流動人口醫(yī)療保障的瓶頸問題及對策研究
——以黑龍江省為例

盛 昕

(黑龍江省社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所，哈爾濱 150018)

流動人口醫(yī)療保障的瓶頸問題及對策研究
——以黑龍江省為例

盛 昕

(黑龍江省社會科學(xué)院 社會學(xué)研究所，哈爾濱 150018)

城鄉(xiāng)一體化是為解決中國特殊問題而提出的，是解決城鄉(xiāng)二元體制及其引起的城鄉(xiāng)多方面差距問題的政策路徑。自黨的十七大首次提出“形成城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會發(fā)展一體化新格局以來”，城鄉(xiāng)差距得到顯著改善，但仍存在許多不可忽視的問題。以流動人口醫(yī)療保障為例，現(xiàn)階段流動人口醫(yī)療保障主要存在地方政府政策執(zhí)行的動力相對不足、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移流程煩瑣、用人單位相應(yīng)法定義務(wù)的缺失、現(xiàn)有醫(yī)療救助覆蓋缺乏全面性、醫(yī)療信息平臺建設(shè)的滯后性等問題。針對存在問題，應(yīng)側(cè)重從強化流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的可操作性、政府、用人單位、個人合理共擔(dān)的責(zé)任結(jié)構(gòu)、推動流動人口醫(yī)保制度的落實、切實完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系、構(gòu)筑多層次醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)等方面發(fā)力，以求進一步完善流動人口醫(yī)療保障制度建設(shè)，妥善解決流動人口醫(yī)療保障問題。

流動人口；醫(yī)療保障；黑龍江省

中國城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的基本形式，是以戶籍制度將城鄉(xiāng)居民劃分為非農(nóng)業(yè)人口和農(nóng)業(yè)人口，從而在很長時期內(nèi)對兩種戶籍人口實行不同的制度和政策。獨特的城鄉(xiāng)二元管理體制，包括相應(yīng)的管理組織、制度、政策以及運行機制[1]。因城鄉(xiāng)發(fā)展的不平衡性，導(dǎo)致大量人口由農(nóng)村遷往城市。流動人口泛指常住戶口人口之外的所有人口，包括在非戶籍地長期居住人口、短期逗留人口和“流量” 。大規(guī)模的人口流動在推動輸入地經(jīng)濟發(fā)展的同時，因城鄉(xiāng)二元體制的存在，流動人口自身權(quán)益因政策的差異性而無法得到有效的保障，其中尤以醫(yī)療保障問題最為突出。

一、黑龍江省流動人口現(xiàn)狀

采取配額抽樣方法，以哈爾濱、大慶、牡丹江等地為抽樣單位，共抽取問卷682份，同時依據(jù)社區(qū)管理部門的流動人口暫住登記表，對流動人口進行入戶結(jié)構(gòu)式訪談。根據(jù)配額抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，黑龍江省流動人口的人口學(xué)特征變量呈現(xiàn)以下五個特點：一是流動人口以年輕群體為主。30歲以下占49.6%，30-40歲占28.8%，40-50歲占13.5%，50歲以上占8.2%，近八成為青壯年。二是受教育程度相對較高。與既有研究呈現(xiàn)的流動人口文化素質(zhì)較低不同，本次調(diào)查顯示流動人口文化程度明顯提高，初中及以下人員比例為39.7%、高中或中專學(xué)歷占25.1%、大專及以上人員占35.3%。三是性別比例貼合實際情況。省內(nèi)流動人口中男性占57.8%，女性占47.2%，據(jù)全國第六次人口普查資料，黑龍江省流動人口中省內(nèi)流動人口多于外省流動人口，調(diào)查配額基本符合實際性別比例的分布。四是醫(yī)療支出上女性高于男性。本次調(diào)查中的女性收入雖然低于男性，但比男性具有更高的醫(yī)療費用支出。數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示在過去一年里，現(xiàn)金支付的醫(yī)療費用中，男性平均為712.33元，占年收入的3.27%，女性則為744.97元，占年收入的4.46%。五是家庭化形式的婚姻狀況。在此次調(diào)查樣本中，46.1%的流動人口未婚，43.9%已婚，另有10%是離異或喪偶。從實際情況來看，雖然很大部分流動人口已婚，但由于工作的流動性，24.4%的已婚農(nóng)村流動人口都與配偶不在同一城市，是典型的農(nóng)村流動人口特殊家庭結(jié)構(gòu)的表現(xiàn)。

