新型抗凝藥特異性拮抗劑的最新研究進展

潘 婭，陳亞麗

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

·綜述·

新型抗凝藥特異性拮抗劑的最新研究進展

潘 婭1，陳亞麗2

(1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 石家莊 050051；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

隨著新型口服抗凝藥用于臨床，與其相關的出血事件受到廣泛關注；其半衰期短，多數(shù)情況下無需特異性拮抗劑；但是在大出血、緊急手術時，缺乏特異性拮抗劑將增加臨床治療難度。為此，積極研發(fā)新型口服抗凝藥特異性拮抗劑成為心血管領域的熱點問題?，F(xiàn)將反應良好的新型抗凝藥特異性拮抗劑Idarucizumab，Andexanet alfa，Ciaparantag的最新研究成果和前景進行總結(jié)。

抗凝藥；idarucizumab；andexanet alfa；ciaparantag

現(xiàn)階段，用于臨床的新型口服抗凝藥包括達比加群酯、利伐沙班、阿派沙班、依度沙班。它們在RE-LY，ROCKET-AF，ARISTOTLE，ENGAGE AF-TIMI 48等試驗中被分別證實其抗凝效應不劣于華法林，顱內(nèi)出血發(fā)生率較華法林低，胃腸道出血發(fā)生率較華法林高[1-2]。國內(nèi)最新meta分析結(jié)果亦證實四種新型抗凝藥物的抗凝效應不劣于華法林，且發(fā)現(xiàn)達比加群酯的消化道出血發(fā)生率較華法林組低[3]。這些研究成果使新型口服抗凝藥的臨床抗凝效果得到廣泛認可。另外，新型口服抗凝藥很少受食物、藥物影響，以及無需監(jiān)測[1]等優(yōu)點為新型抗凝藥臨床抗凝治療拉開了新的篇章。然而臨床工作中常常會遇到應用上述藥物過程中患者出現(xiàn)大出血或需要緊急手術等情況，這就需要積極使用相關抗凝藥物拮抗劑。目前國內(nèi)拮抗新型口服抗凝藥效應的方法有：活性炭、血液濾過、凝血酶原復合物、抗纖溶藥、輸血。其中，活性炭通過吸附腸道內(nèi)新型抗凝劑發(fā)揮效應，作用甚微[4-6]；血濾可清除49%～68%的達比加群酯，對血漿結(jié)合率較高的利伐沙班、依度沙班、阿派沙班的作用并不明顯[4，6]；凝血酶原復合物增加栓塞事件的發(fā)生[6-7]；抗纖溶藥在凝血因子缺乏性出血中僅作為二線用藥，其主要用于纖溶酶亢進[8]；輸血則增加心臟負荷，造成急性肺部損傷，出現(xiàn)輸血相關反應[9]?？梢?，傳統(tǒng)拮抗新型口服抗凝藥的方法有限，研發(fā)特異性拮抗劑十分必要。

