創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒營養(yǎng)支持研究進(jìn)展

王靜文綜述 戚繼榮審校

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江蘇南京 210008）

創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒營養(yǎng)支持研究進(jìn)展

王靜文綜述 戚繼榮審校

南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（江蘇南京 210008）

創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒處于高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，合理的營養(yǎng)支持有助于患兒創(chuàng)傷后恢復(fù)以及減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。創(chuàng)傷后及時(shí)正確評估患兒胃腸功能狀態(tài)，并制定合理的營養(yǎng)支持方案，是臨床治療成功的關(guān)鍵。文章就創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒能量代謝特點(diǎn)、營養(yǎng)支持時(shí)機(jī)和途徑，以及創(chuàng)傷后胃腸功能損傷作一綜述，為更合理規(guī)范創(chuàng)傷性顱腦損傷患兒的營養(yǎng)管理，有效預(yù)防創(chuàng)傷后胃腸功能損傷提供依據(jù)和建議。

創(chuàng)傷性顱腦損傷； 營養(yǎng)支持； 兒童

全世界每年有100多萬14歲以下的兒童死于意外傷害，中國意外傷害占兒童死因總數(shù)的26.1%，而且這個(gè)數(shù)字還在以每年7%～10%的速度快速增加。我國兒童意外傷害最常見為車禍、高空墜落、跌傷等，而由此造成的創(chuàng)傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）成為兒童創(chuàng)傷意外死亡的主要高危因素。通過近年來美國疾病控制中心（Centers for Disease Control，CDC）的報(bào)道數(shù)據(jù)也可以看出，TBI逐漸成為1歲以上兒童意外死亡的首要原因[1,2]。大部分TBI患兒發(fā)生意外前，自身并無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，突如其來的顱腦損傷及其相關(guān)并發(fā)癥使得患兒迅速具有中、重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。明確TBI患兒能量代謝特點(diǎn)以及適時(shí)、適量的營養(yǎng)支持，不僅有助于減緩臨床病癥的快速進(jìn)展，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，促進(jìn)腸道功能盡早康復(fù)，對疾病的快速康復(fù)和中遠(yuǎn)期顱腦功能的康復(fù)均具有明確效用[3-5]。美國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)協(xié)會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在2009年危重患兒營養(yǎng)指南推薦意見中首先強(qiáng)調(diào)了營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估的重要性[6]。但我國兒科臨床營養(yǎng)支持很多地方仍然根據(jù)經(jīng)驗(yàn)給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持，經(jīng)常導(dǎo)致喂養(yǎng)不足或喂養(yǎng)過度的發(fā)生。不少地方對TBI患兒營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估也認(rèn)識不足，而TBI患兒能量代謝規(guī)律、何時(shí)開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持（enteral nutrition，EN）以及給予的支持量等問題一直困擾著小兒外科臨床。文章將綜述TBI患兒能量代謝特點(diǎn)，營養(yǎng)支持在TBI患兒中的應(yīng)用以及可能面對的問題，希望對臨床工作有所幫助。

1 TBI患兒的能量代謝特點(diǎn)

大腦是人體代謝活動的調(diào)節(jié)中樞，兒童處于生長發(fā)育期，其腦組織代謝尤其旺盛，TBI患兒受傷后腦組織和其他臟器會迅速引發(fā)一系列復(fù)雜的代謝改變，激素構(gòu)成的改變、腦代謝異常以及組織細(xì)胞損傷而產(chǎn)生的全身炎癥反應(yīng)綜合征[7]。這種特殊代謝狀態(tài)程度和時(shí)間與損傷及功能障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，全身性分解代謝增加，高糖血癥、蛋白消耗及能量需求增加，機(jī)體儲備急劇下降，如不能及時(shí)補(bǔ)充，機(jī)體勢必處于中、高度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中，造成能量供給不足、免疫力下降、傷口發(fā)生愈合時(shí)間延長等，易導(dǎo)致感染和相關(guān)并發(fā)癥的增加，嚴(yán)重影響患兒臨床預(yù)后，甚至對患兒中長期神經(jīng)發(fā)育均可能產(chǎn)生不良影響[8]。

