玻璃體注射康柏西普聯(lián)合減壓閥植入治療新生血管性青光眼的初步觀察

黃曉菁 譚燁 陸士恒 孫興懷

·臨床研究·

玻璃體注射康柏西普聯(lián)合減壓閥植入治療新生血管性青光眼的初步觀察

黃曉菁 譚燁 陸士恒 孫興懷

目的 探討玻璃體內(nèi)注射康柏西普聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入治療新生血管性青光眼(NVG)的安全性和有效性。方法 14例(18只眼)NVG患者先于玻璃體內(nèi)注射康柏西普，待虹膜新生血管消退后再行Ahmed青光眼引流閥植入；觀察術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后虹膜及房角新生血管情況，眼壓變化等。隨訪6個月。結(jié)果 玻璃體內(nèi)注藥后4～7d，18只眼新生血管均全部消退。治療前平均眼壓(57.21±6.48)mmHg；減壓閥植入術(shù)后1個月平均眼壓(15.67±3.79)mmHg，術(shù)后3個月為(15.22±3.86)mmHg，術(shù)后6個月為(15.78±4.44)mmHg。術(shù)后1、3、6個月眼壓與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，術(shù)后1、3、6個月眼壓對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。并發(fā)癥？結(jié)論 玻璃體內(nèi)注射康柏西普可使新生血管性青光眼的虹膜新生血管在1周內(nèi)迅速消退，為青光眼減壓閥手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，且安全有效。

青光眼；新生血管性；新生血管性引流閥；青光眼；Ahmed

[臨床眼科雜志，2017，25：162]

[J Clin Ophthalmol,2017,25:162]

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是由于各種原因引起的虹膜表面及前房角有新生的血管及纖維血管膜，病變累及小梁網(wǎng)，使周邊虹膜與小梁網(wǎng)和角膜后壁粘連，引起前房角關(guān)閉、房水外流受阻的一種難治性青光眼。目前已證實眼部缺氧是導(dǎo)致新生血管發(fā)生的關(guān)鍵因素，而眼內(nèi)新生血管形成過程中起關(guān)鍵作用的中心環(huán)節(jié)則是血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)。通過玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物使虹膜、前房角新生血管消退，可一定程度降低眼壓及減輕角膜水腫，為青光眼的后續(xù)治療創(chuàng)造條件。Ahmed青光眼引流閥(Ahmed glaucoma valve，AGV)作為一種新型青光眼引流裝置，以其術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)效果好得到臨床醫(yī)生的認(rèn)可。我們采用抗VEGF藥康柏西普玻璃體內(nèi)注射聯(lián)合Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)治療新生血管性青光眼，現(xiàn)將我們觀察的一組病例短期臨床療效及安全性做一總結(jié)報告。

資料與方法

一、資料

收集2014年5月至2016年5月在上海市公利醫(yī)院眼科連續(xù)就診治療的、有完整資料的14例(18只眼)NVG患者進(jìn)行分析。其中男性9例(11只眼)，女性5例(7只眼)。年齡31～75歲，平均(58.35±13.12)歲。所有病例均行裂隙燈、房角鏡檢查，見虹膜面和房角新生血管，眼壓升高，NVG診斷明確。其他主要資料還包括玻璃體內(nèi)注射及眼底激光治療等。

二、方法

1.手術(shù)方法：玻璃體內(nèi)注射前3 d用0.5%左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會社)術(shù)眼4次/d，注射前3 min用鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼2次，按內(nèi)眼手術(shù)操作進(jìn)行，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，角膜緣后3.5～4 mm處注射康柏西普(0.05 ml)。

玻璃體內(nèi)注藥后1周進(jìn)行Ahmed青光眼引流閥植入術(shù)，采用球后神經(jīng)阻滯麻醉，選擇在顳上象限，做以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，分離筋膜，于鞏膜表面向后做鈍性分離，將引流閥置于顳上方赤道部鞏膜表面，距離角膜緣約10 mm處5-0絲線從引流盤前端的2個孔將其固定于鞏膜表面。在距離角膜緣7mm處制作鞏膜橋型瓣備用，距離角膜緣4mm處用21G針頭在1/3鞏膜厚度下潛行隧道穿刺進(jìn)入前房，引流管于鞏膜橋型瓣下通過隧道并在前房留置合適長度，用8-0可吸收線間斷縫合筋膜和球結(jié)膜。

2.統(tǒng)計方法：采用SPSS 18．0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。治療前后的平均眼壓比較采用配對樣本t檢驗分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、眼壓

玻璃體內(nèi)注藥后4～7d，18只眼新生血管均全部消退。玻璃體注藥治療前平均眼壓(57.21±6.48)mmHg；減壓閥植入術(shù)后1個月平均眼壓(15.67±3.79)mmHg，術(shù)后3個月為(15.22±3.86)mmHg，術(shù)后6個月為(15.78±4.44)mmHg。術(shù)后1、3、6個月眼壓與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，術(shù)后1、3、6個月眼壓對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)。