1 研究進展

1.1 Idarucizumab Idarucizumab是一種結(jié)構類似于凝血酶的人源性單克隆抗體片段，結(jié)合達比加群酯的能力是凝血酶的350倍[10]。靜脈注射Idarucizumab能逆轉(zhuǎn)小鼠體內(nèi)達比加群酯所致的凝血時間延長[10]。Grottke 等[11]進行的頓挫性豬肝損傷實驗中，靜脈注射Idarucizumab(30 mg/kg，60 mg/kg)后，可縮短達比加群酯所致的凝血酶原時間，減少動物出血。Idarucizumab能逆轉(zhuǎn)達比加群酯抗凝效應，在臨床試驗中同樣得到證實。Glund等[12]試驗評價Idarucizumab的代謝動力學和安全性，結(jié)果顯示：Idarucizumab的半衰期為39～54分鐘，4小時后藥物清除率達96%，無嚴重不良反應。另一試驗進一步研究Idarucizumab針對達比加群酯的作用，給予志愿者達比加群酯220 mg，2次/d，連續(xù)7次，后依次再靜脈注射不同劑量Idarucizumab，結(jié)果顯示：Idarucizumab可逆轉(zhuǎn)達比加群酯的抗凝作用；但是給予2 g以上的組中，其逆轉(zhuǎn)達比加群酯的效應可持續(xù)3天。隨訪3個月未發(fā)現(xiàn)該藥的嚴重不良反應，沒有凝血酶原活性[13]。綜合二期臨床試驗數(shù)據(jù)，確定了5 g Idarucizumab的臨床受益，并進行了三期臨床試驗。三期試驗期中期數(shù)據(jù)招募90例患者，A組為接受達比加群酯治療過程中出現(xiàn)無法控制或危及生命的出血患者(51例)，B組為需緊急手術或介入性操作的患者(39例)。最終結(jié)果顯示：在4小時內(nèi)逆轉(zhuǎn)達比加群酯抗凝作用[其效應采用凝血酶凝固時間(dTT)、蛇靜脈酶凝結(jié)時間(ECT)衡量]達到100%，且具有活性的達比加群酯濃度降低，無相關嚴重不良事件的發(fā)生[14]。RE-VERSE ADTM最新研究共招募494例患者，結(jié)果與中期研究結(jié)果一致。所報告的嚴重不良反應不是藥物本身所導致。A組中有顱外出血的患者，達到確切的中位止血時間為3.5～4.5小時。B組中93%患者在手術中的止血時間正常，術前注射Idarucizumab的中位時間為1.6小時。隨訪3個月總血栓事件發(fā)生率為6.3%，30天病死率為12.3%(A)和12.4%(B)，90天病死率為18.7%(A)和18.5%(B)，66%的死亡患者發(fā)生血栓事件前未接受抗凝治療[15]。最新公布的RE-VERSE AD終點結(jié)果示 4小時內(nèi)5 g Idarucizumab逆轉(zhuǎn)效應可在100%患者中看到，逆轉(zhuǎn)與年齡、性別、基線腎功能或達比加群酯的濃度無關[16]。RE-VECTO評估Idarucizumab在臨床實踐環(huán)境中的使用模式，預計于2018年底完成?？傊琁darucizumab可以逆轉(zhuǎn)達比加群酯的抗凝效應，且具有劑量依賴性，5 g Idarucizumab可4小時內(nèi)逆轉(zhuǎn)治療量的達比加群酯的抗凝活性。

