社會醫(yī)療保險詐騙行為的防范及對策

羅長斌

(湖北警官學(xué)院 法律系，湖北 武漢 430034)

社會醫(yī)療保險詐騙行為的防范及對策

羅長斌

(湖北警官學(xué)院 法律系，湖北 武漢 430034)

從審計署公布的數(shù)據(jù)和近年來媒體曝光的案件看，我國社會醫(yī)療保險詐騙行為已相當(dāng)嚴重。從不同視角看，社會醫(yī)療保險詐騙行為可分為單位醫(yī)保詐騙行為和自然人醫(yī)保詐騙行為；虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為和過度醫(yī)療式的醫(yī)保詐騙行為；共同醫(yī)保詐騙行為和單獨醫(yī)保詐騙行為；犯罪性醫(yī)保詐騙行為和非罪性醫(yī)保詐騙行為等。社會醫(yī)療保險詐騙行為屢禁不止除了有行為人的主觀原因外，還有醫(yī)療體制的行業(yè)因素以及相關(guān)法律、制度的瑕疵等客觀原因。要有效防范社會醫(yī)療保險詐騙行為，必須充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能，完善醫(yī)療保險立法，加快醫(yī)療體制改革步伐，健全醫(yī)保基金監(jiān)督機制。

社會醫(yī)療保險；醫(yī)?；?；社會醫(yī)療保險詐騙；詐騙方法

2017年1月24日，國家審計署發(fā)布了2017年度第1號公告，公布了社會醫(yī)療保險基金(以下簡稱“醫(yī)?；稹?審計結(jié)果。在本次審計中，有923家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店被查出涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)?；?.07億元作為本單位收入核算，少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式，騙取醫(yī)保基金1007.11萬元[1]。其實，這些被曝光的數(shù)額只是被查出的很少部分，而沒有被發(fā)現(xiàn)的“黑數(shù)”可能更大。總之，從審計署公布的數(shù)據(jù)和近些年來在各大媒體曝光的案件看，我國社會醫(yī)療保險詐騙行為(以下簡稱醫(yī)保詐騙行為)已相當(dāng)嚴重，并呈現(xiàn)出參與人數(shù)眾多、涉案金額巨大、詐騙方法多樣等特點。眾所周知，社會醫(yī)療保險制度事關(guān)我國公民的健康保障，它為構(gòu)建和諧社會、實現(xiàn)“中國夢”起著非常重要的作用。醫(yī)保基金作為老百姓的“救命錢”，是醫(yī)保體系的核心構(gòu)件，其能否有效監(jiān)管和安全運行是社會醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)健康發(fā)展的根本保證。醫(yī)保詐騙行為不僅造成了醫(yī)?；鸬拇罅苛魇?，還影響了醫(yī)療保險制度的順利實施，從而帶來新的社會不公與社會矛盾，其社會危害性極大。為了有效遏制醫(yī)保詐騙行為，有必要全面、深入分析其詐騙方法，剖析其產(chǎn)生的原因，并制定相關(guān)的防范對策。

一、社會醫(yī)療保險詐騙行為盤點

要有效防范醫(yī)保詐騙，必須全面、深入分析其詐騙行為，做到“知己知彼”，方能“百戰(zhàn)不殆”。根據(jù)一般法學(xué)理論對“詐騙”(民法稱“欺詐”或“詐欺”)一詞的解釋，可以將社會醫(yī)療保險詐騙定義為：行為人違反社會醫(yī)療保險法規(guī)，采用虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)?；鸬男袨椤Ｒ韵聦男袨橹黧w、方法、參與人數(shù)以及犯罪性質(zhì)諸方面對醫(yī)保詐騙行為進行多方位盤點。

(一)單位醫(yī)保詐騙行為和自然人醫(yī)保詐騙行為

單位醫(yī)保詐騙行為是指參保單位(需方)、定點醫(yī)院和定點藥店(供方)，以及醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)等單位實施的詐騙醫(yī)?；鸬男袨?。根據(jù)我國《刑法》對單位犯罪的規(guī)定和法學(xué)理論，單位醫(yī)保詐騙行為的構(gòu)成應(yīng)具備以下條件：一是單位是依法設(shè)立的；二是單位行為是經(jīng)單位集體研究決定或由有關(guān)負責(zé)人員代表單位決定的；三是其行為目的是為本單位謀取利益；四是醫(yī)保詐騙行為必須由法律明文規(guī)定。如果缺失這四個條件之一，其行為只能被認定為自然人醫(yī)保詐騙行為。自然人醫(yī)保詐騙行為是指參加醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民、上述有關(guān)單位的工作人員以及其他自然人詐騙醫(yī)?；鸬男袨椤Ｋ痉▽嵺`中，其他自然人主要是參保人的近親屬。行為主體不同一般決定其實施的詐騙方法有別，其法律責(zé)任的承擔(dān)方式也不同。

