甲基苯丙胺致擴(kuò)張型心肌病一例分析

周 侖

甲基苯丙胺致擴(kuò)張型心肌病一例分析

周 侖

目的 探討甲基苯丙胺致擴(kuò)張型心肌病的臨床特點(diǎn)。方法 回顧分析1例甲基苯丙胺致擴(kuò)張型心肌病的臨床資料。結(jié)果 患者35歲，因胸悶、氣短、呼吸困難1月余入院。有長(zhǎng)期間斷吸服甲基苯丙胺史，近期無感染性疾病史。查體示左心室擴(kuò)大，查血氨基末端B型腦鈉肽前體10 200 pg/ml，感染指標(biāo)及螺旋CT冠狀動(dòng)脈造影無異常，彩色多普勒超聲檢查示：左心室增大、左室射血功能下降。診斷為：甲基苯丙胺中毒、擴(kuò)張型心肌病。經(jīng)過利尿、擴(kuò)張血管、強(qiáng)心、強(qiáng)制戒毒等治療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論 對(duì)于青壯年擴(kuò)張型心肌病患者應(yīng)注意詢問吸毒史，警惕甲基苯丙胺引起慢性心肌損傷所致擴(kuò)張型心肌病的可能。

甲基苯丙胺；中毒；心肌病,擴(kuò)張型

目前，苯丙胺類興奮劑應(yīng)用呈全球蔓延趨勢(shì)，并且濫用勢(shì)頭迅猛，其中甲基苯丙胺和亞甲基二氧苯丙胺濫用率較高，中毒和致死事件時(shí)有發(fā)生。近年急性苯丙胺類興奮劑中毒事件文獻(xiàn)報(bào)道不少，但所致慢性心肌損害者少見。我院近期收治1例甲基苯丙胺致擴(kuò)張型心肌病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

男，35歲。因胸悶、氣短、呼吸困難，不能平臥1個(gè)月就診?；颊?個(gè)月前開始出現(xiàn)胸悶、氣喘，不能平臥，就診我院。既往體健，有長(zhǎng)期間斷吸服甲基苯丙胺史5年，發(fā)病前否認(rèn)上呼吸道感染、腹瀉病史及其他藥物服用史。查體：體溫36.5℃，脈搏96/min，呼吸24/min，血壓140/110 mmHg。頸靜脈充盈；雙肺底可聞及濕啰音；心界明顯向左下擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1 cm，心音低鈍，可聞及奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)；腹平軟，肝右肋下可觸及，質(zhì)中，邊緣鈍，無壓痛，肝頸靜脈回流征(+)；雙下肢凹陷性水腫。查血尿常規(guī)、肌鈣蛋白、直接膽紅素、間接膽紅素、電解質(zhì)、腎功能、甲狀腺功能均正常；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)60 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)65 U/L，氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)10 200 pg/ml。心電圖檢查示：竇性心律，左心室高電壓。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示：左心房?jī)?nèi)徑45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑60 mm，左心室運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，心室射血分?jǐn)?shù)(EF)15%，心包積液(左心室后壁9 mm)。X線胸片檢查示左心室段延長(zhǎng)。螺旋CT動(dòng)脈造影(CTA)檢查示冠狀動(dòng)脈未見明顯狹窄。診斷：擴(kuò)張型心肌病；急性左心衰竭；甲基苯丙胺中毒。給予呋塞米、螺內(nèi)酯、硝酸甘油、曲美他嗪、培哚普利、毛花苷丙(后改用地高辛)、還原型谷胱苷肽等藥物治療，強(qiáng)制戒毒。癥狀緩解后逐漸加用酒石酸美托洛爾緩釋片，患者胸悶、氣喘明顯好轉(zhuǎn)，夜間可以平臥，雙下肢水腫消失。入院第4周復(fù)查NT-proBNP 1300 pg/ml；心臟彩超示：左心房?jī)?nèi)徑33 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑54 mm，EF 50%。患者病情好轉(zhuǎn)出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者胸悶、氣短、雙下肢水腫等無復(fù)發(fā)，夜間可平臥。后失訪。

2 討論

甲基苯丙胺于1887年首先由德國(guó)化學(xué)家合成，后廣泛應(yīng)用于臨床[1]。目前，我國(guó)正面臨著繼海洛因之后，甲基苯丙胺流行性濫用的威脅[2-3]。研究表明，甲基苯丙胺不僅可影響患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)，而且同時(shí)對(duì)患者心血管系統(tǒng)也有不同程度的損害[4]。Karch等[5]在一項(xiàng)對(duì)413例甲基苯丙胺中毒死亡者的尸體解剖及毒理調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，79例存在心臟增大并伴有冠心病病史。近來國(guó)外研究資料表明，慢性甲基苯丙胺中毒可以導(dǎo)致心肌炎、心肌肥厚、心肌壞死、炎性細(xì)胞聚集、心肌纖維化等改變，而冠狀動(dòng)脈卻無異常[6-8]。