1.2 Andexanet Andexanet是無內(nèi)在活性的重組FXa變構體。Andexanet與游離直接FXa抑制劑具有高度親和性，按1∶1結(jié)合后恢復內(nèi)源性FXa的活性；此外，Andexanet競爭性地結(jié)合低分子肝素或活化的戊多糖抗凝血酶Ⅲ，從而間接逆轉(zhuǎn)抗凝效應。臨床前期試驗證實Andexanet可逆轉(zhuǎn)FXa抑制劑的抗凝作用。嚙齒類動物模型中，Andexanet縮短凝血酶原時間、減小國際標準化比率。另一大鼠實驗中，給予斷尾后皮下注射低分子肝素或磺達肝素，靜脈注射Andexanet 后可減少大鼠出血、降低未結(jié)合低分子肝素或磺達肝素的血藥濃度[17]，在動物實驗安全有效的基礎上，依次推進臨床試驗進程，并取得良好的數(shù)據(jù)反饋。在一期臨床試驗中，32例健康志愿者隨機給予不同劑量的Andexanet(30、90、300、600 mg)或安慰劑，1次/d，連續(xù)給藥28天。取志愿者血漿后，將50 ng/ml利伐沙班加入到血漿樣本內(nèi)，結(jié)果顯示，Andexanet能夠劑量相關性地逆轉(zhuǎn)利伐沙班的抗FXa活性[18]。試驗期間沒有血栓形成或其他不良反應等事件的出現(xiàn)。二期試驗進一步證實Andexanet逆轉(zhuǎn)FXa抑制劑的能力與血液中游離的FXa抑制劑具有相關性，無嚴重的不良反應，沒有出現(xiàn)FXa相關抗體，但是有短暫的D-二聚體(D-dimer)、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加[19-20]。一些相關的二期試驗還在研究中。三期隨機雙盲對照試驗ANNEXA-A和ANNEXA-R用于評價服用阿哌沙班和利伐沙班健康志愿者的安全性和有效性，結(jié)果示：應用Andexanet 2～5分鐘后可快速降低抗FXa的活性，而靜脈持續(xù)給藥后該效應可被延遲。ANNEXA-A/ANNEXA-R兩組中凝血酶濃度均較原先增加≥96%。在隨訪中未出現(xiàn)嚴重的不良反應，仍有短暫的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加[21]。三期試驗在無嚴重不良反應的基礎上，針對大出血患者施行多中心、前瞻性、開放性ANNEXA-4試驗[22]。該試驗初期招募67例(平均年齡77歲)在使用FXa抑制劑18小時內(nèi)出現(xiàn)大出血的患者，所有患者接受首次靜脈注射Andexanet，隨后給予2小時彈丸式給藥，12小時內(nèi)評估患者抗FXa活性變化和臨床止血效果。接受首次靜脈注射Andexanet后，利伐沙班治療組抗FXa活性相對基線降低89%，阿派沙班治療組抗FXa活性相對基線降低93%。從2小時維持靜脈輸液期間，抗FXa活性水平可保持，停止給藥后4小時利伐沙班治療組抗FXa活性相對基線下降39%，而阿派沙班治療組相對基線下降30%。1例應用依諾肝素治療的患者，抗FXa活性從最初用Andexanet前的0.61 U/ml減少到用藥末0.15 U/ml，停止用藥后4小時抗FXa活性為0.46 U/ml。12小時后，37例患者臨床止血效果良好。截至2016年6月17日對這67例患者分析結(jié)果示：Andexanet首次靜脈注射或隨后2小時靜脈滴注可顯著降低Xa抑制劑相關急性大出血患者的抗FXa的活性，有效止血率為79%，未發(fā)現(xiàn)中和性抗體，僅有短暫的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加。隨訪30天18%的患者出現(xiàn)血栓栓塞事件，認為是由患者高凝所致[22]?？傊?，Andexanet可以逆轉(zhuǎn)FXa抑制劑抗凝作用，但是具有劑量依賴性，停藥后抗FXa活性會稍有反彈但無嚴重不良反應。緊急逆轉(zhuǎn)抗FXa抑制劑抗凝作用的試驗仍需要大量數(shù)據(jù)反饋。

1.3 Aripazine Aripazine是一種水溶性小分子陽離子化合物，以非共價氫鍵結(jié)合的方式連接口服凝血酶抑制劑、FXa 抑制劑、磺達肝素或低分子肝素上，以阻止其發(fā)揮抗凝作用。臨床前試驗研究證實Aripazine可以逆轉(zhuǎn)多種抗凝劑的效應，對凝血過程沒有影響[23]。Sullivan等[24]通過測定抗FXa 活性的方法，證實Aripazine可逆轉(zhuǎn)利伐沙班或阿哌沙班的抗凝作用，且Aripazine 與華法林及常用的心血管藥物和抗癲癇藥物不產(chǎn)生相互作用。未應用新型抗凝劑的樣本中，Aripazine不會改變標準的凝血酶活動度，不影響肝酶微粒體的代謝。臨床試驗在前期試驗成功基礎上正在進行。 Aripazine 相關的一期試驗，共招募80例健康志愿者，每人首先依度沙班60 mg口服，然后Aripazine 100～300 mg靜脈注射，通過檢測凝血時間，觀察到Aripazine 能夠逆轉(zhuǎn)依度沙班的抗凝血活性。該藥可在10分鐘內(nèi)將凝血時間減少至患者正?；€值的10%，起效迅速，可在10～30分鐘內(nèi)使凝血基線恢復至正常值，并且可以持續(xù)24小時。其沒有嚴重不良事件發(fā)生，促凝活性的標記(D-dimer、凝血酶原片段、組織因子途徑抑制劑)都不變[25]。二期、三期試驗尚在進行中。