(二)虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為和過度醫(yī)療式的醫(yī)保詐騙行為

虛構(gòu)、偽冒式的醫(yī)保詐騙行為，主要表現(xiàn)為冒名看病住院、偽造病歷、虛開醫(yī)保報銷發(fā)票、以藥串藥、以物串藥、掛床住院等。其中掛床住院是其中較為極端的做法，即醫(yī)院虛設(shè)住院病人，把參保人的卡拿來辦住院手續(xù)，而虛假病人全部住院費用則變?yōu)獒t(yī)院的收入。如海南省安寧醫(yī)院2009年至2012年間，通過偽造住院病歷、掛床住院等方式套取醫(yī)?；鸸灿?千多萬元[2]。

過度醫(yī)療式醫(yī)保詐騙行為主要表現(xiàn)為超過疾病實際需求的診斷和治療行為。具體表現(xiàn)為超范圍檢查、小病大治、大病久治、過度用藥、過度護理、分解住院等。過度醫(yī)療行為使醫(yī)療保險的供需雙方獲得“雙贏”：一方面，定點機構(gòu)因此形成一個巨大的“產(chǎn)業(yè)”而“收入”大增；另一方面，參保人也在其中獲得利益，如參保人通過刷卡購藥、或超量配藥后將藥賣給藥販子而獲利，藥販子將“串現(xiàn)”收來的藥品送往藥品批發(fā)站，然后由藥品批發(fā)站再賣給醫(yī)院、藥店。

(三)共同醫(yī)保詐騙行為和單獨醫(yī)保詐騙行為

共同醫(yī)保詐騙行為是指兩人以上為詐騙醫(yī)?；鸲鴮嵤┑墓餐室庑袨?。其特點有：(1)兩人以上，行為主體包括自然人或單位。(2)有共同的詐騙故意，即行為人通過意思聯(lián)絡(luò)，認識到他們的共同詐騙行為會發(fā)生醫(yī)?；鸨或_的結(jié)果，并希望或放任這種結(jié)果發(fā)生的心理態(tài)度。如果行為人利用醫(yī)療機構(gòu)工作人員的過失騙取醫(yī)?；?，則不構(gòu)成共同詐騙行為。要負法律責(zé)任的，應(yīng)根據(jù)我國法律規(guī)定，各自按有關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)責(zé)任。(3)有共同詐騙行為，它要求各共同詐騙人的行為都指向醫(yī)?；?，其行為彼此聯(lián)系、互相配合，形成一個有機聯(lián)系的整體，如果發(fā)生醫(yī)?；鸨或_結(jié)果，各行為人的行為都與之有因果關(guān)系。實踐中，詐騙醫(yī)?；鸬男袨槎鄶?shù)是共同實施的，如假住院、提供虛假證明材料、偽造病歷等大都為內(nèi)外勾結(jié)而完成。共同醫(yī)保詐騙行為由于其活動能量大，其詐騙的醫(yī)?；饠?shù)額往往極大，社會危害性嚴重。

單獨醫(yī)保詐騙行為是指只有一個單位或自然人實施的詐騙醫(yī)?；鸬男袨椤１M管司法實踐中，這種行為發(fā)生較少，但也不容被忽視，尤其是單位實施的單獨醫(yī)保詐騙行為，如定點醫(yī)院院長掛帥，全體動員，采用虛設(shè)住院病人的掛床住院方法，其騙取的醫(yī)?；鸬臄?shù)額一般巨大。

(四)犯罪性醫(yī)保詐騙行為和非罪性醫(yī)保詐騙行為

犯罪性醫(yī)保詐騙行為是指行為人違反社會醫(yī)療保險法規(guī)，采用虛構(gòu)事實或隱瞞真相的方法騙取醫(yī)?；穑瑪?shù)額較大的行為。反之，如果行為人用上述方法，騙取醫(yī)?；饹]有達到數(shù)額較大，則為非罪性醫(yī)保詐騙行為。