既往研究認(rèn)為，TBI患兒處于高分解代謝狀態(tài)，急需予大量的能量和營養(yǎng)素以糾正代謝失衡[9-12]。但又有部分研究證明，機(jī)體在危重癥狀態(tài)下的代謝改變，尤其是蛋白質(zhì)的加劇分解，并不能為外源性營養(yǎng)所糾正，此時(shí)如果供給過高的能量不僅達(dá)不到目的，反而可導(dǎo)致更嚴(yán)重的代謝紊亂，如高血糖、高血脂等，同時(shí)肝脂肪變性，氧耗量和二氧化碳生成增加，從而加重呼吸功能不全[13,14]。TBI患兒可能存在下丘腦功能受損以及顱高壓，均易導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，進(jìn)而影響胃腸道蠕動及排空功能，顱腦損傷后患兒處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，會導(dǎo)致胃腸活動障礙及能量攝入減少，而危重癥狀態(tài)時(shí)機(jī)體能量消耗增加，蛋白質(zhì)和脂肪分解加快，機(jī)體消耗進(jìn)一步增加[15]。尤其是重度TBI患兒往往昏迷程度深且持續(xù)時(shí)間長，機(jī)體處于嚴(yán)重代謝紊亂狀態(tài)，免疫功能下降，而臨床上脫水藥物及大劑量激素的應(yīng)用，增加了感染和其他并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，最終導(dǎo)致病殘率和死亡發(fā)生率升高。TBI患兒大部分胃腸道并無直接損傷，胃腸功能尚存在，根據(jù)ASPEN指南[6]，只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，因此在積極顱腦損傷治療同時(shí)，盡早開展早期EN，保護(hù)胃腸黏膜，恢復(fù)胃腸蠕動和促進(jìn)腸道菌群恢復(fù)，提供充足的能量，對TBI患兒減緩臨床病癥的快速進(jìn)展，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間，促進(jìn)腸道功能盡早康復(fù)，對疾病的快速康復(fù)和中遠(yuǎn)期顱腦功能的康復(fù)均具有明確效果[16]。

對TBI患兒進(jìn)行規(guī)范化營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估和能量代謝需求的測算，是保證TBI患兒疾病狀態(tài)下充足有效能量供給的有力保證。以往對營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估和能量代謝測定的忽視，經(jīng)常導(dǎo)致住院期間喂養(yǎng)不足（underfeeding）或喂養(yǎng)過度（overfeeding）的發(fā)生，機(jī)體代謝尤其血糖和血脂代謝紊亂，從而造成患兒機(jī)械通氣時(shí)間延長，機(jī)體免疫力下降，感染及相關(guān)并發(fā)癥增加，尤其對患兒中、遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育均可能產(chǎn)生影響。目前對危重癥TBI患兒的能量代謝特點(diǎn)，不少研究機(jī)構(gòu)還存在著爭議，美國小兒顱腦損傷指南推薦指出，對于中重度顱腦損傷患兒在康復(fù)追趕期應(yīng)補(bǔ)充基礎(chǔ)能量消耗的130%～ 160%[3]，而2016年研究發(fā)現(xiàn)，重癥TBI患兒的實(shí)際能量消耗僅為H-B公式預(yù)測靜息能量消耗（REE）的70%[17]。近年來隨著靜息能量代謝測定的開展，臨床已經(jīng)能夠?qū)BI患兒進(jìn)行個(gè)性化的能量測定，評估機(jī)體能量代謝需求，為適時(shí)適量的臨床營養(yǎng)支持起一定的指導(dǎo)及參考作用，有利于制定更具個(gè)性化的、合理有效的TBI患兒營養(yǎng)支持方案[18]。

2 TBI營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)與途徑

目前TBI患兒營養(yǎng)支持的重要性已形成普遍共識。有研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷后早期進(jìn)行合理的EN支持，能有效降低感染以及常見并發(fā)癥的發(fā)生率[19-21]。但最新研究則認(rèn)為，早期EN會增加患兒吸入性肺炎的發(fā)生率，從而增加住院費(fèi)用等[22]，因此何時(shí)給予以及如何針對TBI患兒給予何種營養(yǎng)支持觀念尚待探討。

