髖關節(jié)撞擊綜征的臨床研究進展

馮永強，李 勃*，李建民，周嘉奕

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200080)

髖關節(jié)撞擊綜征的臨床研究進展

馮永強1，李 勃2*，李建民2，周嘉奕2

(1.上海中醫(yī)藥大學，上海 201210；2.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海 200080)

髖關節(jié)撞擊征；診斷；治療

FAI是一種以股骨與髖臼解剖結構發(fā)生病變的疾病，從而引起腹股溝區(qū)、髖部前后部疼痛及髖關節(jié)內(nèi)收和屈曲活動受限，包括在近端股骨的骨性突起及髖臼的病變，從而致股骨近端與髖臼邊緣在運動終末期產(chǎn)生非正常撞擊而導致髖臼唇盂和關節(jié)軟骨損傷、退變，這一概念最早是由瑞士的Ganz教授等[1]于2003年正式提出，F(xiàn)AI也可見于正常的髖關節(jié)的解剖，當髖關節(jié)發(fā)生過度活動時也可發(fā)生相應臨床癥狀。

1 診 斷

凸輪型撞擊（Cam impingement）：由于股骨近端的解剖異常而引起的碰撞，稱之為Cam型凸輪碰撞，常見于股骨頭頸之間的凹陷不足引起的股骨頸和髖臼之間屈曲運動終末期的空間減小，從而使髖關節(jié)在屈曲、內(nèi)旋時，骨性突起與髖臼反復碰撞造成髖臼前上方負重區(qū)的髖臼盂唇撕裂、髖臼軟骨損害等。鉗夾型撞擊（Pincer impingement）：由于髖臼解剖的異常導致的撞擊，稱之為鉗夾型撞擊，常見于髖臼前外側過度包裹股骨頭頸部而在活動中引起的碰撞，從而使髖臼前緣和外上緣的軟骨出現(xiàn)條帶狀損傷及髖臼唇盂周圍的退行性變，反復撞擊引起髖臼內(nèi)部囊性變及髖臼加深，繼而髖臼覆蓋面積擴大而形成惡性循環(huán)?；旌闲停╩ixed type）：Cam型撞擊和Pincer撞擊單獨發(fā)生確不常見，多數(shù)為二者混合存在。

Cam撞擊征常見于運動強度大的中青年男性，中年女性人群常見于Pincer撞擊征。髖關節(jié)前外、后側及腹股溝區(qū)在髖部內(nèi)收屈曲時可出現(xiàn)疼痛，甚者可繼發(fā)骶髂關節(jié)、腰背等部位處疼痛且疼痛通常在膝關節(jié)平面以上。國內(nèi)對FAI的臨床研究較少，部分醫(yī)生診斷為軟組織疾患之類，臨床上FAI發(fā)病常為單側，雙側可見于髖關節(jié)松弛癥者。主要體征表現(xiàn)為髖關節(jié)在內(nèi)收內(nèi)旋、屈曲時引發(fā)疼痛及活動受限，可分為前撞擊和后撞擊試驗。

X線檢查：選擇骨盆正位、雙髖軸位及拍蛙式位，早期研究中Ganz等[1]認為Cam型FAI的特征表現(xiàn)為：頭頸交界處發(fā)現(xiàn)頭頸比例失常、局限性骨性突起或股骨頭頸的偏移量減少（offset），James等[2]認為offset為股骨頸前緣切線與股骨頭前緣切線兩條平行線間的距離。正常情況下髖臼前后壁邊緣在片中投影為不相交的"人"字形，髖臼后傾在骨盆正位片上影像表現(xiàn)為交叉，稱之為交叉征；CE角是骨盆正位片上通過股骨頭中心垂直線和股骨頭中心與髖臼外上緣連線構成的角，超過40°則表明髖臼過度覆蓋。

CT檢查：CT掃描常規(guī)行冠狀面重建、斜矢狀面（平行于股骨頸長軸）重建和橫斷面，對FAI患者有診斷價值，Konan等[3]認為CT能更精準地測量α角，即股骨頭前方與股骨頸交界處的交點與股骨頭中心的連線與股骨頸長軸夾角，α角是衡量股骨頭頸交界處凹陷程度的指標，大于50°則提示FAI的極限值；對于髖臼后傾、盂唇增生過度覆蓋股骨頭引起的撞擊，CT圖像也可清楚呈現(xiàn)。

MRI檢查：Kassarjian等[4]研究發(fā)現(xiàn)88%的Cam撞擊征MRI關節(jié)造影為三聯(lián)征：α角異常、前上方軟骨異常、前上方盂唇撕裂。MRI對盂唇和軟骨損害是較為敏感和特異的，但對于那些關節(jié)軟骨僅有裂痕而無移位情況的檢出率仍待提高。