何謂數(shù)額較大？根據(jù)我國刑法規(guī)定(全國人大常委會對《刑法》第266條的立法解釋)，詐騙醫(yī)?；鸬姆缸飸?yīng)定性為詐騙罪，再根據(jù)兩高《關(guān)于辦理詐騙刑事案件具體應(yīng)用法律若干問題的解釋》(2011年4月8日)的規(guī)定，詐騙公私財物價值3000元至10000元以上應(yīng)當(dāng)認定為數(shù)額較大。各地可結(jié)合本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況，在3000元至10000元規(guī)定的數(shù)額幅度內(nèi)，確定本地區(qū)執(zhí)行的具體數(shù)額標準。值得一提的是，我國刑法規(guī)定的詐騙罪，其犯罪主體只能由自然人構(gòu)成。因此，這里的數(shù)額較大只是針對詐騙醫(yī)?；鸬淖匀蝗硕?，而對定點醫(yī)療機構(gòu)等單位詐騙醫(yī)?；疬_到多少數(shù)額構(gòu)成犯罪，以及構(gòu)成何罪是我國刑事立法的一大空白，也是當(dāng)前困擾我國司法的一大難題。

對醫(yī)保詐騙行為進行多方位盤點，有利于更好地認識此類詐騙行為的活動規(guī)律和本質(zhì)，從而為制定防范醫(yī)保詐騙行為良策提供科學(xué)依據(jù)。

二、社會醫(yī)療保險詐騙原因剖析

深刻反思詐騙醫(yī)保基金行為的原因，是有針對性地制定反詐騙對策，有效防范社會醫(yī)療保險詐騙行為的前提。

(一)主觀原因

市場經(jīng)濟條件下，社會醫(yī)療保險領(lǐng)域也不可避免地存在著拜金主義、個人本位違法犯罪行為的思想基礎(chǔ)。社會道德觀的缺失、價值觀的扭曲以及社會責(zé)任感的喪失使一些人以不正當(dāng)手段為小團體或者為個人謀取不當(dāng)利益。主要表現(xiàn)在：有人心存僥幸，認為社會醫(yī)療保險涉及的相關(guān)機構(gòu)和程序繁雜，監(jiān)管不嚴，加之騙保行為普遍，被查到的概率極低，即使被查到也法不責(zé)眾；一些社會弱勢群體因昂貴的醫(yī)療費用，陷入無錢就醫(yī)、因病致貧的困境，由于面臨心理與經(jīng)濟的雙重壓力，以致于他們對社會腐敗、貧富差距不滿打起醫(yī)?；鸬闹饕猓瑢⒃p騙醫(yī)?；鹱鳛橐环N心理宣泄和經(jīng)濟補償；還有人對我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的認識相對膚淺，他們對醫(yī)保基金存在的意義不太理解或理解不深，對醫(yī)保詐騙行為普遍持寬容態(tài)度。此外，由于法制宣傳力度不夠，不少人對詐騙社會醫(yī)保金的危害性認識不到位，認為醫(yī)保詐騙只是一種違背社會公德的行為，而不會觸犯法律。這些都是產(chǎn)生醫(yī)保詐騙行為的思想根源。

(二)法律瑕疵

我國現(xiàn)行社會醫(yī)療保險法律制度不健全，為詐騙行為提供了可乘之機。其主要表現(xiàn)為：

1．我國醫(yī)療保險立法相對滯后、層次較低、體系不健全。2011年7月1日《社會保險法》實施以來，我國迄今尚未制定一部系統(tǒng)的、權(quán)威性的、城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險法，導(dǎo)致我國醫(yī)療保險的有關(guān)政策只能依靠《社會保險法》中的一些零散且抽象的規(guī)定和國務(wù)院及其職能部門制定的相關(guān)法規(guī)和部門規(guī)章來制定。由于國家立法少，地方立法畸形繁榮發(fā)展，“法出多門，各行其是”，政策多且雜，甚至相互沖突。由于立法層次低，實施機制薄弱，缺乏一定的強制力，實際操作性不強，對防范醫(yī)保詐騙行為的效果很不理想。

