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    卵巢腺肉瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫分析

    2017-03-08 14:58:14田齊凱劉漢忠劉慧明
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2017年14期
    關(guān)鍵詞:腺體肉瘤上皮

    田齊凱,劉漢忠,劉慧明

    (1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院,湖北孝感432000;2.孝感市中心醫(yī)院,湖北孝感432000;3.孝感市第一人民醫(yī)院,湖北孝感432000)

    卵巢腺肉瘤誤診為子宮內(nèi)膜異位囊腫分析

    田齊凱1,劉漢忠2*,劉慧明3

    (1.湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院,湖北孝感432000;2.孝感市中心醫(yī)院,湖北孝感432000;3.孝感市第一人民醫(yī)院,湖北孝感432000)

    目的分析卵巢腺肉瘤臨床病理特點(diǎn)及誤診誤治原因。方法對(duì)本院收治的1例卵巢腺肉瘤臨床診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行分析。結(jié)果患者接受左側(cè)卵巢囊腫切除術(shù),術(shù)中快速病理診斷和術(shù)后病理診斷以及上級(jí)醫(yī)院會(huì)診結(jié)果均為子宮內(nèi)膜異位囊腫。出院18個(gè)月后左側(cè)卵巢腫瘤復(fù)發(fā),術(shù)后診斷為卵巢腺肉瘤。結(jié)論通過(guò)影像學(xué)檢查診斷卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫要充分鑒別診斷,病理學(xué)檢查出現(xiàn)上皮和間葉成分腫瘤似乳腺葉狀腫瘤時(shí),首先要考慮到卵巢腺肉瘤,對(duì)出現(xiàn)不同細(xì)胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結(jié)構(gòu)要考慮到卵巢腺肉瘤,診斷思路要開(kāi)闊、診斷與鑒別診斷必須充分,不能明確的診斷一定要廣泛取材、行免疫標(biāo)記檢查或者會(huì)診,避免誤診誤治。

    卵巢;腺肉瘤;誤診;子宮內(nèi)膜異位囊腫

    1 病例資料

    女,26歲,因“間斷性腰腹痛十余天”入院。于2007年體檢發(fā)現(xiàn)有右側(cè)卵巢囊腫,行保守治療,1月后復(fù)查治愈。查體:血壓95/60mmHg,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心臟檢查未見(jiàn)異常。腹軟,左下腹壓痛,無(wú)反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢無(wú)水腫。入院后子宮雙附件彩超檢查示:子宮后方混合性包塊,巧克力囊腫可能性大。擇期行左卵巢囊腫摘除術(shù),術(shù)后病理報(bào)告:11.5 cm×11.0 cm×2.5 cm已切開(kāi)的囊壁樣組織,內(nèi)容物流失,囊壁厚約2.5 cm,切面質(zhì)脆,灰白灰紅色。光學(xué)顯微鏡下瘤組織由腺體和間質(zhì)兩部分組成,腺體大部分呈管狀,被覆上皮呈內(nèi)膜樣,腺體無(wú)明顯異型性,靠近腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞致密似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞,遠(yuǎn)離腺體周圍的間質(zhì)細(xì)胞較稀疏,間質(zhì)細(xì)胞核分裂象少見(jiàn)(<4個(gè)/10HP),未見(jiàn)異源性成分。病理診斷:卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。上級(jí)醫(yī)院切片會(huì)診結(jié)果:左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。術(shù)后患者恢復(fù)順利出院。出院18個(gè)月后體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫瘤復(fù)發(fā),遂行二次手術(shù)治療,術(shù)后病理診斷:左卵巢腺肉瘤伴下腔靜脈內(nèi)瘤栓。

    2 討論

    2.1 臨床病理特點(diǎn)