二、減壓閥植入手術(shù)并發(fā)癥

18只眼中3例(3只眼)手術(shù)中出現(xiàn)前房出血，經(jīng)術(shù)后包雙眼墊、制動等對癥處理后出血吸收。早期低眼壓淺前房7例(7只眼)，持續(xù)3～7d，術(shù)后阿托品擴(kuò)瞳處理后前房加深。出現(xiàn)2周時引流管暴露1例，行暴露處修補(bǔ)縫合。術(shù)后未出現(xiàn)閥門管堵塞等并發(fā)癥。

討 論

NVG是一種繼發(fā)于多種視網(wǎng)膜缺血缺氧性疾病的青光眼，以前房角和虹膜新生血管膜增生為其特征性表現(xiàn)，進(jìn)而出現(xiàn)難以控制的高眼壓，最終引起進(jìn)行性的不可逆的視功能損傷。VEGF是NVG發(fā)生發(fā)展的過程中起關(guān)鍵作用的細(xì)胞因子，在維系血管正常生理及病理發(fā)展都有至關(guān)重要的作用[1]，治療的關(guān)鍵是原發(fā)病的控制，并進(jìn)一步通過藥物或手術(shù)控制眼壓，盡可能的減少視功能損害。但由于NVG患者到眼科就診時病情往往已經(jīng)發(fā)展至終末期，高眼壓常伴隨角膜水腫或合并晶狀體等屈光間質(zhì)渾濁，常無法對導(dǎo)致新生血管的原發(fā)病進(jìn)行處理。

近年來，各種青光眼引流裝置被應(yīng)用于治療難治性青光眼，我們手術(shù)治療NVG的主要為Ahmed引流閥,與傳統(tǒng)的外濾過小梁切除術(shù)相比，Ahmed引流閥通過壓力控制閥能有效引流房水，尤其是通過房水引流導(dǎo)管使得前房中的內(nèi)口不易被新生血管膜堵塞，術(shù)后濾過泡漏、感染等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，現(xiàn)已成為NVG手術(shù)治療的主要選擇[2，3]。

引流閥植入術(shù)需要進(jìn)行前房操作，可損傷角膜內(nèi)皮或?qū)е虑胺績?nèi)新生血管出血。少量的前房積血經(jīng)積極處理可自行吸收，對手術(shù)效果影響較小，大量前房出血會影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，這勢必會加重術(shù)后炎癥反應(yīng)，影響手術(shù)效果。而且術(shù)后積血流入引流管可能形成凝結(jié)堵塞，導(dǎo)致手術(shù)失敗。研究表明，抗VEGF藥物在眼部的應(yīng)用，均可以降低前房VEGF水平，無論是玻璃體內(nèi)注射[4]，結(jié)膜下注射[5]，前房注射[6]還是制成滴眼液[7]，都能使虹膜新生血管消退、部分降低眼壓?？骨喙庋坌g(shù)前行抗VEGF藥物玻璃體內(nèi)注射可減少術(shù)中出血機(jī)會，使手術(shù)更安全，改善了NVG患者手術(shù)效果，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥[8，9]。

本組引流閥手術(shù)患者3眼出現(xiàn)前房出血，經(jīng)雙眼包眼墊、制動等處理出血吸收，考慮術(shù)中出血與手術(shù)中前房穿刺置管位置太靠近虹膜根部有關(guān)。早期低眼壓淺前房可能與穿刺口偏大有關(guān)。引流管暴露的患者經(jīng)分析與患者年齡偏大，筋膜薄、縫合結(jié)膜切口時覆蓋引流管的表面張力大有關(guān)。

文獻(xiàn)報道Ahmed引流閥治療NVG1年隨訪成功率在63.2%～73%，5年隨訪成功率不超過25.2%[10]，本組患者僅為術(shù)后隨訪半年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，長期效果還有待進(jìn)一步追蹤隨訪觀察。

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(收稿：2016-09-11)

Intravitrous Conbercept injection combined with Ahmed valve implantation to treat neovascular glaucoma

HuangXiaojing,TanYe.

DepartmentofOphthalmology,ShanghaiGongliHospitalofPudongNewArea,Shanghai200135;LuShiheng.DepartmentofOphthalmology,RenjiHospital,SchoolofMedicine,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200127;SunXinghuai.DepartmentofOphthalmology,EENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China

Objective To assess the efficacy and safety of intravitrous Conbercept injection followed by Ahmed valve implantation in the treatment for neovascular glaucoma (NVG). Methods 14 NVG patients (n=18eyes)weregivenintravitrousConberceptinjectionpriortothesurgery.Onceirisneovascularizationsubsided,Ahmedvalvewasimplanted.Weobservedintra-andpostoperativecomplications,neovascularizationonirisandinanteriorchamber,andchangesinintraocularpressure(IOP)for6months. Results 4～7 days after Conbercept injection, neovascular diminished in all 18 eyes. Average IOP before surgery was 57.21±6.48 mmHg. At 1 month after Ahmed valve implantation, average IOP decreased to 15.78±4.44 mmHg. Postoperative IOP was significantly lower when compared to preoperative IOP. Conclusions Intravitrous Conbercept injection could diminish iris neovascular within 1 week, creating a favorable ocular condition for Ahmed valve implantation. It is a safe and effective treatment for NVG patients.

Neovascular glaucoma;Ahmed valve;Conbercept

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.02.020

200135 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院眼科(黃曉菁、譚燁)；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院(陸士恒)；復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院(孫興懷)

陸士恒(Email:ludice@163.com)