2．法律規(guī)定不配套，刑事立法不完善?！渡鐣ｋU法》只大概規(guī)定了詐騙社?；鸬男姓?zé)任，即“責(zé)令退回”、“罰款”、“解除服務(wù)協(xié)議”、“吊銷其執(zhí)業(yè)資格”等，而對因詐騙社?；饦?gòu)成犯罪只簡單而抽象規(guī)定了“依法追究刑事責(zé)任”。對《社會保險法》這一規(guī)定，《刑法》沒有相應(yīng)的條款相銜接，導(dǎo)致對詐騙社?；鸬姆缸镄袨榈倪m用幾近空白。為此，2014年4月24日，全國人大常委會專門作了關(guān)于《刑法》第266條的解釋：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第226條詐騙公私財物的行為。盡管這一立法解釋解決了司法的“燃眉之急”，使得詐騙醫(yī)?；鸬男袨闀簳r有法可依。但是，這一解釋存在明顯不足：一是該解釋將此類行為定性為詐騙罪，與我國刑法對犯罪體系的分類標準不符。因為，詐騙社保基金或者其他社會保障待遇的行為不僅只是侵犯了公私財產(chǎn)的所有權(quán)，更主要的是對我國社會保障制度的破壞。以犯罪同類客體作為犯罪分類依據(jù)，將此類犯罪歸屬為侵犯財產(chǎn)罪顯然是不恰當(dāng)?shù)?。其次，該解釋沒有解決好單位詐騙醫(yī)?；鸬男淌仑?zé)任問題。因為詐騙罪沒有單位犯罪的規(guī)定，實踐中對單位詐騙醫(yī)?；鸢讣奶幚?，有的定性為合同詐騙罪[3]、有的是給予單位直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員以詐騙罪[4]、貪污罪[5]等處罰，而更多的只是給予行政處罰。司法不統(tǒng)一，使法律權(quán)威受到較大損害，不利于打擊醫(yī)保詐騙犯罪。其三，詐騙醫(yī)保基金的起刑點詐騙數(shù)額應(yīng)為多少也是值得商榷的問題。很顯然，我國《刑法》對醫(yī)保詐騙犯罪的立法存在一定缺陷，立法解釋也沒有對之進行較好地補充，這對打擊醫(yī)保詐騙犯罪是非常不利的[6]。

(三)行業(yè)因素

社會醫(yī)療保險制度是社會保險制度中最為復(fù)雜的社會系統(tǒng)工程，其涉及面廣、運行機制復(fù)雜等特點，無疑使醫(yī)?；鸬陌踩\行存有先天性缺陷，使它極易成為詐騙分子眼中的獵物。

1．醫(yī)療體制結(jié)構(gòu)不合理，行業(yè)間競爭激烈。醫(yī)療資源利用的結(jié)構(gòu)性矛盾，使得一些醫(yī)療機構(gòu)不得不面對激烈的市場競爭，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)急功近利，片面追求規(guī)模和利潤，它們?yōu)闋帄Z市場份額，常常忽視安全運營的重要性，為詐騙醫(yī)?；鹇裣码[患。一些醫(yī)療技術(shù)水平低、就醫(yī)人數(shù)少的醫(yī)院，為了生存或者獲得更多的經(jīng)濟利益，“被迫”加入騙保者的行列。而一些大的公立醫(yī)院或者專業(yè)醫(yī)院因為基本上是當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院，即使被查出嚴重的騙保等違規(guī)問題，一般也只是被批評教育和罰款，因為取消其定點后幾乎沒有醫(yī)院可以替代，因此它們往往屢查屢騙，屢騙屢查，違規(guī)操作是家常飯。

2．醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性強，供需雙方信息不對稱。醫(yī)療保險服務(wù)供方具有專業(yè)的醫(yī)療知識，且受過專業(yè)的醫(yī)療訓(xùn)練，醫(yī)療保險服務(wù)需方對醫(yī)療知識知之甚少或根本不知。在醫(yī)療服務(wù)信息極不對稱的情況下，病人是否需要治療，應(yīng)該接受何種治療等完全沒有選擇的主動權(quán)。由于醫(yī)療服務(wù)的供需雙方對醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量、價格、效果等信息的了解和掌握存在巨大差異，又因醫(yī)療機構(gòu)的市場化操作，醫(yī)院往往追求利益最大化，于是出于自身經(jīng)濟利益的考慮，沒有社會責(zé)任心和道德觀的醫(yī)療機構(gòu)，往往會做出虛假宣傳、夸大病情、過度醫(yī)療、誘導(dǎo)住院等行為。

3．醫(yī)療方案選擇多樣，服務(wù)內(nèi)容不確定。由于參保人員疾病發(fā)生具有不確定性，不同疾病在治療方案上有不同的選擇，使得醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容具有不確定性。在利益的誘惑下，少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)以權(quán)謀私，實行經(jīng)濟利益最大化操作，加入醫(yī)保詐騙者的行列。

此外，醫(yī)療保險實行第三方付費制度，社保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的費用核付實行后付制，使得對定點醫(yī)療機構(gòu)和個人的約束力弱化，在一定程度上使其雙方形成共同利益，而定點醫(yī)療機構(gòu)和個人為了追求各自的經(jīng)濟利益的最大化而相互利用共同詐騙醫(yī)保基金。

(四)監(jiān)管缺陷

醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系存在的缺陷也是醫(yī)保詐騙行為猖獗的重要原因。其主要表現(xiàn)為：