    卵巢腺肉瘤多見(jiàn)于老年婦女,平均年齡是五十多歲。臨床癥狀不具有特異性,多數(shù)腫瘤是單側(cè)性的[1]。與混合性中胚層腫瘤相反,多數(shù)卵巢腺肉瘤患者表現(xiàn)為早期階段腫瘤。腺肉瘤易在盆腔和腹部復(fù)發(fā),而且患者最終死于腫瘤。腺肉瘤是大部分囊性的腫瘤,鏡下見(jiàn)由上皮和間質(zhì)成分混合組成,其明顯特征是上皮(腺體)成分表現(xiàn)為良性,上皮內(nèi)襯囊腫,被覆囊腫內(nèi)有乳頭或息肉樣贅生物,且內(nèi)襯腫瘤實(shí)性成分的長(zhǎng)裂隙和單管狀腺體常類似于乳腺葉狀腫瘤。上皮成分從未分化的立方細(xì)胞到柱狀的子宮內(nèi)膜樣細(xì)胞或纖毛性輸卵管型細(xì)胞。某些腫瘤出現(xiàn)局灶性鱗狀或黏液性化生,其間葉成分為惡性,通常是纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。囊腫內(nèi)襯上皮下方和腺體周圍間質(zhì)細(xì)胞豐富,而遠(yuǎn)離囊腫和腺體部位的細(xì)胞稀少,膠原較多。核分裂象總是出現(xiàn),每10個(gè)高倍視野通常為4個(gè)或以上。免疫組化檢查:上皮成分角蛋白陽(yáng)性,間質(zhì)成分波形蛋白陽(yáng)性,Ki-67指數(shù)、腺體和囊腫周圍增殖指數(shù)高。間質(zhì)偶爾出現(xiàn)性索樣分化,而且多數(shù)腺肉瘤顯示肉瘤過(guò)度生長(zhǎng),其中上皮缺乏,富于細(xì)胞的惡性間質(zhì)彌漫生長(zhǎng)。復(fù)發(fā)腫瘤可以是單純的肉瘤或腺肉瘤。不良預(yù)后因素包括診斷時(shí)年齡較輕、腫瘤破裂、高級(jí)別的肉瘤成分以及肉瘤過(guò)度生長(zhǎng)。

    2.2 鑒別診斷

    本病主要與卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢腺纖維瘤、惡性苗勒管混合瘤(癌肉瘤)鑒別。(1)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫:多見(jiàn)于生育年齡的婦女,雙側(cè)卵巢常見(jiàn),通常直徑小于10 cm,囊腫內(nèi)襯粗糙,呈暗褐色到黃色,含有濃稠的巧克力色物質(zhì)。鏡下以出現(xiàn)子宮內(nèi)膜的上皮和間質(zhì)為特征,通常還可以出現(xiàn)充滿含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞。上皮成分為子宮內(nèi)膜腺體,細(xì)胞無(wú)異型性,間質(zhì)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞,為良性細(xì)胞形態(tài),無(wú)異型性。免疫組化顯示間質(zhì)細(xì)胞CD10陽(yáng)性。(2)卵巢腺纖維瘤:表現(xiàn)為良性纖維性間質(zhì)伴有囊性間隙、腺體和乳頭狀突起,上皮和間質(zhì)細(xì)胞均沒(méi)有細(xì)胞學(xué)非典型性,間質(zhì)細(xì)胞核分裂象每10個(gè)高倍視野<4個(gè)。(3)惡性苗勒管混合瘤(癌肉瘤)多見(jiàn)于老年婦女,多為單側(cè)性腫瘤。腫瘤實(shí)性或囊實(shí)性,色黃或棕黃,可含骨或軟骨。鏡下見(jiàn)腫瘤的上皮和間葉成分均為惡性,上皮通常為高度惡性,最常見(jiàn)的為漿液性或子宮內(nèi)膜樣癌;間葉成分可為同源性的纖維肉瘤、平滑肌肉瘤、子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤或未分化肉瘤,異源性間葉成分常為橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤或骨肉瘤。免疫組化:上皮成分角蛋白陽(yáng)性,間葉成分波形蛋白陽(yáng)性,Ki-67指數(shù)、上皮和間葉成分增殖指數(shù)均高。

    2.3 誤診原因分析

    卵巢腺肉瘤為罕見(jiàn)腫瘤[2],臨床極易誤診,多見(jiàn)于老年女性。本文患者較年輕,為生育期年齡,卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫較常見(jiàn),患者既往有右卵巢囊腫治愈病史。超聲結(jié)果符合子宮內(nèi)膜異位囊腫影像學(xué)改變,與卵巢腺肉瘤在影像學(xué)檢查上沒(méi)有明顯的特異性超聲聲像圖表現(xiàn)[3]。病理學(xué)改變:本例腺肉瘤表現(xiàn)為低級(jí)別腫瘤,間質(zhì)細(xì)胞增生異型性以及細(xì)胞異型性均不太明顯,核分裂象不常見(jiàn)。由于術(shù)中快速診斷取材有限,因此診斷存在困難,組織形態(tài)與子宮內(nèi)膜異位囊腫幾乎一致。術(shù)后常規(guī)診斷沒(méi)有仔細(xì)觀察、診斷思路不開(kāi)闊以及慣性診斷思維,注重臨床診斷,鏡下形態(tài)似子宮內(nèi)膜異位,但是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)間質(zhì)細(xì)胞豐富,有一定的異型性和上皮之間的移行現(xiàn)象,間葉組織圍繞在腺體周圍呈“袖套狀”結(jié)構(gòu),沒(méi)有仔細(xì)尋找和計(jì)數(shù)間質(zhì)細(xì)胞核分裂象。另外,腺上皮和間質(zhì)密集區(qū)域與子宮內(nèi)膜異位的腺上皮和間質(zhì)細(xì)胞相似,沒(méi)有仔細(xì)辨別。同時(shí)沒(méi)有做相應(yīng)的免疫組化標(biāo)記及鑒別診斷,導(dǎo)致本例誤診。并且患者去上級(jí)醫(yī)院會(huì)診也支持了卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的診斷,因此導(dǎo)致患者的治療延誤,出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā),最終診斷為腺肉瘤。

