，商品名安博維，國藥準(zhǔn)字H20000622)，300 mg/d，1次/d，早飯前口服，并依據(jù)血壓水平酌情加量，以改善腎臟血供并降低高血壓對腎臟的損害。⑤對不能堅(jiān)持體質(zhì)量控制方案的患者餐后口服奧利司他(0.12 g：8片，浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100089)0.12 g者，以輔助控制體質(zhì)量。⑥對于可以接受中藥治療者給予中藥升降散治療，升降散加減：僵蠶15 g,姜黃10 g,女貞子10 g,澤瀉15 g,炒白術(shù)15 g,茯苓10 g,山楂10 g,生大黃3～9 g，日一劑，水煎2次取汁300 mL，早晚各服150 mL；根據(jù)患者大便情況調(diào)整生大黃用量，保證患者每日排便1～2次而無腹痛、腹脹、腹瀉等不適癥狀。

1.5 觀察指標(biāo) 分別于體檢時(shí)及經(jīng)治療12周后測量體質(zhì)量、血壓并計(jì)算平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)；檢測總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglyceride，TG)、HDL-C、LDL-C、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血液流變學(xué)指標(biāo)及估算的腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)；檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)、餐后2 h血糖(2-hour urinary protein excretion，2 hPBG)、空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)INS)，計(jì)算HOMA-IR；檢測24 h尿蛋白定量(24-hour urinary protein excretion，24 hUP)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)和配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 A、B組血脂、血糖水平比較 體檢時(shí)B組TC、TG、FBG、2 hPBG、FINS、HOMA-IR水平明顯高于A組，HDL-C水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 A、B組血脂、血糖指標(biāo)比較Table 2 Comparison of blood lipid and blood glucose in A and B groups

2.2 A、B組腎功能相關(guān)指標(biāo)及血壓情況比較 體檢時(shí)B組24 hUP、BUN及MAP水平明顯高于A組，eGFR水平明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 A、B組腎功能相關(guān)指標(biāo)及血壓水平比較Table 3 Comparison of renal function indexes and blood pressure in A and B groups during physical examination

2.3 B1、B組治療12周后復(fù)診時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)水平比較 治療12周后B1組TC、TG、24 hUP、BUN、FBG、HOMA-IR、MAP水平低于B2組，eGFR水平明顯高于B2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 B1、B2組治療12周后時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of various indexes of B1 and B2 groups after 12 weeks reatment

2.4 A、B組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前2組血液流變學(xué)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血液流變學(xué)指標(biāo)明顯低于治療前，且B組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿高黏度、紅細(xì)胞壓積明顯低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組纖維蛋白原差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 A、B組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較Table 5 Comparison of various indexes of blood rheology before and after treatment in A and B groups

*P<0.05與治療前比較(配對t檢驗(yàn))

2.5 不良反應(yīng) 2組治療期間均無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與腎功能正常的肥胖患者比較，腎功能異?；颊哐恰⒀x紊亂更為嚴(yán)重，經(jīng)對癥治療后，腎功能明顯好轉(zhuǎn)組患者的HOMA-IR、MAP低于腎功能無好轉(zhuǎn)組。表明HOMA-IR、MAP在MS發(fā)病過程中有著極為關(guān)鍵的作用。由于肥胖患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)水平明顯高于正常人，因此承擔(dān)重要代謝功能的腎臟也受到長期損傷。內(nèi)臟脂肪組織對腎臟血管的擠壓造成腎臟血流量的明顯降低，加之IR可造成機(jī)體糖類物質(zhì)氧化供能過程障礙，腎臟細(xì)胞在缺血缺氧等一系列的代謝障礙影響下發(fā)生進(jìn)行性損傷。高血壓可造成蛋白質(zhì)通過腎臟外漏并造成嚴(yán)重?fù)p害。有研究表明，輕度的血壓升高也會(huì)對腎功能造成不利影響[5]。通過針對性改善HOMA-IR、MAP治療，腎臟損傷得到了有效遏制，腎臟功能也得到一定的恢復(fù)。本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[6-8]。