本例表現(xiàn)為胸悶、氣短等急性左心功能不全癥狀，同時(shí)查NT-proBNP明顯升高，符合急性左心衰竭診斷。心臟彩超檢查證實(shí)患者左心室擴(kuò)大，左心室運(yùn)動(dòng)彌漫性減低，符合擴(kuò)張型心肌病表現(xiàn)。但患者發(fā)病前無明顯呼吸道感染、消化道感染前兆，同時(shí)肌鈣蛋白等感染指標(biāo)正常，心電圖檢查僅提示左心室高電壓，故基本可以排除心肌炎所致心臟擴(kuò)大。此外，患者年齡、冠狀動(dòng)脈CTA等結(jié)果不支持缺血性心肌病所致心臟擴(kuò)大的診斷，故結(jié)合病史考慮為甲基苯丙胺所致心臟擴(kuò)大可能性大。但發(fā)病機(jī)制尚不明確，考慮可能與甲基苯丙胺通過增加外周血兒茶酚胺類物質(zhì)水平、細(xì)胞因子的異常表達(dá)及損傷線粒體功能等綜合因素所致[2-3,9]。

而當(dāng)患者停用甲基苯丙胺后，心肌損害能否有所恢復(fù)，目前尚無定論。有研究報(bào)道顯示，甲基苯丙胺致心肌病患者癥狀好轉(zhuǎn)后，其左心室舒張末期內(nèi)徑和EF并未恢復(fù)[10]。有研究認(rèn)為，濫用甲基苯丙胺12周后，患者心肌細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)排列紊亂、水腫、變性、纖維化及空泡形成等改變，同時(shí)心室壁變薄。而這些心肌細(xì)胞的改變，除心肌纖維化以外，均會(huì)在停用甲基苯丙胺4周后消失；但長(zhǎng)期應(yīng)用甲基苯丙胺所致心肌纖維化常不可逆轉(zhuǎn)[11]。因此，應(yīng)用甲基苯丙胺時(shí)間的長(zhǎng)短、劑量的大小以及藥物敏感性是影響該類中毒患者預(yù)后的因素。而本例在入院4周時(shí)(至少停用甲基苯丙胺4周)，左心室舒張末期內(nèi)徑明顯縮小，心功能也得以明顯改善。

本例提示，慢性甲基苯丙胺中毒對(duì)患者心血管系統(tǒng)的影響十分明顯。本例雖缺乏病理學(xué)證據(jù)，但通過病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果仍可以診斷為甲基苯丙胺中毒所致的擴(kuò)張型心肌病。故對(duì)于不明原因的擴(kuò)張型心肌病患者，應(yīng)認(rèn)真詢問有無吸毒史，排除吸毒特別是甲基苯丙胺所致心肌病的可能。

[1] Anglin M D, Burke C, Perrochet B,etal. History of the methamphetamine problem[J].J Psychoactive Drugs, 2000,32(2):137-141.

[2] 李明,張東,金濤,等.甲基苯丙胺對(duì)心血管系統(tǒng)的影響及其機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2009,9(7):1356-1358,1364.

[3] 張駿超,劉洪彬,李強(qiáng)鋒,等.甲基苯丙胺心肌毒性的研究進(jìn)展[J].中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志,2016,31(2):140-143,147.

[4] 李麗,李毅.急性重癥甲基苯丙胺中毒1例診治反思[J].臨床誤診誤治,2016,29(4):61-63.

[5] Karch S B, Stephens B G, Ho C H. Methamphetamine-related deaths in San Francisco: demographic, pathologic, and toxicologic profiles[J].J Forensic Sci, 1999,44(2):359-368.

[6] Alant H, Kalant O J. Death in amphetamine users: causes and rates[J].Can Med Assoc J, 1975,112(3):299-304.

[7] MIzusawa M Y, Endo T, Aoki K,etal. Statistical and histological studies on autopsy cases of Methamphetamine abusers for recent 5 years[J].Res Pract Foren, 1993,36(4):283-290.

[8] Li F C, Yen J C, Chan S H,etal. Bioenergetics failure and oxidative stress in brain stem mediates cardiovascular collapse associated with fatal methamphetamine intoxication[J].PLoS One, 2012,7(1):e30589.

[9] 易少華,劉良,任亮,等.甲基苯丙胺對(duì)大鼠心肌細(xì)胞線粒體結(jié)構(gòu)及Cytochrome C、Caspase-3、Caspase-9 mRNA的影響[J].毒理學(xué)雜志,2008,22(5):349-352.

[10]洪冰,王連環(huán),王淑娟,等.甲基苯丙胺性心肌病一例[J].中國(guó)循環(huán)雜志,2014(7):549.

[11]Islam M N, Kuroki H, Hongcheng B,etal. Cardiac lesions and their reversibility after long term administration of methamphetamine[J].Forensic Sci Int, 1995,75(1):29-43.

430030 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院綜合科

R971.7；R542.2

B

1002-3429(2017)01-0103-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.034

2016-08-18 修回時(shí)間：2016-10-20)