2 發(fā)展前景

Idarucizumab治療受試者中，頭痛占所有不良反應的5%[15，26]。在RE-VERSE研究之前并沒有報道相關血栓事件[12-13]。最新報道認為血栓形成與Idarucizumab應用關系不大[15]。從目前數(shù)據(jù)看，Idarucizumab 耐受性良好。2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)已認證通過達比加群酯的特異性逆轉(zhuǎn)劑Idarucizumab，同時第4版(2016)《歐洲創(chuàng)傷性嚴重出血和凝血病管理指南》[8]也將Idarucizumab寫入其中，作為拮抗達比加群酯1B類推薦。顯然該藥有望作為逆轉(zhuǎn)達比加群酯抗凝劑的首選用藥。鑒于該藥物特異性拮抗達比加群酯抗凝效應，因而應用范圍較窄，但最近國內(nèi)對新型抗凝藥物成本效果分析中，我國少數(shù)發(fā)達地區(qū)達比加群酯顯示的成本效果優(yōu)于其他抗凝藥[27]。隨著醫(yī)療改革逐步深化，達比加群酯有望在我國擴大使用范圍，Idarucizumab的存在價值不容小覷。就Andexanet作用機制來看，拮抗抗凝藥物范圍較 Idarucizumab廣泛，為現(xiàn)在普遍使用的低分子肝素或璜達肝素提供解救方法。但仍缺少Andexanet逆轉(zhuǎn)低分子肝素、磺達肝癸鈉的臨床數(shù)據(jù)。試驗中出現(xiàn)的D-dimer、凝血酶片段1、凝血酶片段2增加，與血栓不良事件的關系不能完全排除。Andexanet的研究進程遠慢于Idarucizumab，但我們?nèi)云诖撍幍南嚓P研究，以便逆轉(zhuǎn)多種抗凝劑效應。目前Aripazine正在研究初期，其逆轉(zhuǎn)各抗凝劑的效應不夠明確，還需進一步比較觀察。Aripazine逆轉(zhuǎn)多種抗凝藥、易檢測、不需要持續(xù)給藥的優(yōu)點將促進該藥進一步臨床研究應用。

新型口服抗凝藥特異性拮抗劑的研究正在進行中，我們需要更多臨床數(shù)據(jù)支持。目前FDA已批準Idarucizumab上市，一些合并特殊疾病(妊娠、哺乳期患者、腎功能減退)的研究結(jié)果還有待觀察統(tǒng)計。而Andexanet未發(fā)現(xiàn)嚴重不良反應，其抗凝范圍較廣泛更值得我們期待。當然Aripazine的研究成果能夠帶給患者更多選擇。

[1] Stambler BS.A new era of stroke prevention in atrial fibrillation:comparing a new generation of oral anticoagulants with warfarin[J].Int Arch Med，2013，6(1):46.

[2] Mega JL，Walker JR，Ruff CT，et al.Genetics and the clinical response to warfarin and edoxaban:findings from the randomised，double-blind ENGAGE AF-TIMI 48 trial[J].Lancet，2015，385(9984):2280-2287.

[3] 顏建龍，賽音夫，LAM HOANG TRUC，等.新型口服抗凝藥對我國非瓣膜性心房顫動患者治療效果與安全性的Meta分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(11):1341-1347.

[4] Crowther M，Crowther MA.Antidotes for novel oral anticoagulants:current status and future potential[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2015，35(8):1736-1745.

[5] Majeed A，Hwang HG，Connolly SJ，et al.Management and outcomes of major bleeding during treatment with dabigatran or warfarin[J].Circulation，2013，128(21):2325-2332.

[6] Grandhi R，Newman WC，Zhang X，et al.Administration of 4-factor prothrombin complex concentrate as an antidote for intracranial bleeding in patients taking direct factor xa inhibitors[J].World Neurosurg，2015，84(6):1956-1961.

[7] Siegal DM，Garcia DA，Crowther MA.How I treat target-specific oral anticoagulant-associated bleeding[J].Blood，2014，123(8):1152-1158.