美國小兒顱腦損傷指南推薦在創(chuàng)傷后72小時(shí)之內(nèi)就應(yīng)該開始進(jìn)行EN支持[3]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝協(xié)會認(rèn)為，嚴(yán)重創(chuàng)傷或進(jìn)入ICU 24小時(shí)內(nèi)不能進(jìn)行EN支持的患者，應(yīng)該及時(shí)開始腸外營養(yǎng)支持（parenteral nutrition，PN）[23]。Baskin[24]和 Schroeder等[25]的經(jīng)典研究發(fā)現(xiàn)，在全身麻醉后 1～2 天胃的蠕動功能才能恢復(fù)正常，小腸的蠕動、消化、吸收功能一般在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常，因而建議，當(dāng)患兒的胃腸道功能較差，對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑耐受性差時(shí)，就需要通過腸外途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持與干預(yù)。此外，腸外營養(yǎng)物質(zhì)的生物利用度比較可靠，能在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮營養(yǎng)功能，且不需要完整的胃腸道功能，并且沒有腹瀉、腹脹等腸內(nèi)營養(yǎng)引起的胃腸道不良反應(yīng)[26]。

隨著近年對胃腸營養(yǎng)在危重癥發(fā)生、發(fā)展中作用的不斷深入認(rèn)識，目前臨床營養(yǎng)支持方式已經(jīng)轉(zhuǎn)變?yōu)镋N支持為主。EN成為小兒危重患者首選的營養(yǎng)支持途徑，當(dāng)然，嚴(yán)重胃腸功能障礙時(shí)，PN仍然是營養(yǎng)支持的主要途徑。TBI發(fā)生早期，患兒的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)波動明顯、臨床治療需要脫水及大量激素的使用，維持機(jī)體處于一個(gè)輕度脫水狀態(tài)非常重要。因此，液體量的限制顯得尤為重要，這就限制了PN的應(yīng)用，單獨(dú)使用PN可能導(dǎo)致額外靜脈液量，從而加重患兒的呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，對腦水腫治療十分不利。有報(bào)道指出，只要20%的營養(yǎng)量由腸道供給，便可維持胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)的完整性，腸道菌群的活動度，促進(jìn)消化吸收功能的恢復(fù)，對減輕傷后分解代謝，促進(jìn)營養(yǎng)和意識狀態(tài)的改善很有作用[27]。2009年ASPEN頒布的兒科重癥營養(yǎng)支持指南[6]也更加推薦對危重癥患兒，首選EN。EN開始的時(shí)間是否恰當(dāng)與預(yù)后也密切相關(guān)。目前許多研究認(rèn)為早期EN（early enteral nutrition，EEN）支持有助于降低危重患者的應(yīng)激反應(yīng)和分解代謝程度，能夠縮短高代謝期，減少炎癥遞質(zhì)的釋放，促進(jìn)合成代謝和機(jī)體恢復(fù)，維持和改善腸道以及機(jī)體免疫功能。通常EEN一般在患兒進(jìn)入ICU 24～48 小時(shí)內(nèi)，血流動力學(xué)穩(wěn)定且無EN禁忌證的情況下開始[28,29]。EEN的開展對臨床預(yù)后有較大幫助。研究顯示，EN支持開始較晚者（創(chuàng)傷后5天或7天），會使2周后的死亡發(fā)生率增加2倍或4倍[30]。近年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TBI應(yīng)盡早給予EN支持，嘗試傷后24 小時(shí)即開始給予EN支持，并且取得了比較好的效果[31]。