二、流動人口醫(yī)療保障存在的問題

對于以農(nóng)民工為主體的流動人口醫(yī)療保障問題，黑龍江省先后出臺了《黑龍江省城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)意見》《農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的補充通知》，指導(dǎo)各地出臺具體辦法，允許農(nóng)民工根據(jù)自身情況自愿在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和農(nóng)村新農(nóng)合之間選擇參保。按照低費率、保大病、保當(dāng)期，以用人單位繳費為主的原則，在農(nóng)民工就業(yè)比較集中的建筑業(yè)、采掘業(yè)、餐飲、家政服務(wù)為重點，組織農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，并取得了一定成效。但流動人口醫(yī)保工作與流動人口的數(shù)量與需求快速增長相比明顯滯后，對流動人口醫(yī)保重要性認(rèn)識不足，制度設(shè)計上不夠完善，便攜性、操作性不強，組織機構(gòu)上、信息技術(shù)上支撐系統(tǒng)比較薄弱，加之流動人口醫(yī)保本身的復(fù)雜性，流動人口的醫(yī)保與社會救助制度尚不完善。從制度上覆蓋到實際覆蓋仍存在較大差距，具體主要表現(xiàn)為以下幾方面問題。

1.地方政府政策執(zhí)行的動力相對不足。中國目前實行的是分稅制財政管理體制，中央財政主要承擔(dān)國家安全、外交等事項所需經(jīng)費；地方財政主要承擔(dān)本地區(qū)經(jīng)濟、社會所需支出費用，負責(zé)維持其統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險基金的平衡。2010年由人社部、衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合出臺了《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》，明確規(guī)定各地盡快制定相應(yīng)管理辦法，不得以戶籍為由拒絕流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)。2011年施行的《社會保險法》規(guī)定：個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算。但是，在政治實踐邏輯上，出于自身利益考慮和政績工程觀念使然，當(dāng)面臨醫(yī)療保險關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時，各地政府往往將統(tǒng)籌基金扣除，甚至有些地方對個人賬戶基金轉(zhuǎn)移也設(shè)置了相當(dāng)苛刻的條件，由此造成流入地和流出地政府之間的權(quán)益與義務(wù)不均，因而在具體政策的執(zhí)行上，顯示出部分地方政府缺乏制度執(zhí)行的動力。主要表現(xiàn)在一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)不愿意實現(xiàn)流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。因地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平客觀差距的存在，經(jīng)濟發(fā)展水平高的地區(qū)，其地方政府為流動人口繳納的統(tǒng)籌基金相對較高。倘若真正實現(xiàn)一體化的醫(yī)保關(guān)系無縫轉(zhuǎn)移，在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)就醫(yī)，勢必會增加其地方財政的負擔(dān)，使地方政府承擔(dān)較高的經(jīng)濟風(fēng)險與財政方面的損失。然而，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)就醫(yī)，流動人口便會損失已有的醫(yī)療福利，這同時也是造成目前社會對醫(yī)保政策諸多不滿的最為主要原因。