[8] 郭永建，田兆嵩.《歐洲創(chuàng)傷性嚴重出血和凝血病管理指南(第4版)》主要推薦意見及其啟示[J/OL].中國輸血雜志，2016，29(4):444-450.

[9] Pandey S，Vyas GN.Adverse effects of plasma transfusion[J].Transfusion，2012，52(1):65-79.

[10] Schiele F，van Ryn J，Canada K，et al.A specific antidote for dabigatran:functional and structural characterization[J].Blood，2013，121(18):3554-3562.

[11] Grottke O，Honickel M，van Ryn J，et al.Idarucizumab，a specific dabigatran reversal agent，reduces blood loss in a porcine model of trauma with dabigatran anticoagulation[J].J Am Coll Cardiol，2015，66(13):1518-1519.

[12] Glund S，Moschetti V，Norris S，et al.A randomised study in healthy volunteers to investigate the safety，tolerability and pharmacokinetics of idarucizumab，a specific antidote to dabigatran[J].Thromb Haemost，2015，113(5):943-951.

[13] Glund S，Stangier J，Schmohl M，et al.Safety，tolerability，and efficacy of idarucizumab for the reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in healthy male volunteers:a randomised，placebo-controlled，double-blind phase 1 trial[J].Lancet，2015，386(9994):680-690.

[14] Pollack CV Jr，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal[J].N Engl J Med，2015，373(6):511-520.

[15] [No authors listed].Erratum:Updates on idarucizumab[J].Br Dent J，2017，222(4):226.

[16] Pollack CV Jr，Reilly PA，Eikelboom J，et al.Idarucizumab for dabigatran reversal-full cohort analysis[J].N Engl J Med，2017，377(5):431-441.

[17] Lu G，DeGuzman FR，Hollenbach SJ，et al.A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa[J].Nat Med，2013，19(4):446-451.

[18] Crowther MA，Kitt M，McClure M，et al.Randomized，double-blind，placebo-controlled single ascending dose pharmacokinetic and pharmacodynamic study of PRT064445，a universal antidote for factor Xa inhibitors(abstract)[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol，2013，33(5):10.

[19] Ghadimi K，Dombrowski KE，Levy JH，et al.Andexanet alfa for the reversal of factor Xa inhibitor related anticoagulation[J].Expert Rev Hematol，2016，9(2):115-122.

[20] Greinacher A，Thiele T，Selleng K.Reversal of anticoagulants:an overview of current developments[J].Thromb Haemost，2015，113(5):931-942.

[21] Siegal DM，Curnutte JT，Connolly SJ，et al.Andexanet alfa for the reversal of factor xa inhibitor activity[J].N Engl J Med，2015，373(25):2413-2424.

[22] Connolly SJ，Milling TJ Jr，Eikelboom JW，et al.Andexanet alfa for acute major bleeding associated with factor xa inhibitors[J].N Engl J Med，2016，375(12):1131-1141.

[23] Lu G，DeGuzman FR，Hollenbach SJ，et al.A specific antidote for reversal of anticoagulation by direct and indirect inhibitors of coagulation factor Xa[J].Nat Med，2013，19(4):446-451.

[24] Sullivan DW Jr，Gad SC，Laulicht B，et al.Nonclinical safety assessment of per977:a small molecule reversal agent for new oral anticoagulants and heparins[J].Int J Toxicol，2015，34(4):308-317.

[25] Ansell JE，Bakhru SH，Laulicht BE，et al.Use of PER977 to reverse the anticoagulant effect of edoxaban[J].N Engl J Med，2014，371(22):2141-2142.

[26] Vanden Daelen S，Peetermans M，Vanassche T，et al.Monitoring and reversal strategies for new oral anticoagulants[J].Expert Rev Cardiovasc Ther，2015，13(1):95-103.

[27] 吳玥，馮靜，彭燕，等.新型抗凝藥與華法林用于非瓣膜性房顫患者卒中防治的成本效果分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2016，36(12):1003-1007.

R973.2

A

1004-583X(2017)10-0909-04

2017-04-22 編輯:王秋紅

陳亞麗，Email:18533112983@163.com

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.10.021