另一方面，TBI患兒由于早期多處于昏迷狀態(tài)，存在吞咽和咳嗽障礙，EN通常選用經(jīng)鼻-胃管飼方式，而全量EN容易引起反流、誤吸，是導(dǎo)致肺炎發(fā)生的一個(gè)高危因素，也會增加患兒致死率和致殘率。有學(xué)者使用早期微泵微量持續(xù)輸注來保護(hù)胃腸黏膜和腸道菌群，促進(jìn)胃腸蠕動功能，發(fā)現(xiàn)對促進(jìn)TBI患兒康復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有很大幫助[32]。也有部分研究人員認(rèn)為，給于33%～65%的目標(biāo)熱量，就可以提高TBI患者有效生存率、縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間、減少感染的發(fā)生[33]。另外一些研究人員認(rèn)為，不同的營養(yǎng)方案對臨床預(yù)后無明顯影響[34]。國內(nèi)對42例危重癥顱腦損傷患者，在傷后第1周內(nèi)，隨機(jī)接受早期持續(xù)小劑量EN（10 mL/h起始）或快速達(dá)到目標(biāo)量EN（25 mL/h起始，結(jié)果顯示兩組患者隨訪3個(gè)月的GOS評分無顯著性差異，小劑量組胃潴留、腹瀉和高血糖的發(fā)生率較對照組顯著降低[35]。因而認(rèn)為，在TBI早期小劑量維持EN支持治療更加有益。

3 TBI與急性胃腸功能損傷

大量研究表明，營養(yǎng)支持對改善重癥患者臨床預(yù)后具有重要意義，包括縮短呼吸機(jī)輔助時(shí)間、減少重癥監(jiān)護(hù)及住院時(shí)間、降低相關(guān)并發(fā)癥和死亡發(fā)生率。營養(yǎng)支持方法的選擇主要還是取決于患兒的胃腸功能狀態(tài)，“如果胃腸道功能尚存，就應(yīng)當(dāng)給予EN支持”是兒科臨床營養(yǎng)實(shí)踐中應(yīng)遵循的基本原則。作為營養(yǎng)支持首選，EN具有不可替代的優(yōu)越性，如維持腸道生理功能、防止腸絨毛萎縮、促進(jìn)腸道菌群活力、降低腸道通透性、增加胃腸道血流灌注避免缺血再灌注損傷、通過作用于腸道相關(guān)的淋巴組織保護(hù)腸道免疫功能[3-6]。

但在兒科臨床營養(yǎng)實(shí)踐中，由于多種因素的影響，喂養(yǎng)不足或營養(yǎng)不良仍頻繁發(fā)生，并不同程度影響著患兒的預(yù)后。隨著對兒科危重癥臨床營養(yǎng)支持研究的深入，胃腸功能障礙的問題越來越受到重視，不當(dāng)喂養(yǎng)方式或特殊病情導(dǎo)致的喂養(yǎng)不耐受成為危重癥患兒營養(yǎng)不良的主要原因。2012年歐洲重癥醫(yī)學(xué)會就重癥患者胃腸功能相關(guān)問題提出了“急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）”定義[36]，并根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級，對于各級AGI的治療，指南中也給出了明確的推薦意見。因此在重癥TBI患兒診治過程中，需注意AGI的發(fā)生，做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，以保證整個(gè)病程中營養(yǎng)支持工作的順利進(jìn)行。

AGI常繼發(fā)于各種兒科危重癥疾病，并以胃腸道黏膜損害及運(yùn)動和屏障功能障礙為特點(diǎn)，可分為原發(fā)性AGI和繼發(fā)性AGI[36]。TBI患兒如未合并腹部外傷以及胃腸道方面的疾病，出現(xiàn)的AGI大多屬于繼發(fā)性AGI。

AGI Ⅰ級指胃腸道功能部分受損，表現(xiàn)為病因明確的暫時(shí)的胃腸道癥狀。建議除了靜脈補(bǔ)液之外，通常在全身情況改善時(shí)不需要針對胃腸道癥狀進(jìn)行特殊治療。推薦傷后24～48小時(shí)開始早期腸道喂養(yǎng)，并盡可能減少應(yīng)用抑制胃腸動力的藥物（例如兒茶酚胺和阿片類）。

AGI Ⅱ級（胃腸功能不全）指胃腸道的消化吸收功能不能滿足機(jī)體對營養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，但還沒有影響到患者的全身情況。建議采取措施對癥治療和預(yù)防胃腸功能衰竭，包括處理腹腔內(nèi)高壓、使用促動力藥物以恢復(fù)胃腸道的運(yùn)動功能。應(yīng)該開始或繼續(xù)使用腸道喂養(yǎng)。如果患者存在明顯的胃潴留/反流或腸道喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)考慮嘗試小劑量的EN。對于胃癱患者，如果促胃腸動力治療無效，應(yīng)考慮采用空腸喂養(yǎng)。