共同土壤學(xué)說認(rèn)為X綜合征共同病理生理基礎(chǔ)是IR[9]。IR綜合征內(nèi)容包括血糖異常、血脂紊亂、高血壓、肥胖和IR。過度的高能量食物攝入給人們的身體健康帶來不利影響[10]。肥胖現(xiàn)在已經(jīng)成為當(dāng)今一個(gè)世界性難題，不僅會(huì)引發(fā)生活能力的下降，同時(shí)會(huì)引起心血管疾病、糖代謝、肝臟、腎臟病變等[11]。肥胖患者的血脂一般遠(yuǎn)高于正常水平，并可并發(fā)高血壓和高尿酸血癥，在這2種因素作用下可造成脂質(zhì)在動(dòng)脈壁沉積形成脂紋，并進(jìn)展為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；不僅影響重要臟器如心臟、腎臟的血供、正常功能，還可能因斑塊脫落而危及患者的生命[12]。肥胖患者不同程度存在IR、高胰島素血癥，可引起機(jī)體腎小球血流量、濾過率的升高，造成腎小球肥大[13]；還可造成機(jī)體對水鈉的重吸收增加，引發(fā)一定的水鈉潴留并導(dǎo)致血壓升高[14]。高血壓可造成腎臟濾過時(shí)出現(xiàn)蛋白質(zhì)漏出而進(jìn)一步加重腎臟的損傷[15]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活、交感神經(jīng)的興奮造成腎臟血液供應(yīng)出現(xiàn)不足則加重了缺血狀態(tài)。高脂血癥同樣會(huì)誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激等不良因素的升高，最終造成腎小球硬化[13]。近年來，MS發(fā)病率迅速增長。不但受到內(nèi)分泌、心血管病學(xué)科充分的重視，而且由于它還能引起或加重慢性腎臟病，因此越來越受到腎臟病醫(yī)師的關(guān)注。國內(nèi)外至今對它的認(rèn)識(shí)爭議頗多。它是對一組高度相關(guān)疾病的概括和經(jīng)濟(jì)的診斷與治療的整體概念，要求進(jìn)行生活方式的干預(yù)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腎臟損傷一般采取圍繞腎臟本身的治療策略。一般采用飲食結(jié)構(gòu)干預(yù)，以減輕腎臟代謝負(fù)擔(dān)[14,16]。降血糖、調(diào)脂和抗高血壓治療都同等重要。所有的治療都應(yīng)圍繞降低各種危險(xiǎn)因素，包括有效減輕體質(zhì)量、減輕IR、良好控制血糖；改善脂代謝紊亂，控制血壓等。任何肥胖伴糖尿病的患者均需減肥，主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物[17]。要使肥胖者體質(zhì)量長期降至正常的可能性較小，減肥的目標(biāo)是至少使體質(zhì)量持久降低5%～15%。應(yīng)用利尿劑、小劑量血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物以改善腎臟血供，改善腎臟能量供需關(guān)系。糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑可抑制機(jī)體炎性反應(yīng)、損傷，從而達(dá)到保護(hù)腎臟的作用[18-19]。但損傷的原因多種多樣且持續(xù)存在，腎臟損傷則可能呈進(jìn)行性加重狀態(tài)。尋找病變的病因并與損傷本身進(jìn)行同步的改善和治療才能從根本上減緩疾病進(jìn)展速度，從而達(dá)到治愈的目的。鑒于本研究樣本量及研究方案的設(shè)計(jì)，其結(jié)果可能存在一定的偏差，尚需在后續(xù)的研究中進(jìn)一步探討。

綜上所述，HOMA-IR、MAP對MS患者的腎臟損傷存在直接促進(jìn)作用，因此進(jìn)行針對性的處理，即可消除這些不良因素并顯著提高治療效果。

[1] Maleki A,Montazeri M,Rashidi N,et al. Metabolic syndrome and its components associated with chronic kidney disease[J]. J Res Med Sci,2015,20(5):465-469.

[2] Hall ME,do Carmo JM,da Silva AA，et al. Obesity,hypertension,and chronic kidney disease[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis,2014,7:75-88.

[3] Kutyrina IM,Kriachkova AA,Saveleva SA. The role of hyperinsulinemia and insulin resistance in development of chronic kidney disease in patients with metabolic syndrome[J]. Ter Arkh,2012,84(6):32-36.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中華糖尿病雜志,2014,22(7): 447-498.

[5] 侯鳳輝,吳慧敏,于莉.糖尿病腎病患者CRP水平變化及相關(guān)因素分析[J].山東醫(yī)藥,2012,52(24):76-77.

[6] 甘露,周巧玲.肥胖與慢性腎病[J].臨床腎臟病雜志,2013,13(4):151-152.

[7] Nosadini R,Tonolo G. Role of oxidized low density lipoproteins and free fatty acids in the pathogenesis of glomerulopathy and tubulointerstitial lesions in type 2 diabetes[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis,2011,21(2):79-85.

[8] 陳素娟，林瑤.代謝綜合癥合并肥胖相關(guān)性腎病發(fā)病機(jī)制及臨床病理特征分析[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2013,24(4):1023-1024.

