子宮動脈栓塞在瘢痕子宮妊娠清宮術中的應用

孫萬鐘，蘇 輝*，陳桂紅，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225600）

子宮動脈栓塞在瘢痕子宮妊娠清宮術中的應用

孫萬鐘，蘇 輝*，陳桂紅，姜 媛，王 穎

（高郵人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225600）

目的為了提高瘢痕子宮妊娠清宮術的安全性，初步總結其適應癥、操作要點及圍手術期處理方式。方法 選取2016年1月～2017年1月我院收治的瘢痕子宮妊娠患者28例，在DSA機引導下行雙側子宮動脈栓塞術+雙側子宮動脈甲氨蝶呤50 mg水化液灌注術，術后2～5天再行清宮術。結果 二十八例瘢痕子宮妊娠在介入手術后，清宮術時，未發(fā)生大出血患者，術后隨訪最長近兩年，有部分患者出現了一定的并發(fā)癥。結論 雙側子宮動脈栓塞術對瘢痕子宮妊娠在清宮術時有重大安全保障

子宮動脈栓塞；瘢痕子宮；妊娠；清宮術

隨著國家計劃生育政策的調整，生育二胎家庭的增多，過去剖宮產的產婦出現瘢痕子宮妊娠（CSP）的幾率大幅增加，給清宮手術帶來了極大風險。我院近三年來，給此類患者先行雙側子宮動脈栓塞+甲氨蝶呤50mg水化液雙側子宮動脈灌注，術后監(jiān)測β-HCG值，再行清宮術，大大減低了清宮術中出血量，發(fā)生大出血的狀況從未出現[1-10]?，F將我院所做28例報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

患者均為女性，年齡從23至46歲不等，平均29.5歲。術前一般超聲檢查發(fā)現子宮瘢痕妊娠，陰道有不規(guī)則出血，病理產科醫(yī)師收住入院擬行清宮術。

1.2 操作方法

患者先行各項術前常規(guī)檢查并給予術前準備。在我院導管室（大型DSA機、1000 mA）內進行子宮動脈栓塞術，具體過程是：患者常規(guī)仰臥手術臺，碘伏消毒術野并鋪巾，采用Seldinger氏改良技術穿刺右股動脈成功后，用5 F血管鞘保護股動脈，鞘內用5F子宮導管至腰3-骶1平面勾入左側髂內動脈造影，超選入左側子宮動脈造影并證實，于此用50 mg甲氨蝶呤水化液先行灌注，再用適量明膠海綿顆粒栓塞該血管后并造影證實栓塞滿意；退出該血管成袢進入右側髂內動脈造影，超選入右側子宮動脈造影并證實，于此用50 mg甲氨蝶呤水化液先行灌注，再用適量明膠海綿顆粒栓塞該血管后并造影證實栓塞滿意。術畢，常規(guī)拔管，指壓止血，加壓包扎，送入病房。囑患者右下肢制動6～8小時，臥床24小時，并注意切口出血，給予止痛、抗炎等處理。

2 結 果

28例患者在栓塞后都出現β-HCG值的大幅下降，臨床醫(yī)師根據患者臨床癥狀的輕重不同，分別在3～7內行清宮術，25例患者術中出血量在10～50毫升左右，3例患者出血量稍多，但最大量未超出100毫升。

