顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤手術(shù)方式對(duì)其預(yù)后的影響

郭 婷，潘銀河，應(yīng)雪琴，張 超，王 輝(.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，南昌 330006；.佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 佛山 58000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤多為發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首位病因[1]，在腦血管意外中，僅次于腦血栓和高血壓腦出血[2]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后的病死率和致殘率極高，動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血在30 d內(nèi)的病死率高達(dá)45%，約一半幸存者存在不可逆性的腦組織破壞[3]，而預(yù)防性治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤(UIA)被認(rèn)為是有益的[4]。目前，針對(duì)UIA的處理主要有開(kāi)顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)兩種方式，但UIA患者手術(shù)方式的選擇臨床上仍存在爭(zhēng)議。本研究通過(guò)分析UIA患者手術(shù)方式的選擇，了解不同手術(shù)方式對(duì)預(yù)后的影響，為今后UIA的處理提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)CTA、MRA、DSA檢查確診為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤者；2)均為首次治療者；4)自愿參加本次研究，且簽署書(shū)面知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)為血管炎等結(jié)締組織病激發(fā)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，合并有其他血管畸形的患者；2)曾發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血、腦外傷或腦梗死等其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者；3)經(jīng)確診為顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤但選擇保守治療者；4)無(wú)法與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通者。

1.2 研究對(duì)象

采取便利抽樣法，選取2015年1月至2016年12月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院88例UIA患者及廣州佛山市第一人民醫(yī)院23例UIA患者作為研究對(duì)象。根據(jù)手術(shù)方式的不同將開(kāi)顱夾閉手術(shù)治療者歸為夾閉組(n=24)，血管內(nèi)介入栓塞治療者歸為介入組(n=87)。

1.3 方法

1.3.1 資料收集方法

本研究采用橫斷面調(diào)查法。研究對(duì)象出院時(shí)，研究者通過(guò)詢問(wèn)和查閱病歷資料的方式，根據(jù)自制的一般情況調(diào)查表收集相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、腦動(dòng)脈瘤家族史、高血壓史、術(shù)前GCS評(píng)分、動(dòng)脈瘤部位、大小、數(shù)目等。出院時(shí)收集2組患者的GOS評(píng)分[4]、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等相關(guān)資料，評(píng)價(jià)其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1.3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS16.0軟件進(jìn)行錄入和分析。采用描述性分析，采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組基線資料比較

111例UIA患者行介入治療者87例(78.38%)，手術(shù)夾閉者24例(21.62%)。2組性別、年齡、吸煙史、腦動(dòng)脈瘤家族史及動(dòng)脈瘤大小、部位、數(shù)目等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 UIA患者臨床資料比較

2.2 2組GOS評(píng)分、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較

介入組住院時(shí)間少于夾閉組(P<0.05)；2組GOS評(píng)分和住院費(fèi)用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 2組GOS評(píng)分、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

3.1 UIA患者手術(shù)方式的選擇

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤(IA)是一種常見(jiàn)的腦部血管病變，具有發(fā)病隱匿、病情進(jìn)展迅速及病死率高等特點(diǎn)，對(duì)患者危害巨大[5]。因此，對(duì)患者采取積極有效的治療措施十分重要。目前，IA的治療方法主要有兩種：傳統(tǒng)的開(kāi)顱夾閉術(shù)及血管內(nèi)介入栓塞術(shù)[6]。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)高，可能損傷腦組織或腦血管。血管內(nèi)介入術(shù)是一種新興的微創(chuàng)術(shù)，近幾年發(fā)展速度較快，具有創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究納入的111例UIA患者中有87例(78.38%)選擇了血管內(nèi)介入治療，且IA直徑>10 mm及后循環(huán)動(dòng)脈瘤患者大部分選擇介入栓塞治療。樸健民等[7]研究建議直徑>7 mm的UIA患者，應(yīng)優(yōu)先選擇血管內(nèi)介入治療。介入栓塞術(shù)是在血管內(nèi)操作，侵襲性小，對(duì)動(dòng)脈瘤周圍神經(jīng)血管不會(huì)造成損傷，術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)感染和顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥的概率極小，且對(duì)患者身體及心理創(chuàng)傷小，患者更易接受[8]。Bekelis等[9]研究表明血管內(nèi)介入栓塞術(shù)已成為治療頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤患者的首選。因此，隨著醫(yī)療器械和介入材料的不斷更新和發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞治療作為治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選方法是安全、有效的；臨床上應(yīng)綜合考慮患者情況為患者制定合理的治療方案。

3.2 不同手術(shù)方式對(duì)UIA患者預(yù)后的影響

由于血管內(nèi)栓塞治療良好的栓塞率和安全性，已成為治療UIA的重要方法[10]。血管內(nèi)介入治療可有效清除顱內(nèi)積血，減輕腦血管痙攣，防止再次出血，降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者致殘率及病死率。本研究結(jié)果顯示，2組患者出院時(shí)預(yù)后情況，有91.67%的手術(shù)夾閉組患者和94.25%的介入治療組患者出院時(shí)生活基本能自理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。Liu等[11]對(duì)臺(tái)灣地區(qū)642例UIA患者中的281例進(jìn)行介入治療，另361例進(jìn)行夾閉治療，術(shù)后隨訪2個(gè)月、1年、2年其預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2009年有學(xué)者[12]報(bào)告了5年臨床隨訪結(jié)果，血管內(nèi)介入治療組患者預(yù)后顯示良好；與夾閉組相比，預(yù)后不良率亦顯著下降。這與UIA患者預(yù)后的影響因素眾多，如動(dòng)脈瘤的部位、數(shù)量、大小及手術(shù)時(shí)間等，且本研究樣本量較小有關(guān)?？梢?jiàn)對(duì)于UIA治療方法選擇恰當(dāng)，兩種方法出院時(shí)預(yù)后良好率基本無(wú)明顯差異。

林通等[13]研究表明介入栓塞與開(kāi)顱夾閉術(shù)相比，介入栓塞術(shù)可有效縮短顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生并改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)夾閉組患者的住院時(shí)間為(16.25±6.955)d，明顯高于介入治療組的(10.30±5.023)d(P<0.05)，而2組住院費(fèi)用相當(dāng)。該結(jié)論與李靈真[14]研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，介入治療可降低患者住院時(shí)間，提高預(yù)后效果。張青松等[15]則認(rèn)為，血管內(nèi)介入治療組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，治療費(fèi)用更少，本研究與該作者結(jié)果不同的原因可能為：樣本量較小，樣本量本身存在差異；栓塞材料不同，導(dǎo)致治療費(fèi)用不同，且有患者由于不能承擔(dān)高額費(fèi)用選擇放棄介入治療；不同地區(qū)的醫(yī)療體制和醫(yī)療政策、醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平等因素不同。

綜上所述，動(dòng)脈瘤大小、部位、是否多發(fā)在一定程度上會(huì)影響手術(shù)方式的選擇，手術(shù)夾閉治療和血管內(nèi)介入治療對(duì)患者近期預(yù)后的影響一致，且住院費(fèi)用相當(dāng)，介入治療可明顯減少患者住院時(shí)間，但介入栓塞技術(shù)有待進(jìn)一步完善。由于本研究樣本量較小，且納入方面存在局限性，有待以后進(jìn)行大樣本量多地區(qū)多中心的研究和臨床隨訪。

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