[9] Plum J,Bünten B,Németh R,et al. Effects of the angiotensin Ⅱ antagonist valsartan on blood pressure,proteinuria,and renal hemodynamics in patients with chronic renal failure and hypertension[J]. J Am Soc Nephrol,1998,9(12):2223-2234.

[10] 王耀林,賀獻(xiàn)芝,帕提姑·阿布都熱西提.新疆喀什市維吾爾族成年人超重和肥胖的狀況調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,29(2):233-234,237.

[11] Laguardia HA,Hamm LL,Chen J. The metabolic syndrome and risk of chronic kidney disease: pathophysiology and intervention strategies[J]. J Nutr Metab,2012,2012:652608.

[12] Snyder S,Turner GA,Turner A. Obesity-related kidney disease[J]. Prim Care,2014,41(4):875-893.

[13] Singh AK,Kari JA. Metabolic syndrome and chronic kidney disease[J]. Curr Opin Nephrol Hypertens,2013,22(2):198-203.

[14] Belarbia A,Nouira S,Sahtout W，et al. Metabolic syndrome and chronic kidney disease[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl,2015,26(5):931-940.

[15] Benghanem Gharbi M,Elseviers M,Zamd M,et al. Chronic kidney disease,hypertension,diabetes,and obesity in the adult population of Morocco: how to avoid “over”- and “under”-diagnosis of CKD[J]. Kidney Int，2016,89(6):1363-1371.

[16] Wang YL,Shu KH,Yang MF,et al. The impact of body weight management in chronic kidney disease patients with obesity[J]. J Ren Nutr,2013,23(5):372-379.

[17] 董燕飛，殷小文，符雪松，等.肥胖相關(guān)性腎病營養(yǎng)干預(yù)治療的應(yīng)用進(jìn)展[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，37(3)：361-363.

[18] 陳慧梅.肥胖相關(guān)性肝腎疾病的新機(jī)制[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20(3):270-274.

[19] 尹懿，王明.肥胖相關(guān)性腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,35(22):3594-3597.

(本文編輯：趙麗潔)

Analysis of related factors of metabolic syndrome associated nephropathy

HAO Yu-jie， DONG Yan-fei， YIN Xiao-wen， WANG Yun-hong， ZHANG Pei-xing

(DepartmentofInternalMedicine,thePeople'sHospitalofQiananCity，HebeiProvince,Qianan064400，China)

Objective To explore the related factors of metabolic syndrome associated nephropathy. Methods Eighty-six obese patients (1 lost) for routine renal function detection in our hospital from March 2010 to March 2014 were selected, who were divided into two groups, 31 patients with normal renal function as group A, and 54 patients with renal injury as group B according to the testing results. All selected patients were treated, and the group B was divided into group B1(renal function were significantly improved,31 cases) and group B2(renal function did not improved,23 cases) according to the result of 12 weeks treatment. The lipids, blood rheology,renal function, blood pressure and glucose of the two groups were detected first came to medical examination and after 12 weeks treatment. Results The total cholesterol(TC), triglyceride(TG), fasting blood glucose(FBG), 2-hour postprandial glucose(2 hPBG), fasting insulin(FINS), and homeostasis model assessment-insulin resistance index(HOMA-IR) of group B were higher than that of the group A, high density lipoprotein cholesterol(HDL-C) was significantly lower that that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). The difference of low density lipoprotein cholesterol(LDL-C) levels in 2 groups were not statistically significant(P>0.05). 24-hour urinary protein excretion(24 hUP), blood urea nitrogen(BUN) and mean arterial pressure(MAP) level were significantly higher than that in group A, eGFR level was significantly lower than that in group A(P<0.05). The TC, TG, 24 hUP, BUN, FBG, HOMA-IR and MAP of group B1 were lower than that in group A, the eGFR of group B1 was significantly higher than that in group B2, the difference was statistically significant(P<0.05). Before treatment the blood rheology index of both A, B groups had no significant difference(P>0.05); after the treatment the blood rheology index of both A, B groups were significantly lower than that before treatment, blood rheology index of B group were significantly lower than that in group A, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion HOMA-IR and MAP were important cause of the rise of metabolic syndrome associated nephropathy, and can be pointed out for the prevention and treatment of disease.

metabolic syndrome； acute kidney injury； blood glucose

2016-10-13；

2016-11-03

郝玉杰(1972-)，男，河北遷安人，河北省遷安市人民醫(yī)院主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，從事腎內(nèi)科疾病診治研究。

R589

A

1007-3205(2017)02-0146-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.02.006