AGI Ⅲ級（胃腸功能衰竭）指胃腸功能喪失，盡管采取治療干預(yù)，胃腸功能不能恢復(fù)而且全身情況沒有改善。此時(shí)必須采取相關(guān)措施預(yù)防胃腸功能衰竭的發(fā)生，如及時(shí)監(jiān)測和目標(biāo)性治療腹腔內(nèi)高壓并采取相關(guān)措施。應(yīng)及時(shí)排除是否存在尚未明確診斷的腹部病變（例如膽囊炎、腹膜炎、腸缺血），盡可能早地停用可能導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物。

AGI Ⅳ級（胃腸功能衰竭并嚴(yán)重影響其他臟器的功能）指發(fā)展成為直接危及生命的因素，并伴有多臟器功能不全和休克。保守治療無效，需要急診剖腹手術(shù)或其他處理（如結(jié)腸鏡減壓），暫時(shí)不予營養(yǎng)支持。TBI患兒AGI發(fā)展到這個(gè)階段比較少見，常合并較嚴(yán)重腹部外傷，治療上需積極處理原發(fā)病，營養(yǎng)以完全PN提供。

TBI患兒年齡小、危重病評分值低、嚴(yán)重感染、休克等均增加了AGI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)激狀態(tài)時(shí)為保證心、腦、肺等重要臟器的血液供應(yīng)，首先引起胃腸、皮膚等臟器部位血管收縮，使胃腸局部血流減少，從而導(dǎo)致胃腸道微循環(huán)障礙，加劇胃腸功能障礙的發(fā)生。EN對維持腸道屏障功能具有重要作用，EN支持不但有利于恢復(fù)腸蠕動、維護(hù)腸道菌群，而且能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、免疫功能的調(diào)控。相關(guān)指南和研究顯示，早期小劑量EN支持在AGI患者的治療中還是非常推薦的[28-29]。不同程度的TBI其胃腸功能損傷程度也有一定的差異，對應(yīng)的AGI分級也不同，創(chuàng)傷后早期根據(jù)AGI分級情況進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)支持，可以及早糾正負(fù)氮平衡，提高免疫功能，降低感染率，改善預(yù)后，提高TBI的救治效果。對于存在增加AGI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，更應(yīng)加強(qiáng)早期預(yù)防。

綜上所述，TBI患兒往往處于中、重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，早期對TBI患兒進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營養(yǎng)評定，運(yùn)用靜息能量測定可以更準(zhǔn)確地給予個(gè)性化臨床營養(yǎng)支持，開展EEN支持不僅可有助于減緩臨床病癥的快速進(jìn)展，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，縮短重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間，促進(jìn)腸道功能盡早康復(fù)，提高機(jī)體的免疫力降低感染的發(fā)生率，增強(qiáng)機(jī)體組織修復(fù)能力，對疾病早期的快速康復(fù)和中遠(yuǎn)期顱腦功能的恢復(fù)均具有明確效用。

[1]Korley FK, Kelen GD, Jones CM, et al. Emergency department evaluation of traumatic brain injury in the United States, 2009-2010 [J]. J Head Trauma Rehabil, 2016, 31(6): 379-387.

[2]Naumann RB, Dellinger AM, Zaloshnja E, et al. Incidence and total lifetime costs of motor vehicle-related fatal and nonfatal injury by road user type, United States, 2005 [J]. Traf fi c Inj Prev, 2010, 11(4): 353-360.

[3]Kochanek PM, Carney N, Adelson PD, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents--second edition [J]. Pediatr Crit Care Med, 2012, 13(2): 252.

[4]Chapple LS, Deane AM, Heyland DK, et al. Energy and protein de fi cits throughout hospitalization in patients admitted with a traumatic brain injury [J]. Clin Nutr, 2016, 35(6): 1315-1322.

