以學生為主體、教師為引領(lǐng)的腫瘤學課堂教學模式的探索

朱 虹，余水秀，林開粟，丁菱芷，陳東芹?

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院腫瘤科，江蘇 蘇州 215006）

腫瘤學是醫(yī)學教育的臨床二級學科之一，盡管這一學科建立較晚，但近年來由于惡性腫瘤的發(fā)病率升高，對腫瘤?？漆t(yī)生的需求增大，這一學科越來越被醫(yī)學生重視，對?？婆囵B(yǎng)的要求也日益增高。相對于內(nèi)科學、外科學、婦產(chǎn)科學、兒科學、醫(yī)學心理學、神經(jīng)精神病學、眼科學、耳鼻喉科學、皮膚性病學等經(jīng)典的學科來說，腫瘤學的課堂教學體系尚不成熟。尤其是腫瘤學本身是一個建立在循證醫(yī)學基礎(chǔ)上的多學科的集合，它是基礎(chǔ)研究與臨床實踐的交匯，是幾乎涉及內(nèi)外婦兒、神經(jīng)、眼耳鼻喉皮膚等所有臨床醫(yī)學學科的綜合，是傳統(tǒng)經(jīng)驗與現(xiàn)代科技發(fā)展碰撞的結(jié)晶。因此如何順應(yīng)時代的發(fā)展，組織好腫瘤學的課堂教學，讓學生在進入腫瘤科臨床實習之前對腫瘤學有一個基本全面的概況認識，是從事腫瘤學課堂教學老師的基本任務(wù)。在十余年的腫瘤學課堂教學過程中，經(jīng)過教學實踐、與學生的交流互動，以及對課堂教學效果反饋的評估，開展“以學生為主體、教師為引領(lǐng)的課堂教學模式”被認為是一種有效、可行的、值得應(yīng)用和推廣的方法。具體模式闡述如下。

1 以學生為主體，教師幫助學生融匯前期基礎(chǔ)課程與后期的臨床疾病

腫瘤學的授課對象是大學三、四年級的本科生或腫瘤專業(yè)的碩博士生。在這個階段，學生已經(jīng)完成了對生理學、組織胚胎學、病理學、生物化學、分子生物學的基礎(chǔ)學科的學習，他們對相關(guān)的知識點已有了一定程度的認識和記憶。因此在腫瘤學的教學中，教師可在本章節(jié)課前，或上一節(jié)課末，將下一節(jié)課中涉及到的基礎(chǔ)學科的知識點羅列出來，引導學生在課前復習溫故相關(guān)的基礎(chǔ)知識，以將課堂時間更多的用于幫助學生聯(lián)系前期的基礎(chǔ)知識與后期的臨床疾病的診療，既避免了學生對“炒剩飯”的厭煩情緒，也大大提高了課堂效率。例如，在“癌基因與癌”這一章節(jié)，在課前可要求引導學生復習癌與抑癌基因的基本概念，提出諸如P53、RB、c-erbB這些重要基因的結(jié)構(gòu)和功能的幾個前期問題讓學生課前復習，在課堂上教師對每一個問題請一到兩位同學進行闡述，其余同學補充，引導學生歸納總結(jié)，然后教師點出重點，順勢結(jié)合這些基因的結(jié)構(gòu)和功能講述這些基因的致癌機理，以及拓展這些基因在其相關(guān)的肝癌、視網(wǎng)膜母細胞瘤、乳腺癌等上的診斷及治療價值。將基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用相互滲透，不僅可強化枯燥的前期知識，幫助學生理解疾病的發(fā)病機制和治療靶點，更能讓學生看到理論知識的實際應(yīng)用，激發(fā)學生的學習動力。又如，原癌基因人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）基因，作為一種重要的癌基因，其定位、編碼產(chǎn)物的生物學功能及致癌機理在前期已被要求熟練掌握，因此在腫瘤學課堂上教師僅需一帶而過，而將講授重點放在因該基因的差異表達和特定功能而延伸出來的它在乳腺癌臨床診治上的應(yīng)用。應(yīng)使學生掌握乳腺癌組織HER-2的表達狀態(tài)（陰性／陽性）既是乳腺癌分子分型的主要依據(jù)，也是治療的重要靶標[1]，針對該基因過度表達的藥物---赫賽?。℉erceptin）已被臨床常規(guī)應(yīng)用。此外，HER-2還與乳腺癌個體的腫瘤負荷、淋巴結(jié)狀況關(guān)聯(lián)，并對化療或內(nèi)分泌治療療效產(chǎn)生一定影響，是重要的乳腺癌獨立預后判斷指標[2]。HER2陽性（過表達或擴增）的乳腺癌個體的生物學行為和臨床特點特殊，對HER-2陽性病人的治療模式也與其他類型的乳腺癌有很大的區(qū)別。如此能將學生學到的前期基礎(chǔ)知識與后期臨床應(yīng)用融會貫通、交相輝映。

