雙鏡聯(lián)合在尿道病損手術(shù)中的應(yīng)用體會

羅鎖麻，董 娟，杜 清

·經(jīng)驗(yàn)交流·

雙鏡聯(lián)合在尿道病損手術(shù)中的應(yīng)用體會

羅鎖麻，董 娟，杜 清

目的 總結(jié)探討雙鏡聯(lián)合在尿道病損手術(shù)治療中的應(yīng)用體會。方法 收集利用雙鏡聯(lián)合治療尿道斷裂11例及復(fù)雜尿道狹窄13例手術(shù)資料進(jìn)行總結(jié)與分析。結(jié)果 10例尿道斷裂采用雙鏡聯(lián)合會師手術(shù)成功，1例尿道斷裂行開放手術(shù)。13例尿道狹窄采用雙鏡聯(lián)合尿道狹窄內(nèi)切開手術(shù)均成功。結(jié)論 雙鏡聯(lián)合在尿道病損手術(shù)中具有損傷小、易操作、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步在泌尿外科推廣應(yīng)用。

雙鏡聯(lián)合；尿道病損

隨著科技不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，醫(yī)療理念不斷更新，外科手術(shù)向著微創(chuàng)、高效、標(biāo)準(zhǔn)化的方向邁進(jìn)，腔鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷改進(jìn)與提高，進(jìn)一步助推外科手術(shù)的微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化和標(biāo)準(zhǔn)化。兩種甚至多種腔鏡技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在泌尿外科越來越普遍，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與輸尿管硬鏡技術(shù)聯(lián)合、輸尿管軟鏡與硬鏡聯(lián)合在尿路結(jié)石的應(yīng)用已成熟開展多年并成為“黃金搭檔”。對本院自2010-2016年采用膀胱尿道鏡聯(lián)合輸尿管軟鏡治療尿道狹窄及尿道斷裂的手術(shù)資料進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:本組患者24例均為男性，年齡22～67歲，中位年齡41.2歲。尿道斷裂患者11例，9例外傷，均為騎跨傷，傷后30 min～1 h就診，伴尿道流血，尿管不能置入，尿道造影提示尿道球部斷裂。2例醫(yī)源性損傷均為不規(guī)范導(dǎo)尿所致，導(dǎo)尿后無尿液引出，拔除尿管后尿道流血，尿管不能置入，尿道造影提示尿道斷裂。其中8例尿道完全斷裂，3例尿道部分?jǐn)嗔?。尿道狹窄13例，5例尿道外傷后狹窄。4例尿道炎治療后狹窄，2例尿道結(jié)石狹窄，2例膀胱腫瘤電切術(shù)后狹窄。經(jīng)逆行及順行造影檢查均為后尿道狹窄，10 mm≤狹窄段≤20 mm，膀胱尿道鏡不能窺見正常尿道，尿管及導(dǎo)絲不能順行置入。

1.2 手術(shù)方法：尿道斷裂患者入院后經(jīng)尿道造影證實(shí)尿道斷裂，急診手術(shù)。腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，B超引導(dǎo)下行恥骨聯(lián)合上膀胱造瘺，經(jīng)皮腎鏡用筋膜擴(kuò)張鞘依次擴(kuò)張?jiān)殳浛?，留置Fr 16擴(kuò)張鞘；沿造瘺口置入輸尿管軟鏡，觀察膀胱內(nèi)情況，清除血凝塊保證良好視野，尋找尿道內(nèi)口，沿內(nèi)口尋找尿道斷端，輸尿管軟鏡帶導(dǎo)絲備用?；颊呷〗厥?，采用另一套顯像設(shè)備，直視下自尿道外口置入尿道膀胱鏡尋找尿道遠(yuǎn)端斷裂口，光源亮度低于輸尿管軟鏡，雙鏡同時(shí)向前推進(jìn)，尿道膀胱鏡尋找輸尿管軟鏡最亮光源并相對，輸尿管軟鏡導(dǎo)絲向前推出，尿道膀胱鏡尋找導(dǎo)絲并拉出至尿道外口。取Fr 20導(dǎo)尿管，剪去頂端保證導(dǎo)絲順利通過，沿導(dǎo)絲置入尿管至膀胱，尿管氣囊注水30 mL，拔除導(dǎo)絲，閉合膀胱造瘺口。尿道外口尿管處綁紗布固定并適當(dāng)牽拉。根據(jù)術(shù)中尿道斷裂程度，術(shù)后留尿管2～3個(gè)月待瘢痕穩(wěn)定后拔除，期間每月更換尿管，避免管壁形成結(jié)石影響拔管。