1．監(jiān)管制度不全。目前我國基本醫(yī)療保險法律法規(guī)建設(shè)滯后，執(zhí)法監(jiān)督缺乏法律依據(jù)，有關(guān)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的規(guī)定大都分散在各“決定”、“規(guī)定”、“辦法”中，尚未建立一套獨立、健全的制度監(jiān)管體系，表現(xiàn)為原則性的條款居多、法律地位不夠明確、缺乏相應(yīng)的執(zhí)法程序，操作起來比較困難，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管帶來諸多爭議和不便，導(dǎo)致對醫(yī)?；鸨O(jiān)管不力，漏洞頻出，為不法分子“鉆法律空擋”創(chuàng)造了機會。

2．監(jiān)管審查不嚴。當(dāng)前我國醫(yī)保定點機構(gòu)和醫(yī)保監(jiān)管機構(gòu)間已基本實行信息共享，從理論上說對醫(yī)療服務(wù)信息可以實現(xiàn)全程全方位監(jiān)控，但是，由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性如技術(shù)壟斷、病人病情的個性化特征等，很難有效判斷服務(wù)和費用的合理性，加之定點機構(gòu)數(shù)量多，醫(yī)保數(shù)據(jù)信息量大，醫(yī)保監(jiān)管人員又嚴重不足①，極易出現(xiàn)疏漏，最終引發(fā)信息披露失真或不全。實踐中除了一些重大的違法違規(guī)或者十分明顯的騙保案件能被很快查出外，其他大量的騙保案件則很難發(fā)現(xiàn)。

3．監(jiān)督管理脫節(jié)。當(dāng)前，我國對醫(yī)療監(jiān)管缺乏一套行之有效的崗位制度和行之有效的相互制約機制，如負責(zé)監(jiān)管醫(yī)?；鸬氖巧鐣ｋU基金管理部門，而負責(zé)監(jiān)管醫(yī)院人事的是衛(wèi)生醫(yī)療主管部門，醫(yī)院的騙保行為在這“雙層監(jiān)管”的夾縫中得以“安然無恙”，因此，一些醫(yī)院無所畏懼，肆無忌憚，騙保之風(fēng)愈演愈烈。

4．監(jiān)管人員素質(zhì)不高。醫(yī)保監(jiān)督管理是一項技術(shù)性、政策性較強的工作，由于我國醫(yī)療保障體系建設(shè)起步不久，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立時間不長，監(jiān)管人員政策水平和相關(guān)專業(yè)知識不夠強，對實際工作中遇到的重點、難點問題缺乏有效的應(yīng)對措施。如一些醫(yī)保審核人員既不是醫(yī)生也不懂藥品，他們因經(jīng)驗和專業(yè)水平等限制，常常對某些定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的查處找不到證據(jù)，對虛假費用的審核找不出問題等。

三、社會醫(yī)療保險詐騙的防范對策

(一)加強社會宣傳工作，充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能

社會輿論的力量是無形的，卻是巨大的，它能表達人心向背，給人們提供一定的價值觀和是非準則，對人們的思想和行動起到倡導(dǎo)和約束作用。有效遏制社會醫(yī)療保險詐騙行為，有必要加強力度宣傳社會醫(yī)療保險制度的意義，營造一種社會氛圍，充分發(fā)揮社會輿論的導(dǎo)向功能。如可通過電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò)等多種媒體大力宣傳醫(yī)保政策，制作反醫(yī)保詐騙宣傳片，在定點醫(yī)療機構(gòu)的輸液室、候診廳，以及人群覆蓋面廣、人員流動量大的地鐵、廣場等公共場所播放，為營造“守護基金，人人有責(zé)”的良好社會氛圍，形成廣大群眾規(guī)范就醫(yī)，自覺抵制醫(yī)保詐騙行為，并主動監(jiān)督的社會環(huán)境。通過對醫(yī)療保險詐騙行為的曝光和批評報道，引導(dǎo)社會形成一種不利于詐騙行為的輿論氛圍，促使當(dāng)事人醒悟。

(二)完善醫(yī)療保險立法，堵塞醫(yī)保詐騙的法律漏洞

由于醫(yī)保詐騙行為產(chǎn)生的主觀原因和行業(yè)原因在短期內(nèi)很難消除，因此，有針對性、系統(tǒng)化地補充和完善相關(guān)法律制度則是當(dāng)務(wù)之急。

1．加緊制定《社會醫(yī)療保險法》，統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民三項醫(yī)療保險制度。我國正處于醫(yī)療保險制度的深化改革中，新型農(nóng)村醫(yī)療制度已基本成形，社會醫(yī)療保險體系需要不斷完善，制定《社會醫(yī)療保險法》已迫在眉睫。

