對(duì)《胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診病例分析》一文的思考與商榷

彭 興

對(duì)《胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診病例分析》一文的思考與商榷

彭 興

結(jié)核，胰腺；結(jié)核，淋巴結(jié)；診斷；思考

編者按：彭興主任曾多年擔(dān)任甘肅省人民醫(yī)院大內(nèi)科主任，對(duì)內(nèi)分泌疾病和風(fēng)濕免疫性疾病的診治有豐富經(jīng)驗(yàn)。彭興主任特對(duì)本刊2016年6期刊登的《胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診病例分析》一文的診斷提出了進(jìn)一步思考。特摘編于此，借此幫助臨床醫(yī)師加深對(duì)全身結(jié)核病的認(rèn)知。

拜讀《臨床誤診誤治》2016年6期楊燕楠等醫(yī)師發(fā)表的《胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診病例分析》一文[1]，有所獲益?；颊邽?6歲女性，因下肢結(jié)節(jié)性紅斑、口干6年，在外院長(zhǎng)期按干燥綜合征治療(當(dāng)時(shí)具體診斷依據(jù)不詳)，口服潑尼松(15 mg/d)等藥多年，癥狀緩解后又復(fù)發(fā)月余，因低熱、體重明顯減輕及右肩關(guān)節(jié)腫痛等入作者所在醫(yī)院。住院后經(jīng)腹部增強(qiáng)CT及正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描等檢查發(fā)現(xiàn)：胰腺頸部及體部低密度影，邊界不清，脫氧葡萄糖代謝異常增高，并腹腔廣泛淋巴結(jié)增大。因疑診胰腺癌并腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)(EUS-FNA)及γ干擾素釋放試驗(yàn)確診胰腺結(jié)核及胰周淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)三聯(lián)試驗(yàn)性抗結(jié)核治療4.5個(gè)月后復(fù)查，效果明顯，進(jìn)一步肯定結(jié)核診斷。掩卷沉思，感到此病例的診斷尚可深入探討，故擬文與原文作者及同道商榷。

1 僅僅是“胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核”嗎？

根據(jù)原文臨床資料，本例胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核的診斷是成立的，因?yàn)橛蠩US-FNA獲得的病理診斷依據(jù)。但我以為診斷并不完整，因?yàn)楦骨皇芮至馨徒Y(jié)廣泛，幾乎大半個(gè)腹腔淋巴結(jié)均增大，甚至左鎖骨區(qū)淋巴結(jié)與右肺葉間裂及右肩關(guān)節(jié)都有損害，很難僅用“胰周淋巴結(jié)結(jié)核”來(lái)解釋，這一診斷過(guò)于局限。這應(yīng)為一例全身結(jié)核所致的胰腺及腹腔淋巴結(jié)結(jié)核。

2 還有更簡(jiǎn)便的確診手段嗎？

曾任過(guò)大內(nèi)科主任的我，不僅看問(wèn)題的角度和消化、肝膽胰腺專科醫(yī)師不同，而且采用的確診手段也可能不同。本例若由我診斷，確診手段會(huì)首選左鎖骨區(qū)增大淋巴結(jié)病理檢查，而不是首選行胰腺EUS-FNA。殊途同歸，兩種檢查方式雖然均能確診結(jié)核，但是淋巴結(jié)活檢較EUS-FNA難度小很多，且安全性和診斷陽(yáng)性率更高。

3 病理改變更似“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病”

本例胰腺病理組織學(xué)特征與一般結(jié)核病灶明顯不同，即在大塊壞死灶周圍不見(jiàn)類上皮細(xì)胞及纖維組織，酷似“無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病”。1974年5月，筆者等[2]在《中華醫(yī)學(xué)雜志》上國(guó)內(nèi)首次報(bào)道了無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病，引起同道重視。2015年10月，筆者等醫(yī)師亦在《臨床誤診誤治》上撰文對(duì)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病做了詳盡介紹[3]。無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病臨床表現(xiàn)有：①發(fā)熱、消瘦等全身感染癥狀；②肝脾淋巴結(jié)等網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)明顯受侵；③出現(xiàn)包括貧血在內(nèi)的各種血液系統(tǒng)異常改變?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》中對(duì)無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病組織學(xué)特點(diǎn)描述為：呈嚴(yán)重干酪性壞死，其中有大量成簇結(jié)核菌，而缺乏類上皮細(xì)胞和巨細(xì)胞反應(yīng)，滲出性反應(yīng)極輕微[4]。上述病理特點(diǎn)，除結(jié)核菌這一項(xiàng)未行檢查外，其余3項(xiàng)在本例胰腺病理標(biāo)本中均可見(jiàn)，所以筆者更趨向于本例為無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病的診斷。