尿道狹窄患者急診入院后導(dǎo)尿失敗，局麻下行尿道膀胱鏡檢查，證實(shí)尿道狹窄或閉鎖，順行不能置入導(dǎo)絲及尿管，行恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺造瘺。引流尿液，改善腎功能，控制感染，同時(shí)行尿道逆行及順行造影，了解尿道狹窄程度。膀胱造瘺術(shù)后2周，造瘺口竇道形成，采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位，輸尿管軟鏡沿膀胱造瘺口置入，尋找尿道內(nèi)口，沿內(nèi)口逆行置入導(dǎo)絲，留置膀胱造瘺管引流；采用另一套顯像設(shè)備，直視下自尿道外口置入尿道膀胱鏡或輸尿管鏡，尋找導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲于尿道狹窄段3點(diǎn)、6點(diǎn)、9點(diǎn)及12點(diǎn)鈥激光切開尿道狹窄瘢痕組織，深度約3 mm，F(xiàn)r 21膀胱尿道鏡鏡體順利通過，尿道結(jié)石推入膀胱碎石。取Fr 20導(dǎo)尿管，剪去頂端保證導(dǎo)絲順利通過，沿導(dǎo)絲置入尿管至膀胱，尿管氣囊注水30 mL，拔除導(dǎo)絲，閉合膀胱造瘺口。術(shù)后根據(jù)尿道狹窄程度2～3個(gè)月拔除尿管，每月更換尿管。

2 結(jié)果

本組24例患者，10例尿道斷裂采用雙鏡聯(lián)合會師手術(shù)成功，1例尿道斷裂行開放手術(shù)。其中尿道球部斷裂7例全部成功，尿道膜部斷裂4例成功3例。手術(shù)時(shí)間50～150 min，平均90 min。術(shù)后留置尿管2～3個(gè)月后拔除尿管排尿順暢，后期出現(xiàn)不同程度尿道狹窄行尿道擴(kuò)張治療。13例尿道狹窄采用雙鏡聯(lián)合尿道狹窄內(nèi)切開手術(shù)均成功，術(shù)后2～3個(gè)月瘢痕穩(wěn)定后拔除尿管排尿順利，后期再次出現(xiàn)不同程度尿道狹窄行尿道擴(kuò)張治療，效果滿意。

3 討論

伴隨著工業(yè)化發(fā)展及汽車的飛速普及，工業(yè)損傷及交通事故也越來越多，同時(shí)，泌尿系微創(chuàng)手術(shù)的開展，尿道病損的情況也越來越多。尿道斷裂和尿道狹窄成為尿道病損的較為常見情況，也是泌尿外科常見急診。

尿道斷裂往往有明確的尿道外傷史，傷后疼痛伴排尿困難，尿道口溢血，診斷性導(dǎo)尿失敗，尿道造影可明確診斷尿道斷裂。尿道斷裂采取急診手術(shù)或Ⅱ期手術(shù)，爭議較大，在正確判斷患者傷情、合并傷、生命體征及尿道損傷程度，結(jié)合手術(shù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)及治療水平情況，多傾向于急診手術(shù)[1]。急診手術(shù)方式有單純膀胱造瘺、尿道會師及尿道斷端吻合術(shù)。膀胱造瘺解決短期排尿問題，尿道會師及尿道斷端吻合都是重建尿道的連續(xù)性，達(dá)到正常排尿。尿道斷端吻合要求解剖上達(dá)到對位，完全重建尿道連續(xù)性，術(shù)后尿道狹窄的遠(yuǎn)期并發(fā)癥相對較少。但同時(shí)尿道斷裂往往合并骨盆骨折，會陰部血腫甚至休克，斷端吻合要求對盆底組織解剖，進(jìn)一步加重會陰部損傷及出血，會陰部神經(jīng)損傷造成勃起功能障礙，手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。尿道會師術(shù)操作相對簡單，手術(shù)技術(shù)成熟，基層醫(yī)院也能開展，但手術(shù)往往需要打開膀胱，同時(shí)手術(shù)是在醫(yī)生的感覺下操作，術(shù)中出血、尿道斷端周圍組織損傷、假道形成及膀胱損傷不可避免[2]。伴隨著腔內(nèi)泌尿外科的發(fā)展，腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)器械不斷改進(jìn)，腔鏡微創(chuàng)手術(shù)觀念的不斷更新，采用雙鏡聯(lián)合治療尿道斷裂在泌尿外科越來越受到重視。在正確把握手術(shù)適應(yīng)證及醫(yī)療安全的情況下，膀胱尿道鏡聯(lián)合輸尿管鏡，輸尿管軟鏡聯(lián)合輸尿管硬鏡，經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡等各種方式的尿道會師手術(shù)被較多泌尿外科醫(yī)生采用[3]。雙鏡聯(lián)合尿道會師，是在直視下由導(dǎo)絲引導(dǎo)通過損傷處尿道，全程均在可視下進(jìn)行，容易進(jìn)行傷情判斷，尿道損傷程度與部位確定及預(yù)后的準(zhǔn)確判斷。雙鏡聯(lián)合對后尿道損傷更為有利，直視下操作避免開放手術(shù)增加醫(yī)源性損傷，能夠明確尿道損傷程度及部位。同時(shí)，雙鏡聯(lián)合具有“可重復(fù)性操作”的優(yōu)勢，為后期尿道吻合奠定基礎(chǔ)。雙鏡聯(lián)合也有其弊端：①需要成熟的腔鏡操作技巧，避免術(shù)中鏡體損傷尿道；②保持引流通暢，避免沖洗液經(jīng)尿道斷端進(jìn)入周圍組織間隙，加重會陰部水腫；③對尿道部分?jǐn)嗔研Ч?，對尿道完全斷裂不能達(dá)到尿道黏膜的完全重建；④術(shù)中考驗(yàn)術(shù)者及助手的耐性，往往尿道斷裂后出血，術(shù)野模糊，需仔細(xì)辨別尿道，耐心操作；⑤術(shù)后尿道狹窄不可避免[4-6]。