2 治療及早期預防

早期保守治療要注意休息，正確適量運動，避免大范圍伸展活動及過度負荷活動，以降低股骨--髖臼間撞擊的頻率和強度，對于疼痛明顯、影響休息的患者可適當給予非甾體類消炎及止痛藥，有針對的進行康復功能鍛煉；保守治療對緩解疼痛具有一定意義，長期看來對于FAI病因去除沒有根本性的解決，Michele等[5]在通過對臨床23例觀察髖關節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸在減輕撞擊、減少疼痛及功能提高方面具有較好效果；何健東等[6]在治療44例FAI患者中，23例采用體外沖擊波療法，通過治療前后VAS評分、Harris評分及髖關節(jié)活動度比較，證實了體外沖擊波療法治療FAI能夠緩解髖關節(jié)疼痛，改善髖關節(jié)功能，但不能改善關節(jié)活動度，近年來，中藥口服方在改善髖關節(jié)疼痛及活動度方面也取得了良好效果，F(xiàn)AI在中醫(yī)可歸類于痹癥的范疇，趙駿[7]通過對36例FAI患者45患髖分為治療組與對照組，治療組18例FAI患者采用自擬中藥湯劑口服治療，其主方四妙散清熱利濕、六味地黃丸補肝腎，研究發(fā)現(xiàn)口服中藥湯劑組取得了較對照組更好更穩(wěn)定的止痛療效，在髖關節(jié)活動程度改善上優(yōu)于對照組，藥物不良反應報告也明顯少于對照組，總體取得了不錯的療效，為多數(shù)患者所接受。

手術治療FAI目的是恢復正常的解剖結構，解除股骨頭頸交界處與髖臼邊緣之間的異常接觸和撞擊，并且處理盂唇撕裂和軟骨損害等相關的病變。目前臨床上常采用的手術方式如下：髖關節(jié)外科脫位，準確掌握股骨頭的血供來源不至于在術后引起股骨頭缺血性壞死；李軍等[8]在通過對29例患者應用髖關節(jié)外科脫位技術進行手術，得到全程隨訪19例，隨訪時間11～46個月，平均28個月。術前診斷包括髖關節(jié)撞擊綜合征8例，髖關節(jié)功能平均YHS術前評分（49.42±7.73）分，術后（83.52±10.19）分。改良YHS評分滿意度評價優(yōu)5例（26.3%），良12例（63.2%），可1例（5.3%），差1例（5.3%）。另外也可行髖關節(jié)鏡清理修復術，對于FAI早期關節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)手術，既可診斷治療髖臼盂唇撕裂，又可用于定位Cam和Pincer型FAI病變位置，但由于視野的限制使操作范圍受限。趙亮等[9]通過對17例關節(jié)鏡治療后及術后隨訪情況，療效明顯，一致得出關節(jié)鏡下治療FAI能明顯緩解髖部疼痛，明確診斷、早期發(fā)現(xiàn)、微創(chuàng)治療是獲得滿意療效的關鍵。關節(jié)鏡輔助下髖關節(jié)切開術，殷吉旻等[10]認為在關節(jié)鏡輔助下髖關節(jié)切開手術可以結合前兩者優(yōu)勢，但對復雜的特別是鉗夾撞擊型患者的治療，目前尚未見更多報道，若后期患者癥狀較重影響生活可行人工關節(jié)置換術。Haughom等[11]通過大量矯形外科實踐的數(shù)據(jù)庫的回顧性審查42例在髖關節(jié)鏡下治療并經(jīng)歷隨后的THA（全髖關節(jié)置換），根據(jù)年齡，性別和身體質(zhì)量指數(shù)（2:1）使用初級THA隊列進行比較，術后Harris髖關節(jié)評分差異無統(tǒng)計學意義，髖關節(jié)評分有更大的整體改善，髖關節(jié)鏡的微創(chuàng)療法似乎沒有影響后續(xù)的THA。

明確FAI是髖關節(jié)骨性關節(jié)炎的病因有利于早期治療和預防并延緩晚期關節(jié)炎的發(fā)生，對于中、重度型中老年FAI伴疼痛劇烈及活動受限患者，也可延緩進行人工關節(jié)的置換時間，臨床上要與髖關節(jié)發(fā)育不良、骨性關節(jié)炎及股骨頭壞死鑒別，有報道稱股骨頸骨折內(nèi)固定術后骨折部位的畸形愈合也導致髖臼撞擊綜合征，臨床上需進一步觀察和研究，近年來國內(nèi)對FAI的臨床研究報道較少，沒有一個較為成熟的診療規(guī)范，通常把FAI的診斷歸類于髖關節(jié)退行性變、髖關節(jié)炎之類，治療以單純緩解疼痛為主，并未從根本上解決問題；目前國內(nèi)部分學者也正開展髖關節(jié)切開及微創(chuàng)手術證明對于FAI切實有效，同時中醫(yī)中藥等在治療FAI的效果也日益凸顯；對許多中青年因股骨頭與髖臼形態(tài)的異常而引起的撞擊，大多數(shù)不愿接受手術治療，后期患者出現(xiàn)髖部疼痛劇烈、活動受限而影響生活，因此加強對FAI的認識和了解比較重要，這樣不但節(jié)省了患者的費用而且還減輕了患者的痛苦，所以我們對于FAI的研究有待進一步深入，相信在國內(nèi)，F(xiàn)AI將作為一種常規(guī)的疾病為大家所認知，新的思維和治療方式將會不斷更新，從而為更多患者受益。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

R681.6

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ISSN.2095-8242.2017.14.2765.02

李勃，副主任醫(yī)師，E-mail：libo72@126.com