[5]錢素云，高恒淼. 重癥患兒營養(yǎng)支持的風(fēng)險(xiǎn)和對策[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2012, 19(2): 114-117

[6]Mehta NM, Compher C; A.S.P.E.N. Board of Directors. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: nutrition support of the critically ill child [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3): 260-276.

[7]Cook AM, Peppard A, Magnuson B. Nutrition considerations in traumatic brain injury [J]. Nutr Clin Pract, 2008, (6): 608-620.

[8]Mehta NM, Bechard L, Leavitt K, et al. Cumulative energy imbalance in the pediatric intensive care unit: role of targeted indirect calorimetry [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009, 33(3): 336-344.

[9]Clifton GL, Robertson CS, Choi SC. Assessment of nutritional requirements of head-injured patients [J]. J Neurosurg, 1986, 64(6): 895-901.

[10]Robertson CS, Clifton GL, Goodman JC. Steroid administration and nitrogen excretion in the head-injured patient [J]. J Neurosurg, 1985, 63(5): 714-718.

[11]Robertson CS, Clifton GL, Grossman RG. Oxygen utilization and cardiovascular function in head-injured patients [J]. Neurosurgery, 1984, 15(3): 307-314.

[12]Young B, Ott L, Norton J, et al. Metabolic and nutritional sequelae in the non-steroid treated head injury patient [J]. Neurosurgery, 1985, 17(5): 784-791.

[13]de Groof F, Joosten KF, Janssen JA, et al. Acute stress response in children with meningococcal sepsis: important differences in the growth hormone/insulin-like growth factor I axis between nonsurvivors and survivors [J]. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(7): 3118-3124.

[14]de Klerk G, Hop WC, de Hoog M, et al. Serial measurements of energy expenditure in critically ill children: useful in optimizing nutritional therapy? [J]. Intensive Care Med, 2002, 28(12): 1781-1785.

[15]Vizzini A, Aranda-Michel J. Nutritional support in head injury [J]. Nutrition, 2011, 27(2): 129-132.

[16]Rosenfeld JV, Maas AI, Bragge P, et al. Early management of severe traumatic brain injury [J]. Lancet, 2012, 380(9847): 1088-1098.

[17]Mtaweh H, Smith R, Kochanek PM, et al. Energy expenditure in children after severe traumatic brain injury [J]. Pediatr Crit Care Med, 2014, 15(3): 242-249.

[18]Sion-Sarid R, Cohen J, Houri Z, et al. Indirect calorimetry: a guide for optimizing nutritional support in the critically ill child [J]. Nutrition, 2013, 29(9): 1094-1099.

[19]Briassoulis G, Zavras N, Hatzis T. Malnutrition, nutritional indices, and early enteral feeding in critically ill children [J]. Nutrition, 2001, 17(7-8): 548-557.

[20]Fox VJ, Miller J, McClung M. Nutritional support in the critically injured [J]. Crit Care Nurs Clin North Am, 2004, 16(4): 559-569.

[21]Mehta NM, Bechard JL, Cahill N, et al. Nutritional practices and their relationship to clinical outcomes in critically ill children--an international multicenter cohort study [J]. Crit Care Med, 2012, 40(7): 2204-2211.

[22]Azim A, Haider AA, Rhee P, et al. Early feeds not force feeds: Enteral nutrition in traumatic brain injury [J]. J Trauma Acute Care Surg, 2016, 81(3): 520-524.

[23]Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al. ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care [J]. Clin Nutr, 2006, 25(2): 210-223.

[24]Baskin WN. Advances in enteral nutrition techniques [J]. Am J Gastroenterol, 1992, 87 (11): 1547-1553.

[25]Schroeder D, Smith KJ, Johnsin DJ, et al. Effects of immediate postoperative enteral nutrition on body composition, muscle function, and wound healing [J]. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1991, 15(4): 376-383.

[26]Wang X, Dong Y, Han X, et al. Nutritional support for patients sustaining traumatic brain injury: a systematic review and meta-analysis of prospective studies [J]. PLoS One, 2013, 8(3): e58838.

[27]黃東健，劉運(yùn)生，王智堅(jiān). 重癥腦損傷早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持的臨床對照研究[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2000, 16(7): 234-236.