尿道狹窄是由多種原因引起的尿路上皮及其周圍尿道海綿體損傷，愈合過程中瘢痕形成導(dǎo)致[7]。尿道狹窄是一個(gè)緩慢進(jìn)展的過程，往往在尿道損傷一段時(shí)間后出現(xiàn)，簡單的尿道狹窄或狹窄段≤10 mm行尿道擴(kuò)張或尿道狹窄內(nèi)切開處理。復(fù)雜尿道狹窄甚至尿道閉鎖往往出現(xiàn)急性尿潴留急診，導(dǎo)尿失敗，膀胱尿道鏡順行不能窺見正常尿道，導(dǎo)絲不能置入，順行尿道狹窄切開容易出現(xiàn)假道、尿道瘺，甚至尿道斷裂，往往采用膀胱造瘺解決排尿問題。雙鏡聯(lián)合充分利用膀胱造瘺口，采用逆行、順行聯(lián)合的方法尋找正常尿道，置入導(dǎo)絲，利用鈥激光沿導(dǎo)絲切開狹窄環(huán)及切除瘢痕組織，避免假道形成及尿道過度損傷。同時(shí)，雙鏡聯(lián)合逆行順行觀察尿道，可以準(zhǔn)確判斷尿道狹窄程度及狹窄段長度。由于膀胱造瘺存在，鈥激光切開尿道狹窄過程中沖洗通暢，保證手術(shù)視野的清晰，避免過度損傷尿道。由術(shù)中采用鈥激光行狹窄段切開，發(fā)揮了鈥激光光纖細(xì)小、切割精確、止血方便及對周圍組織熱損傷小的優(yōu)點(diǎn)，使尿道創(chuàng)面修復(fù)及上皮化過程縮短，減少意外損傷并提高可操作性[8]。鈥激光尿道狹窄內(nèi)切開選擇狹窄段長度<20 mm的病例易于操作，術(shù)后并發(fā)癥相對較少[9]。雙鏡聯(lián)合治療尿道狹窄的優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在：避免盲穿，準(zhǔn)確尋找尿道正道；避免反復(fù)透視，保護(hù)術(shù)者及患者；聯(lián)合鈥激光切開精準(zhǔn)，視野清晰，可重復(fù)操作[10]。雙鏡聯(lián)合處理尿道狹窄也要注意其適應(yīng)證：①術(shù)前明確狹窄段長度，10 mm以內(nèi)的尿道狹窄往往可以利用膀胱鏡行內(nèi)切開或尿道擴(kuò)張解決，20 mm以上的尿道狹窄需要行開放的尿道狹窄段切除并尿道重建；②急性尿潴留需立即解決排尿問題的患者，導(dǎo)尿失敗或尿道擴(kuò)張失敗行膀胱造瘺，具有雙鏡聯(lián)合的條件；③術(shù)者需具有熟練的腔鏡操作技巧，雙鏡聯(lián)合要求在狹窄的尿道空間內(nèi)尋找更為狹窄的正常殘存尿道，不僅要求操作精細(xì)，還要雙鏡密切配合；④雙鏡聯(lián)合操作要求控制尿路感染，避免術(shù)后尿道熱或感染擴(kuò)散。

綜上所述，雙鏡聯(lián)合在尿道病損的治療中有顯著優(yōu)勢，特別是在尿道斷裂及復(fù)雜尿道狹窄的手術(shù)治療中具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等特點(diǎn)，值得進(jìn)一步在臨床中推廣應(yīng)用。

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2016-10-13 [責(zé)任編輯]李 潔