3 討 論

3.1 瘢痕子宮妊娠的臨床表現、轉歸及影像學檢查。

筆者所提瘢痕子宮妊娠即破宮產術后的產婦再次受孕其受精卵著床于切口疤痕處，而在此處孕育成長的胚囊一般在發(fā)育到二月左右時，孕婦即會出現陰道不規(guī)則的流血，出血量有多有少，就診后，超聲檢查發(fā)現孕囊附著于切口疤痕處，病理產科醫(yī)師建議患者行清宮術。因為其不會發(fā)育成長為正常胎兒，而且繼續(xù)妊娠其滋養(yǎng)細胞會不斷向子宮肌壁發(fā)展、生長，從而導致與肌壁發(fā)生植入，甚至穿透，引起子宮壁的破裂，產婦會出現難以控制的大出血，曾有媒體報道報道外院有死亡病例的發(fā)生[3]；因此對于CSP的早期診斷至關重要，我院22例患者都是由于出現陰道出血而就診，經超聲檢查發(fā)現，其主要表現為：子宮形態(tài)失常，呈葫蘆狀，宮體大小尚正常，大部分內膜回聲可見，子宮前壁下段剖宮產疤痕處明顯增大并向外凸起，可見妊娠囊或雜亂回聲區(qū)，妊娠囊或雜亂回聲區(qū)內奸豐富血流信號，記錄到類滋養(yǎng)層血流頻譜，宮腔或宮頸管內未見胚囊存在；胚囊生長于子宮峽部，且發(fā)現峽部子宮壁比較薄弱（即其前壁與膀胱間距較?。Ｒ酝以菏窍冉o患者作清宮術，發(fā)生大出血后再請我科行介入止血；現我院常規(guī)將其列為預防性介入手術而后再作清宮術，大大減低了清宮術的風險[4－5]。

3.2 子宮動脈栓塞的優(yōu)越性及栓塞劑的選擇

筆者認為雙側子宮動脈栓塞術+甲氨蝶呤水化液灌注法，大大提高了局部組織的藥物峰濃度，對胚囊的滋養(yǎng)細胞有比靜脈用藥更大的殺死作用，由于是局部用藥，因此化療藥物的副作用更??；明膠海綿顆粒的栓塞，在短時間內可迅速阻斷子宮的動脈血流，使胚囊組織缺血、壞死，大大減少了子宮清宮時的出血量，再者明膠海綿是中期栓塞劑，其最短吸收期為12～24小時，最長不會超過4～6周，一般是在14～21天左右，因此會使子宮動脈在短期內再通，大大避免了對子宮正常組織的損傷，在監(jiān)測到β-HCG值明顯下降后，即可施行清宮術，對患者的創(chuàng)傷更小，術后恢復更快，該法保留了患者子宮，為再次妊娠提供了可能。作為預防性手術，栓塞子宮動脈的目的是為了作清宮時防止大出血的發(fā)生，在使用甲氨蝶呤水化液的同時，栓塞物“量”的使用有一定的考究，要不要完全“堵死”？“堵”多少合適？曾經給我們很大困惑，由于起先多例都是“堵死”后再行清宮，術后患者基本上都出現了月經周期不規(guī)律，個別出現了近兩年才來月經的癥狀，同時下腹痛癥狀比較嚴重[68]。近三年來我們采用“部分”栓塞的方法，有效的減輕了患者這兩種癥狀的發(fā)生，具體是造影時發(fā)現子宮動脈血流明顯變緩而停止繼續(xù)栓塞。

3.3 圍手術期處理

患者在知道妊娠，出現陰道不規(guī)則出血，一般是在妊娠40天左右，即來就診，經門診超聲確認為瘢痕妊娠后即收住入院，經各項術前檢查并與患者及其家人充分溝通后，病理產科醫(yī)師即與我科聯系而行雙側子宮動脈栓塞術+雙側子宮動脈甲氨蝶呤50 mg水化液灌注術，術前無特殊處理，主要是觀察患者的生命體征；術后一般主要是促宮縮、維持電解質和酸堿平衡、補充血容量等治療，我科介入的主要并發(fā)癥是栓塞后疼痛，因此給予一定的鎮(zhèn)痛處理，加以少量抗生素的使用。

綜合我院所做病例，筆者以為疤痕子宮妊娠在清宮術前應常規(guī)作雙側子宮動脈栓塞術，術中在雙側子宮動脈內先行灌注甲氨蝶呤50 mg水化液及每側用一包明膠海綿顆粒進行子宮動脈栓塞比較妥當。隨著我們經驗的不斷積累和技術的改良，將會為更多的患者帶來更大的福音。

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ISSN.2095-8242.2017.39.7562.02

蘇輝，E-mail：2232063306@qq.com

本文編輯：王雨辰