2 以學生為主體，教師將MDT理念引入腫瘤學課堂教學

多學科綜合治療（multi-disciplinary team，MDT）是目前腫瘤專科運行的基本模式[3]，其組成常包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、病理科、影像科、營養(yǎng)科、心理科及腫瘤實驗室等。在教授乳腺癌、肺癌、胃腸道腫瘤、黑色素瘤、骨肉瘤這些具體疾病的課時，教師可提前安排學生分成不同的小組，進行“角色扮演”。根據(jù)班級人數(shù)，將數(shù)個學生分為一個小組，學生自行選擇為腫瘤外科組腫瘤內(nèi)科組、放療科組、病理科組、影像科組、營養(yǎng)科組及實驗研究組，在課前分別準備相關(guān)的學科知識，在課堂上教師提出典型病案，學生分別闡述是否需要自己學科的治療及依據(jù)，教師予以點評，歸納總結(jié)。甚至為激發(fā)學生的好勝心理，可評出最佳學組，予以表揚鼓勵。例如，針對乳腺癌病例，教師可引導病理組學生準備乳腺癌的病理分型、分期及分子分型，各型別的特點；外科組學生準備乳腺癌手術(shù)的適應(yīng)癥、根治性手術(shù)與姑息手術(shù)的區(qū)別、淋巴結(jié)清掃的范圍、前哨淋巴結(jié)活檢的意義；內(nèi)科組準備術(shù)后輔助化療的指征、內(nèi)分泌治療的指征、有哪些化療藥物可選擇、內(nèi)分泌治療藥物的分類；放療組學生準備乳腺癌術(shù)后輔助放療的指征、放療靶區(qū)的界定；影像組學生準備典型乳腺癌X線片、鉬靶片、磁共振片的特征，良惡性的鑒別，B超的BI-RADS分級系統(tǒng)；營養(yǎng)組學生準備乳腺癌晚期病人重度營養(yǎng)不良時所需熱量的計算及營養(yǎng)物質(zhì)的補充原則；實驗研究組學生準備最新的臨床研究報告、現(xiàn)階段的新藥開發(fā)等。在這個過程中，學生的主觀能動性和團隊的集體合作精神也得到了鍛煉和培養(yǎng)。由于現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)的便利，學生可以比較容易地獲取相關(guān)資料，在課堂上教師的重點在于幫助學生加強對相關(guān)概念的理解，應(yīng)用實際病例，讓學生學習如何將這些指導原則應(yīng)用于疾病診療。通過這種現(xiàn)場模擬似的學習，可使學生對某一具體腫瘤的臨床診療有一全面而清晰的認識，為后期進入臨床實習打下堅實的基礎(chǔ)。

3 以學生為主體，教師將腫瘤規(guī)范診療指南引入課堂教學

美國的NCCN指南、歐洲的ESMO指南以及中國的CSCO指南是目前中國臨床腫瘤醫(yī)生用于臨床診療的三大主要準則和規(guī)范，可謂為腫瘤界的“紅寶書”。NCCN指南是由美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)牽頭制定的極具全球影響力的規(guī)范化治療指南[4]，ESMO指南由歐洲腫瘤內(nèi)科學會頒布，CSCO指南則由中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會發(fā)布。熟悉并深刻理解這三大指南對各類腫瘤制定的診療原則和策略，實時追蹤指南的更新是每一個從事腫瘤疾患診治醫(yī)生的必修課。然而對于剛?cè)肼毜哪贻p醫(yī)生而言，要讀懂這三大指南，尤其是NCCN指南并非易事。對于醫(yī)學本科學生，盡管將來并不一定會成為腫瘤?？漆t(yī)師或從事腫瘤相關(guān)專業(yè)，課堂上也不需要每一個本科生掌握各種腫瘤指南的具體內(nèi)容，但是“授人以漁”，讓學生掌握正確學習方法，了解腫瘤如何規(guī)范化診療的途徑，盡早讓學生了解如何閱讀看懂指南，如何在今后的工作中將指南作為臨床工作的工具，卻是非常必要的，應(yīng)該成為腫瘤學本科課堂教學的內(nèi)容之一。但對腫瘤學研究生授課時，可引導學生熟讀各類腫瘤指南的具體內(nèi)容，引導幫助學生解讀指南、剖析歷年指南的改變和進展。由于針對每種腫瘤都有一部獨立的指南，而且每部指南內(nèi)容全面，包羅腫瘤的影像診斷、病理診斷、分子診斷、手術(shù)及微創(chuàng)治療、放療、化療、靶向治療、最佳支持治療等方方面面，所以在課堂上教師不可能系統(tǒng)講授，這部分的教學也應(yīng)該以學生自學為主體，教師可以與學生分享相關(guān)的指南鏈接，引導學生理清指南的框架，通過舉例教授學生如何理解與記憶即達到授課目的。

