PDCA循環(huán)法持續(xù)提高病理切片優(yōu)良率

劉學影，陳 淼，薛 娣，施 洋

PDCA循環(huán)法持續(xù)提高病理切片優(yōu)良率

劉學影1，陳 淼2，薛 娣2，施 洋2

PDCA循環(huán)法；病理切片；優(yōu)良率

PDCA循環(huán)是持續(xù)質(zhì)量改進的工作方法之一，其步驟主要是：PLAN(計劃)-DO(執(zhí)行))-CHECK(檢查)-ACTION(行動)。2015年江蘇康復醫(yī)療集團病理中心首次將病理切片優(yōu)良率作為PDCA循環(huán)的監(jiān)測指標，因為病理切片優(yōu)良率是衛(wèi)計委專業(yè)質(zhì)控指標之一，提高病理切片優(yōu)良率是提高病理診斷準確率的基本保障。通過PDCA循環(huán)，病理切片優(yōu)良率得到逐步提高。本文現(xiàn)將PDCA循環(huán)的具體操作過程介紹如下。

1 PDCA循環(huán)的具體方法

1.1 PLAN(計劃) 回顧性調(diào)查江蘇康復醫(yī)療集團病理中心2015年7～12月常規(guī)病理切片總計43 241張，平均每月切片量為7 207張，按月隨機選取病理切片128張，由專人嚴格按照常規(guī)石蠟切片評分標準[1]進行評分，得分在75分及以上者視為優(yōu)良切片，以此制作切片優(yōu)良率查檢表，再由科主任從每月抽取的128張切片中隨機選取16張進行驗證，以此驗證切片優(yōu)良率查檢表的準確性，驗證合格視為有效。結(jié)合查檢表和驗證表得出2015年下半年病理切片優(yōu)良率分別為：92.2%、93.8%、93.0%、93.8%、94.5%、93.0%，平均93.4%，對于另外6.6%的非優(yōu)良切片，病理技術人員分析原因主要有：(1)部分組織固定不夠及時、充分；(2)骨組織、脂肪組織等質(zhì)地特殊，給制片工作帶來困難；(3)部分組織取材過大過厚或試劑狀態(tài)不佳，造成組織處理不佳；(4)部分技術人員對切片技術掌握不夠熟練，缺乏制片技巧；(5)封片膠外溢或不足等。為此病理中心制定了相應的改進計劃并于2016年開始執(zhí)行：(1)每日安排專人負責當日的固定事宜；(2)特殊組織特殊處理；(3)規(guī)范取材，定期更換試劑；(4)加強科室培訓與質(zhì)量控制，提高技術員業(yè)務水平；(5)定期校驗儀器設備，密切監(jiān)測機器運行情況等。

1.2 DO(執(zhí)行)

1.2.1 標本固定問題 標本固定工作安排專人負責，明確責任追溯。每日由取材者負責標本固定工作：做好病理與臨床之間的溝通，確保標本離體后立即固定；確保固定液的體積為標本的10～20倍[2]；對于有腔臟器、體積較大的組織應切開固定，必要時夾置引流條；熟練掌握不同標本的固定時間，對于較大組織、淋巴結(jié)要適當延長固定時間等。

1.2.2 特殊組織特殊處理 骨或鈣化組織要進行脫鈣處理，一般使用酸類溶液使不溶性的鈣鹽生成可溶性的鈣鹽而游離出鈣離子，以達到脫鈣目的。截止2015年12月病理中心主要使用5%硝酸脫鈣，但是在切片過程中會發(fā)現(xiàn)個別骨組織脫鈣不全、影響制片及診斷，對此病理中心技術人員適當把脫鈣液的濃度提高到7%，在制片過程中較少發(fā)現(xiàn)脫鈣不全情況，但提高硝酸濃度的同時，應密切監(jiān)測脫鈣程度，避免組織過度脫鈣。同時經(jīng)酸類處理的組織，其細胞核著色能力下降[2]，在染色時應適當增加蘇木精浸染時間；脂肪組織以常規(guī)標本處理程序很難做出滿意切片，查閱相關資料[3]及結(jié)合實際情況，病理中心技術人員在取材盡量取小、取薄的同時，增加丙酮浸泡脫脂，并在后續(xù)的操作中延長浸蠟時間、降低冷凍溫度，通過這幾方面的改進，基本解決了脂肪組織制片難的問題。

1.2.3 規(guī)范取材、定期更換試劑 根據(jù)《臨床技術操作規(guī)范·病理學分冊》的要求，組織取材的大小通常在2 cm×1.5 cm×0.3 cm以內(nèi)，但是在實際工作中，經(jīng)常會遇到過大過厚的組織，這樣的組織在切片時，其中心往往顏色發(fā)白、缺乏硬度，這是典型的組織處理欠佳的表現(xiàn)，像這樣通過增加取材體積達到追求病變?nèi)材康牡姆椒ǎ^猶不及。目前行之有效的辦法是適當增加取材數(shù)量來顯示病變?nèi)?。保證組織塊的大小在試劑處理能力范圍之內(nèi)，是制作優(yōu)良切片的前提之一。同時密切監(jiān)測試劑狀態(tài)，及時、定期更換試劑，保證試劑穩(wěn)定的處理能力。