2．加強社會醫(yī)療保險法與行政法、民法、刑法相關(guān)條文的銜接，明確醫(yī)保詐騙行為的行政、民事、刑事責(zé)任界線及各種法律責(zé)任的具體實現(xiàn)方式。在民事法律制度方面，應(yīng)明確規(guī)定醫(yī)保詐騙不當(dāng)?shù)美颠€民事責(zé)任制度以及處罰性賠償責(zé)任制度；在行政法律制度方面，明確行政執(zhí)法主體，強化多種行政責(zé)任形式的綜合運用；在刑事法律制度方面，明確規(guī)定醫(yī)保詐騙行為罪與非罪的界限[7]。

3．完善相關(guān)刑事立法，加強打擊醫(yī)保詐騙行為的力度。按照刑法的謙抑性原則，當(dāng)某種危害社會的行為，在動用道德的、行政的、經(jīng)濟的手段仍然不能有效制止和控制時，則要考慮制定、修改或補充有關(guān)的刑事規(guī)范來進行規(guī)制。因為，建立對社會保險詐騙行為的刑事懲罰制度是最為直接的手段，收效也最為顯著[8]。針對我國醫(yī)保詐騙行為屢禁不止的現(xiàn)象，我們可以借鑒社保制度發(fā)達國家(如德國等)的立法模式，在刑法典中明確規(guī)定社會保險詐騙罪②。在此基礎(chǔ)上，將單位騙保行為犯罪化，增設(shè)社會保險詐騙單位犯罪，這樣可以彌補《刑法》對單位詐騙犯罪規(guī)定的不足，有利于結(jié)束目前司法亂象，使罪刑法定原則得到較好地貫徹。

(三)加快醫(yī)療體制改革步伐，制定完善的醫(yī)療保險政策

醫(yī)療體制改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，是世界性的難題[9]。針對我國當(dāng)前醫(yī)療資源分布不均衡、人力資源配置不足等嚴重問題，我們應(yīng)當(dāng)采取多元化措施，積極構(gòu)建科學(xué)、公平、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。針對可能發(fā)生的醫(yī)保詐騙行為，國家及其地方政府應(yīng)加快醫(yī)療體制改革步伐，妥善做好事前防范，制定好預(yù)防良策。2016年，國務(wù)院發(fā)布了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點工作任務(wù)，提出了全面深化公立醫(yī)院改革、加快推進分級診療制度建設(shè)、健全藥品供應(yīng)保障機制、建立健全綜合監(jiān)管體系等十項重點工作任務(wù)。但是，國務(wù)院的規(guī)定都是指導(dǎo)性的意見，具體實施辦法還有待研究制定。當(dāng)前，針對我國容易產(chǎn)生醫(yī)保詐騙行為的醫(yī)保制度設(shè)計，還有很多亟待解決的問題，如加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，推進醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算；盡快改革醫(yī)保支付制度中可能帶來私人成本與社會成本背離的“第三方支付”制，以及可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療的“后付制”支付方式；努力消除醫(yī)保價格補償機制不合理的因素，取消“住院可報銷，不住院不能報銷”鼓勵住院和鼓勵小病大治等做法[10]。對目前我國醫(yī)院普遍存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的不良局面，國家決定從2017年起，全面推進公立醫(yī)院取消藥品加成，破除以藥補醫(yī)機制，這是我國醫(yī)療體制改革的一個良好開端，這一新舉措無疑將對遏制醫(yī)保詐騙行為起較大作用。但是，醫(yī)療體制改革，任重而道遠。

(四)健全醫(yī)?；鸨O(jiān)督機制，消除違規(guī)監(jiān)管盲區(qū)

1．建立規(guī)范而科學(xué)的醫(yī)?；鹦畔⒈O(jiān)管平臺。社會醫(yī)療保險是一個涉及多部門、多學(xué)科、多層次的復(fù)雜系統(tǒng)，其運行信息量巨大，單靠人工監(jiān)管、使用計算機瀏覽尋找違規(guī)問題等難以為繼，利用高科技含量的信息技術(shù)打造“升級版”稽核監(jiān)管系統(tǒng)勢在必然。因此，必須推進基金監(jiān)督信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)代科技手段，建立基于電子病歷的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用監(jiān)管模式，實現(xiàn)跨醫(yī)院診療信息共享。醫(yī)保管理機構(gòu)則可通過信息平臺定期收集、核對醫(yī)?；饠?shù)據(jù)，對醫(yī)?；鸬倪\作進行全程監(jiān)督與管理，并對其運行狀況進行實時合理的分析與評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并化解潛在危機。當(dāng)前，醫(yī)保基金監(jiān)控工作是世界性難題，各國都在探索運用大數(shù)據(jù)技術(shù)來進行監(jiān)控，我們可以借鑒國外諸如澳大利亞DRGs病種付費體系[11]等的先進管理經(jīng)驗，加強科技監(jiān)管力量，實現(xiàn)醫(yī)?；疬\行機制的智能化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控。