4 以學生為主體，教師將最新的科學研究進展融入課堂教學

除少數(shù)腫瘤外，惡性腫瘤均難以徹底治愈，而且現(xiàn)有的治療手段缺陷明顯，如化療具有低效高毒的特點、手術(shù)治療也有有創(chuàng)傷大、病人術(shù)后恢復慢、可能出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥等問題，因此為攻克腫瘤，腫瘤學的基礎(chǔ)研究也隨之日新月異，世界各國科學家正夜以繼日地鉆研腫瘤的分子生物學行為，力圖找到攻克腫瘤的“分子開關(guān)”，并迅速轉(zhuǎn)化到臨床應(yīng)用。典型的例證如對PD-1及其配體（PD-L1）的研究僅始于1992年Ishida等[5]最先從凋亡的小鼠T細胞雜交瘤中克隆到了小鼠的PD-1基因，而后卻進展迅速。不同種族的科學家很快對PD-1在不同腫瘤中的關(guān)鍵作用達成共識，認識到在腫瘤局部微環(huán)境中，PD-1/PDL1信號通路激活可使腫瘤特異性T細胞免疫效應(yīng)降低，從而介導腫瘤免疫逃逸，促進腫瘤生長。從2012年起，僅在距PD-1的初始基礎(chǔ)研究短短20年后，即有利用靶向PD-1的單抗治療腫瘤的臨床報道[6]，針對這一信號通路的單克隆抗體類藥物的研發(fā)從此成為過去十余年間抗腫瘤治療領(lǐng)域的熱點。目前PD-1及PD-L1抗體藥物已廣泛應(yīng)于非小細胞肺癌、黑色素瘤、腎癌、淋巴瘤等多種腫瘤，而且其療效顯著、不良反應(yīng)輕[7-8]。因此，倘若教師在課堂上能透過這類典型的基礎(chǔ)到臨床的案例，從分子靶標的起源到研發(fā)的過程、從生物學功能到實際應(yīng)用，層層剖析，勢必能激發(fā)學生的科研興趣、了解研發(fā)過程，引導學生課后利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)咨詢發(fā)達，各高校圖書館資源豐富、數(shù)據(jù)庫免費的優(yōu)勢，自主探索腫瘤研究前沿而奠定基礎(chǔ)。這種教學內(nèi)容和方式也能擺脫傳統(tǒng)的教學模式、與時俱進，于細微處貫徹落實培養(yǎng)高層次的復合型醫(yī)學人才。

隨著時代的發(fā)展，照本宣科式的教學模式必將不能滿足學生旺盛的求知欲，網(wǎng)絡(luò)帶來的強大信息流將突破既往學生依賴于教師口口相授的學習模式，因此以學生為主體、教師為引領(lǐng)的多元化的教學模式勢必應(yīng)運而生，值得我們腫瘤學教師不斷探索完善，適應(yīng)時代發(fā)展，培養(yǎng)專業(yè)理論扎實的合格醫(yī)學人才，提高我國對惡性腫瘤這一頑癥的診治水平。

[1] Kümler I, Tuxen M K, Nielsen D L. A systematic review of dual targeting in HER2-positive breast cancer. Cancer Treat Rev,2014,40:259-270.

[2] Polyak K. Heterogeneity in breast cancer. J Clin Invest,2011,121:3786-3788.

[3] Munro A, Brown M, NiblockP, et al. Do Multidisciplinary Team (MDT) processes influence survival in patients with colorectal cancer? A population-based experience. BMC Cancer, 2015, 15:686.

[4] Carlson R W, Larsen J K, Mcclure J, et al. International adaptations of NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw,2014,12:643-648.

[5] Ishida Y, Agata Y, Shibahara K, et al. Induced expression of PD-1, a novel member of the immunoglobulin gene superfamily,upon programmed cell death. EMBO J,1992,11:3887-3895.

[6] Topalian S L, Hodi F S, Brahmer J R, et al. Safety, activity,and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer.NEngl J Med,2012,366:2443-2454.

[7] Merelli B, Massi D, Cattaneo L, et al. Targeting the PD1/PD-L1 axis in melanoma: Biological rationale,clinical challenges and opportunities. Crit Rev Oncol Hematol,2014,89:140-165.

[8] Callahan M, Postow M, Wolchok J. Targeting T Cell Coreceptors for Cancer Therapy. Immunity,2016,44:1069-1078.