1.2.4 提升技術員業(yè)務能力 病理技術看似簡單，但其有著極高的技術含量，往往一個細節(jié)的失當就會嚴重降低病理切片的質(zhì)量。例如在皮膚組織的制片過程中，我們通常要將質(zhì)地較硬的表皮部分放到蠟塊的上方，而將質(zhì)地較柔和的皮下組織放在蠟塊的下方，這就保證在下刀時，切片刀先接觸較軟的組織再接觸較硬的組織，有利于保護切片刀和降低切片過程中對蠟塊的沖擊力。除此之外，在撈片、裱貼的過程中，既要保證蠟片充分展開、無皺褶，又不能使其張裂、松散，還要保證裱貼位置恰當。這些都是細節(jié)問題，沒有一定的工作積累很難發(fā)現(xiàn)。為此病理中心定期開展科室內(nèi)的業(yè)務培訓、加強質(zhì)控管理，培養(yǎng)技術人員在制片過程中要堅持“高標準、嚴要求”的工作責任心，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，將自我檢查提升與科室質(zhì)量控制相結(jié)合，秉承科學嚴謹、精益求精的工作態(tài)度。

1.2.5 定期校驗儀器設備 全自動封片機在運行中會出現(xiàn)滴膠量不穩(wěn)定，導致膠溢出或膠量不足產(chǎn)生空泡的情況，為此病理中心技術人員聯(lián)合廠家工程師與設備科工作人員定期對封片機進行維護、校驗，使封片問題得到改善。

1.3 CHECK(檢查) 科主任帶頭，質(zhì)控小組成員密切監(jiān)督改進計劃執(zhí)行情況，并按照上述相同的統(tǒng)計學方法監(jiān)測2016年1～6月的病理切片情況，得出2016年上半年總切片量為44 289張，平均每月切片量為7 381張，每月病理切片優(yōu)良率分別為：96.1%、95.3%、96.9%、96.9%、96.1%、97.7%，平均值為96.5%。與2015年下半年93.4%的病理切片優(yōu)良率相比，在嚴格執(zhí)行改進計劃后，本中心的病理切片優(yōu)良率有了明顯提高。

1.4 ACTION(行動) 通過CHECK(檢查)環(huán)節(jié)證明病理中心制定的改進計劃是切實有效的，病理技術人員將沿著這些正確的計劃繼續(xù)行動，把規(guī)范標本固定、取材與制片標準化、制度化。當然在此次PDCA中，仍有一些問題需要繼續(xù)研究、解決，比如新型病理材料、試劑、儀器不斷涌現(xiàn)，怎樣全面認識、并充分利用它們，使之更好的服務于臨床病理診斷等。病理中心把這些問題放到下一個PDCA循環(huán)，以達到持續(xù)提高病理制片優(yōu)良率的目的。

2 結(jié)果

此次PDCA循環(huán)監(jiān)測的病理切片優(yōu)良率由93.4%提高到96.5%，兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.78，P=0.005)。

3 討論

優(yōu)質(zhì)的病理切片是病理醫(yī)師作出精準診斷的前提，提高切片優(yōu)良率是病理技術人員堅持不懈的追求。過硬的制片技術是根本，PDCA循環(huán)是促進我們不斷發(fā)展進步的動力。以往經(jīng)常是通過改善某一個制約因素來解決病理制片過程中存在的問題，這樣做的局限性在于缺乏系統(tǒng)性的考慮，會導致舊問題解決之后，又出現(xiàn)新問題。但PDCA循環(huán)不同，其會系統(tǒng)而全面的尋找監(jiān)測對象中存在的問題，一個循環(huán)完了，解決了一些問題，未解決的問題進入下一個循環(huán)，這樣周而復始、階梯式上升，直到所有問題有效解決。同時還應認識到PDCA循環(huán)是一個長期的、廣泛適用的質(zhì)量改進方法，不是單憑某一個人的力量就可以完成的，它需要集中本科室所有成員，甚至相關科室成員的力量協(xié)同完成，這就要求我們在工作中要相互配合有效溝通、團結(jié)一致共同進步。

[1] 中華醫(yī)學會. 臨床技術操作規(guī)范·病理學分冊[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2012:6.

[2] 梁英杰, 凌啟波, 張 威. 臨床病理學技術[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2012:41,44.

[3] 陳 志. 富含脂肪組織病理制片的探討[J]. 中國血液流變學雜志, 2015,25(1):106-107.

1江蘇省鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院病理科，鎮(zhèn)江 2120012江蘇康復醫(yī)療集團病理中心，鎮(zhèn)江 212001

劉學影，女，主管技師。E-mail: liuxueying0000@163.com

時間：2017-4-17 18:19

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170417.1819.028.html

R-33

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1001-7399(2017)04-0460-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.04.028

接受日期：2016-12-15