    2.4 避免誤診措施

    卵巢囊實(shí)性或者囊性腫塊術(shù)中快速病理診斷及術(shù)后病理診斷思路一定要開(kāi)闊,不要受臨床診斷的干擾,取材應(yīng)廣泛、鑒別診斷要充分,并合理利用免疫組化標(biāo)記。同時(shí)要考慮到少見(jiàn)、罕見(jiàn)腫瘤的存在,特別注意腺肉瘤也可能在年輕人中發(fā)生,這樣才不會(huì)盲目診斷。同時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)卵巢腺肉瘤病理特征:類似于乳腺葉狀腫瘤,表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的管狀或裂隙狀的腺體,分布于間葉組織中,可見(jiàn)不同細(xì)胞密度的間葉組織圍繞在腺體周圍,呈“袖套狀”結(jié)構(gòu),即在腺體周圍可見(jiàn)數(shù)量不等的呈全包圍狀或部分包繞狀的間葉細(xì)胞,間葉細(xì)胞形態(tài)類似子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞及低分化肉瘤樣,胞核有不同程度異型性,核分裂象多少不等。而遠(yuǎn)離腺體的間葉細(xì)胞密度明顯較稀疏,細(xì)胞異型性也更低。另外,可以行免疫組化進(jìn)一步鑒別診斷,特別是間葉細(xì)胞Ki-67指數(shù)增高對(duì)判斷間葉細(xì)胞增生程度很有意義。(2)在臨床實(shí)踐中,當(dāng)子宮內(nèi)膜或?qū)m頸(卵巢也是一樣)出現(xiàn)類似乳腺葉狀腫瘤構(gòu)象并伴有腺體囊性擴(kuò)張時(shí),盡管未見(jiàn)明確的生發(fā)層,亦應(yīng)廣泛取材或多切片,全面觀察,或者再取/密切隨訪觀察,避免漏診誤診[4]。(3)卵巢腺肉瘤雖然沒(méi)有特征性的影像學(xué)表現(xiàn),但影像學(xué)檢查對(duì)其定位診斷以及良惡性的判斷具有重要意義。CT圖像中的卵巢腺肉瘤常呈盆腔內(nèi)混雜密度腫塊影,其內(nèi)可見(jiàn)不規(guī)則低密度區(qū)及點(diǎn)片狀高密度影。提示囊性變及出血壞死,腫塊與周圍組織分界清楚,增強(qiáng)掃描常呈不均勻強(qiáng)化。發(fā)生于卵巢的腺肉瘤需與卵巢纖維瘤及囊腺瘤鑒別,最終確診依賴于病理學(xué)檢查[5]。由于腺肉瘤易在盆腔和腹部復(fù)發(fā),超聲對(duì)卵巢惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移具有較高的診斷價(jià)值,但超聲聲像圖表現(xiàn)復(fù)雜多變,判斷性質(zhì)需結(jié)合臨床和其他影像手段[6]。對(duì)于復(fù)發(fā)患者行超聲檢查具有很重要的臨床意義,可以判斷腫瘤的來(lái)源及性質(zhì),避免出現(xiàn)誤診誤治。

    [1]回允中.腫瘤組織病理學(xué)診斷[M].3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009.

    [2]回允中.外科病理鑒別診斷學(xué)[M].2版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2012.

    [3]何碧媛,周毓青.卵巢腺肉瘤1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2013,24(10):758-759.

    [4]張續(xù),任玲淑,周開(kāi)梅.子宮苗勒氏腺肉瘤臨床病理特征分析[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(3):726-729.

    [5]劉強(qiáng),石文達(dá),張揚(yáng),等.卵巢腺肉瘤CT表現(xiàn)1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2015,31(3):449-450.

    [6]冷俊紅,姚貴英.卵巢惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移17例超聲表現(xiàn)及病理對(duì)照分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008(28):7003-7004.

    (*通訊作者:劉漢忠)

    R195

    B

    1671-1246(2017)14-0158-02

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