2．健全醫(yī)保反詐騙異地協(xié)查機制。由于我國管理體制等諸多因素的限制，可以先在省內(nèi)建立異地就醫(yī)協(xié)查制度，待條件成熟后再推向全國。根據(jù)我國實際，目前的主要任務(wù)是：完善異地就醫(yī)管理制度及經(jīng)辦流程，參保地經(jīng)辦機構(gòu)要認真做好參保者異地就醫(yī)登記備案工作，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)要將異地就醫(yī)者納入本地統(tǒng)一管理，將異地就醫(yī)費用納入就醫(yī)地監(jiān)控范圍并將異地就醫(yī)費用結(jié)算作為審核重點，從源頭上防范和控制醫(yī)保詐騙行為；大力推進異地就醫(yī)直接結(jié)算，建立完善異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，不斷擴大納入國家異地就醫(yī)直接結(jié)算人群范圍，逐步減少個人墊資和事后報銷方式，從根本上遏制用虛假票據(jù)騙取醫(yī)保基金的行為；加強醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理，確保信息真實準確，不得篡改作假；加快健全異地協(xié)作協(xié)查機制，建立網(wǎng)上銜接綠色通道，就醫(yī)地醫(yī)保行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)要主動支持配合參保地醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)開展異地就醫(yī)核查或者案件調(diào)查。

3．完善多部門醫(yī)保反詐騙執(zhí)法協(xié)作機制。醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)主動建立與公安、審計、財政、衛(wèi)生、藥監(jiān)等部門執(zhí)法協(xié)作機制，充分發(fā)揮各部門在各自領(lǐng)域的作用，形成對醫(yī)保違規(guī)行為的監(jiān)管合力，提高整體反醫(yī)保詐騙能力。對于違法違規(guī)行為，要在查清事實的基礎(chǔ)上，依法依規(guī)進行行政處罰，對于涉嫌犯罪的及時移送公安機關(guān)，不得以行政處罰代替刑事處罰。各地醫(yī)保機構(gòu)要加快與公安機關(guān)建立聯(lián)席會議制度，加強案情通報和信息共享，健全基金監(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法地有效銜接，增強對醫(yī)保詐騙行為的震懾力。

4．設(shè)立專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)。目前，我國醫(yī)保監(jiān)管力量不足與監(jiān)管任務(wù)艱巨是一個突出矛盾，增加監(jiān)管力量是當(dāng)務(wù)之急，因此，有必要建立一支專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法機構(gòu)，機構(gòu)人員由具有較高的專業(yè)水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)人員以及具有相關(guān)法律知識的人員構(gòu)成。關(guān)于這一點，澳大利亞的“中央連接”(Centrelink)非常值得借鑒。該機構(gòu)的Medicare系統(tǒng)負責(zé)醫(yī)療保險待遇行政執(zhí)法監(jiān)督的人員大約有4500多人，這些執(zhí)法人員依據(jù)全國統(tǒng)一的執(zhí)法標準執(zhí)法，享有充分的信息技術(shù)和高度共享的部門資源，其執(zhí)法隊伍配置得力，調(diào)查手段非常強硬，對醫(yī)保詐騙行為有很強的威懾力[12]。

5．加強對醫(yī)保違法違規(guī)行為的社會監(jiān)督。為有效規(guī)避道德風(fēng)險，防范醫(yī)保詐騙行為，可以設(shè)立由醫(yī)?；鸸芾聿块T代表、參保代表、醫(yī)療機構(gòu)代表和有關(guān)專家組成的具有廣泛社會性的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，通過定期或不定期聽取社會醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)?；疬\行情況的匯報并進行調(diào)查研究，再向社會公布。還可以采用更為激進的社會監(jiān)管模式，如可設(shè)立類似日本的社會保險診療報酬支付基金組織和國民健康保險團體聯(lián)合會的第三方機構(gòu)，實行嚴格的“第三方審查制度”[13]。同時，鼓勵社會組織和公民對醫(yī)保違規(guī)行為進行監(jiān)督，如可聘請社會特約監(jiān)督員不定期在定點機構(gòu)明察暗訪，并及時將有關(guān)信息反饋到相關(guān)部門。醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門應(yīng)制定相關(guān)舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾舉報詐騙醫(yī)?；鸬倪`法行為，經(jīng)查處屬實的可按追回金額給予一定比例的獎勵。