[28]Hulst J, Joosten K, Zimmermann L, et al. Malnutrition in critically ill children: from admission to 6 months after discharge [J]. Clin Nutr, 2004, 23(2): 223-232.

[29]Briassoulis G, Zavras N, Hatzis T. Malnutrition, nutritional indices, and early enteral feeding in critically ill children [J]. Nutrition, 2001, 17(7-8): 548-557.

[30]Hartl R, Gerber LM, Ni Q, et al. Effect of early nutrition on deaths due to severe traumatic brain injury [J]. J Neurosurg, 2008, 109(1): 50-56.

[31]Chiang YH, Chao DP, Chu SF, et al. Early enteral nutrition and clinical outcomes of severe traumatic brain injury patients in acute stage: a multi-center cohort study [J]. J Neurotrauma, 2012, 29(1): 75-80.

[32]Rice TW, Mogan S, Hays MA, et al. Randomized trial of initial trophic versus full-energy enteral nutrition in mechanically ventilated patients with acute respiratory [J]. Crit Care Med, 2011, 39(5): 967-974.

[33]Krishnan JA, Parce PB, Martinez A, et al. Caloric intake in medical ICU patients: consistency of care with guidelines and relationship to clinical outcomes [J]. Chest, 2003, 124(1): 297-305.

[34]Doig GS, Simpson F, Finfer S, et al. Effect of evidencebased feeding guidelines on mortality of critically ill adults: a cluster randomized controlled trial [J]. JAMA, 2008, 300(23): 2731-2741.

[35]包龍, 徐峰, 凌偉華, 等. 創(chuàng)傷性顱腦損傷病人早期持續(xù)小劑量腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2014, 21(4): 222-225.

[36]Reintam BA, Malbrain ML, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems [J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3): 384-394.

(本文編輯：鄒 強(qiáng))

《臨床兒科雜志》征訂啟事

《臨床兒科雜志》創(chuàng)刊于1983年，由上海市兒科醫(yī)學(xué)研究所及上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院主辦，編委會由近200名全國各地的著名兒科專家、教授組成。本刊遵循面向臨床、面向基層、普及與提高相結(jié)合的辦刊宗旨，反映兒科領(lǐng)域?qū)W術(shù)水平和發(fā)展動向。主要讀者為二、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員，每期除設(shè)1個(gè)系統(tǒng)疾病專欄（包括呼吸、消化、神經(jīng)、血液、心血管、腎臟、免疫、遺傳、代謝、內(nèi)分泌等系統(tǒng)）外，另設(shè)綜合報(bào)道、實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)綜述、臨床經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育講座等欄目。本刊自20世紀(jì)90年代起連續(xù)被評為臨床醫(yī)學(xué)類及生物醫(yī)學(xué)類核心期刊，2000年起被納入國家科學(xué)技術(shù)部中國科技論文統(tǒng)計(jì)源期刊，且成為中國科學(xué)引文數(shù)據(jù)庫來源期刊，并被國際著名檢索機(jī)構(gòu)美國《化學(xué)文摘》、波蘭《哥白尼索引》收錄。

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Study of the nutrition support on traumatic brain injury children

Reviewer: WANG Jingwen, Reviser: QI Jirong
(Department of Clinical Nutrition, Children's Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China)

Traumatic brain injury (TBI) children have their own characteristics of energy metabolism. Reasonable nutrition support on neurosurgery patients is very helpful for the postoperative recovery and the prevent of the complications. Reasonable nutritional support based on early assessment of the gastrointestinal function, is the key factor for successful treatment. In this pape, energy expenditure in TBI children, time and route of nutrient Intake,and acute gastrointestinal injury (AGI) were reviewed in hope to achieve more rational and standardized management for TBI children, and provide more reasonable advise to control AGI.

traumatic brain injury; nutrition support; child

10.3969/j.issn.1000-3606.2017.06.018

2016-11-07)

南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展基金面上項(xiàng)目（No. 2015NJMU065）；江蘇省“六大人才高峰”高層次人才項(xiàng)目（No. 2015-WSW-064）