4 是干燥綜合征還是結(jié)核風(fēng)濕?。?/h2>

本例有長(zhǎng)期結(jié)節(jié)性紅斑和脊柱關(guān)節(jié)疼痛癥狀，因口干在皮膚病?？漆t(yī)院診斷為“干燥綜合征”。盡管已很難回溯當(dāng)年是否符合干燥綜合征的診斷依據(jù)，但從患者整個(gè)病程看，筆者認(rèn)為本例早期病變有可能為結(jié)核風(fēng)濕病變所致的結(jié)節(jié)性紅斑?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)(第12版)》中提及：結(jié)核風(fēng)濕病可表現(xiàn)為Poncet病和皮膚結(jié)節(jié)性紅斑及環(huán)行紅斑(前者多見(jiàn))[4]。Poncet病和關(guān)節(jié)結(jié)核最根本的不同是，前者為非結(jié)核菌直接侵襲引起的一種變態(tài)反應(yīng)，故骨關(guān)節(jié)無(wú)破壞，預(yù)后良好[5]。鑒于本例肩關(guān)節(jié)MRI檢查未提到有骨關(guān)節(jié)破壞征象，故右肩關(guān)節(jié)病變亦可能為Poncet病，建議原作者不應(yīng)放棄對(duì)患者的繼續(xù)隨訪。

5 擅行糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期治療對(duì)不對(duì)？

本例長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，與后期的胰腺、腹腔廣泛淋巴結(jié)結(jié)核是否有關(guān)聯(lián)，目前缺乏足夠證據(jù)。但本例行抗結(jié)核治療后，在全身結(jié)核好轉(zhuǎn)的同時(shí)，皮膚結(jié)節(jié)性紅斑減輕，故筆者認(rèn)為本例結(jié)節(jié)性紅斑確為結(jié)核病變的機(jī)體免疫反應(yīng)。結(jié)核病可出現(xiàn)風(fēng)濕病表現(xiàn)，這是結(jié)核病學(xué)非常敏感和極其重要的問(wèn)題。結(jié)核風(fēng)濕病的“結(jié)核”本質(zhì)常被忽略而被誤診誤治，這就可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，既往不少醫(yī)師在這個(gè)問(wèn)題上跌過(guò)跤，歷史的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得我們汲取。皮膚科醫(yī)師對(duì)此應(yīng)當(dāng)比我們的認(rèn)識(shí)深刻，但皮膚?？漆t(yī)師想當(dāng)然地將結(jié)節(jié)性紅斑與口干等癥狀聯(lián)系起來(lái)，武斷認(rèn)為其為干燥綜合征的癥狀之一，給患者施予長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療。根據(jù)本例抗結(jié)核治療的效果，我們認(rèn)為原糖皮質(zhì)激素治療是完全錯(cuò)誤的，很可能結(jié)核病變擴(kuò)散也與此有關(guān)，應(yīng)引以為訓(xùn)。

20世紀(jì)80年代，國(guó)內(nèi)有學(xué)者建議廢除“結(jié)核性風(fēng)濕病”的命名，當(dāng)即遭到筆者等異議，以致此名得以保留。此名的重要性在于名為風(fēng)濕，實(shí)為結(jié)核，按結(jié)核治就對(duì)，病就好；按風(fēng)濕治就錯(cuò)，病就不好，甚如本例，越治越壞。

人非圣賢，孰能無(wú)過(guò)，知過(guò)能改，善莫大焉?？偨Y(jié)醫(yī)療正反兩面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，人人有責(zé)。誤診誤治并不可怕，最可怕的是掩蓋矛盾，諱疾忌醫(yī)，不能從中吸取真正的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)?！杜R床誤診誤治》雜志是我們臨床醫(yī)師的良師益友，會(huì)幫助我們最大限度減少和避免臨床誤診誤治。

[1] 楊燕楠，劉軍，朱海杭.胰腺及胰周淋巴結(jié)結(jié)核誤診病例分析[J].臨床誤診誤治，2016，29(6):1-3.

[2] 甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)科、病理科.臨床病理討論第15例：長(zhǎng)期發(fā)熱、肝大、黃疸、昏迷[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，1974,54(5)：315-320.

[3] 馬慶榮，彭興，詹麗.無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病一例報(bào)告[J].臨床誤診誤治，2015，28(S10):1-3.

[4] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:541.

[5] 彭興.對(duì)廢除“變應(yīng)性亞敗血癥”及“結(jié)核性風(fēng)濕病”命名建議的異議[J].中華內(nèi)科雜志，1996,35(6)：428.

730000 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院內(nèi)科

R52

A

1002-3429(2017)01-0016-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.006

2016-09-08 修回時(shí)間：2016-11-10)