四、結(jié) 語

轉(zhuǎn)型時期，醫(yī)保詐騙行為不可避免地存在其產(chǎn)生的土壤，但是，其行為屢禁不止且呈猖獗之勢時則需理性思考了，那一定是國家的法律制度出了問題。由于醫(yī)?；疬\行機制的特殊性和復(fù)雜性，有效防范醫(yī)保詐騙行為無疑是一道世界性難題。盡管如此，我國社會醫(yī)療體制改革正在深入進行，全面醫(yī)保的步伐已經(jīng)邁開，開弓沒有回頭箭，在面對未來可能出現(xiàn)的更為嚴峻的復(fù)雜形勢，我們一定要堅持從實際出發(fā)，實事求是的原則，找出我國法律制度的“短板”，借鑒國外醫(yī)保制度比較發(fā)達國家的經(jīng)驗，尤其是大陸法系的德國、法國、日本等國的先進經(jīng)驗，制定出符合我國實際的醫(yī)療保險法律制度，有效地防范醫(yī)保詐騙行為。

注釋：

① 以媒體此前曝光的貴州省黔東南州為例：“全州新農(nóng)合主管部門監(jiān)管人員183人，其中審核人員81人，按每年平均補償644萬人次來算，每個人要審核8萬人次，力不從心。甚至有的私立醫(yī)院是當(dāng)?shù)氐恼猩桃Y項目，出于保護發(fā)展的目的，主管部門根本不去監(jiān)管。”參見郝迎燦《新農(nóng)合資金這樣遭蠶》一文，載《人民日報》2015年8月17日第14版。

② 因為社會保險領(lǐng)域內(nèi)，除醫(yī)療保險詐騙外，養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育等社會保險都程度不同地存在騙保行為，不宜單獨設(shè)立社會醫(yī)療保險詐騙罪。又因為社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險兩種犯罪行為侵犯的客體和對象不同、管理體制和運行機制本質(zhì)區(qū)別、犯罪方法和犯罪主體差別，也不宜將社會保險詐騙犯罪歸并于保險詐騙罪。參見羅長斌《社會醫(yī)療保險詐騙及其刑法規(guī)制問題探討》一文，載《醫(yī)學(xué)與社會》2016年第12期第67-69頁。

[1] 國家審計署.2017年第1號公告：醫(yī)療保險基金審計結(jié)果[EB/OL].(2017-01-24)[2017-03-18].http://www.audit.gov.cn/n5/n25/c92641/content.html.

[2] 羊位高.偽造患者住院病歷騙取醫(yī)保金[N].?？谌請?2015-09-22(6).

[3] 劉繼雁.定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)?；饦?gòu)成合同詐騙罪[J].人民司法,2011(16):57-58.

[4] 趙螓蛉.上海醫(yī)?；鹪p騙案分析及思考[J].中國社會保障,2011(11):76-78.

[5] 鄭榮昌.聊城現(xiàn)代男科醫(yī)院院長和醫(yī)生被指貪污一案調(diào)查[J].法律與生活,2013(11):54-55.

[6] 羅長斌.社會醫(yī)療保險詐騙及其刑法規(guī)制問題探討[J].醫(yī)學(xué)與社會,2016(12):67-69.

[7] 張新民.社會醫(yī)療保險欺詐法律責(zé)任制度研究[J].西南民族大學(xué)學(xué)報：人文社會科學(xué)版，2014(1):91-95.

[8] 王素芬.社會保險反欺詐的刑法因應(yīng)論[J].法學(xué)雜志,2013(5):13-17.

[9] 王東進.深刻認識健全醫(yī)保監(jiān)管機制完善監(jiān)管體系的重要性[J].中國醫(yī)療保險,2014(11):5-6.

[10] 李連友,沈春宇.我國社會醫(yī)療保險欺詐問題研究綜述[J].湘潭大學(xué)學(xué)報：哲學(xué)社會科學(xué)版,2009(141):71-74.

[11] 陸 勇.澳大利亞疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費模式運作機制及效果評價[J].中國衛(wèi)生資源,2011(5):343-345.

[12] 胡繼曄.國外社會保險反欺詐的立法和執(zhí)法實踐[N].中國勞動保障報,2011-08-12(3).

[13] 李連友,李 亮.基于成本-收益理論的社會醫(yī)療保險欺詐問題研究[J].財經(jīng)理論與實踐，2010(1):32-36.

(責(zé)任編輯 江海波)

D922.29

A

10.3963/j.issn.1671-6477.2017.05.0003

2017-04-10

羅長斌(1963-)，男，湖北省潛江市人，湖北警官學(xué)院法律系副教授，主要從事刑事法律的教學(xué)與研究。