2.“碎片化”格局導(dǎo)致醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移流程煩瑣。因特定歷史因素的影響，中國基本醫(yī)療保險制度存在制度設(shè)計缺乏連續(xù)性與完整性，進而導(dǎo)致醫(yī)療保險制度的“碎片化”。中國醫(yī)療保險制度“碎片化”現(xiàn)象主要表現(xiàn)在：第一，三大社會醫(yī)療保險制度分割運行，在覆蓋范圍、參保原則、保險性質(zhì)、籌資方式、繳費水平、待遇水平、基金管理方式、管理體系和運行機制等方面都存在較大的差異；第二，即使是同一醫(yī)療制度在不同統(tǒng)籌地區(qū)的籌資方式、繳費水平和待遇水平等方面也存在差異；第三，同一統(tǒng)籌地區(qū)也存在多種形式的社會醫(yī)療保險制度[2]。黑龍江省雖然建立了以農(nóng)民工為主體的流動人口基本醫(yī)療保障制度框架，但由于現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險存在“碎片化”傾向，按照不同人群、不同身份分別設(shè)定了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合，因此在制度設(shè)計上仍需要創(chuàng)新、細化。原有醫(yī)療保險制度缺乏便攜性，不利于人口流動。由于制度覆蓋的人群交叉重疊，如城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險將進城農(nóng)民工及其子女，在城鎮(zhèn)上學(xué)的農(nóng)村戶籍中學(xué)生、大學(xué)生納入?yún)⒈７秶?，而新農(nóng)合制度則按戶籍以家庭為單位整體參保。因制度缺陷造成重復(fù)參保問題比較突出。因城鄉(xiāng)雙規(guī)運行機制使然，基本醫(yī)保制度是由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三個部分構(gòu)成。流動人口構(gòu)成的主體部分是農(nóng)民工，他們的戶籍所在地是農(nóng)村，政策范圍內(nèi)可以選擇在自己家鄉(xiāng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。但是，農(nóng)民工的經(jīng)常居住地是城鎮(zhèn)，在事實上卻往往享受不到城鎮(zhèn)職工與居民的各種醫(yī)療保障待遇?！读鲃泳蜆I(yè)人員醫(yī)保轉(zhuǎn)接接續(xù)暫行辦法》中規(guī)定：進城打工的農(nóng)民工，可在就業(yè)地參加當(dāng)?shù)氐穆毠せ踞t(yī)療保險，回農(nóng)村后可帶回，轉(zhuǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，而且不會中斷?？梢恍┑胤秸陀霉挝灰蜃陨斫?jīng)濟利益，多數(shù)不愿為已經(jīng)實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；同時，農(nóng)民工個體認(rèn)為自己流動性大，在辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險后，需承擔(dān)比較高的費用，更擔(dān)心自己在城市不一定能達到退休年限，因而享受不到相應(yīng)的政策福利，故自身參保意愿不高。流動人口的間斷參保指的便是上述的情況，即新就業(yè)地流動人口以前的參保年限自動“清零”。不能連續(xù)參保，極大地影響了流動人口享受醫(yī)保待遇，打擊流動人口參保的積極性。

3.用人單位相應(yīng)法定義務(wù)的缺失?，F(xiàn)行國家法律中，對用人單位承擔(dān)流動就業(yè)人口的醫(yī)療保險有著明確的規(guī)定。以中國的《勞動法》和《社會保險費征繳暫行條例》為例，上述兩則法律中均明確要求城鎮(zhèn)各種類型的企業(yè)，無論是國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)，還是外資企業(yè)、合資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)，都應(yīng)為實現(xiàn)穩(wěn)定就業(yè)的流動人口辦理醫(yī)療保險。但事實上在缺乏相關(guān)部門以及公眾的上下監(jiān)督，許多流動人口吸納較多的企業(yè)并沒有做到法律規(guī)定所需承擔(dān)的義務(wù)。當(dāng)前，企業(yè)用工制度中對企業(yè)為職工主動繳納醫(yī)療保險的要求同樣缺乏有效的監(jiān)管，部分企業(yè)為減負，通常不與部分崗位上的職工簽訂正式勞動合同，繼而實現(xiàn)減少員工參保支出[3]。許多私營和個體企業(yè)單位的社會責(zé)任意識低下，不愿為流動人口辦理醫(yī)療保險。據(jù)有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國國有和集體單位參加醫(yī)療保險的農(nóng)民工比例達78.3%，而私營和個體企業(yè)等單位的農(nóng)民工參保率僅為8.5%[4]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，近4/5農(nóng)民工沒有參加醫(yī)療保險，被調(diào)查農(nóng)民工有八成認(rèn)為雇主不愿意交保險費。此外，根據(jù)個案反映，許多民營中小企業(yè)，為了提高產(chǎn)品的市場競爭力，不惜延長工時、壓低工資，通過逃避為職工辦理保險的方式來降低成本，對為雇傭的農(nóng)民工繳納醫(yī)保費持消極態(tài)度。上述情況得以產(chǎn)生除農(nóng)民工自身權(quán)利意識差、不清楚醫(yī)保權(quán)益外，更為主要的原因是政府對流動人口的醫(yī)保管理服務(wù)、運行監(jiān)督的職責(zé)定位不夠清晰，缺乏有效的監(jiān)管措施。誰在監(jiān)管中負有主要責(zé)任以及如何在政策執(zhí)行中保障流動就業(yè)人口的權(quán)利等并未理清，缺乏制度層面的有力支撐。

4.現(xiàn)有醫(yī)療救助覆蓋缺乏全面性。黑龍江省在《黑龍江省醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革主要工作安排》中關(guān)于醫(yī)療救助的安排是：“將城鄉(xiāng)低保家庭成員和五保戶全部納入醫(yī)療救助范圍。資助農(nóng)村低保家庭成員、五保戶參加新農(nóng)合，參合率達到98%以上；對困難群眾經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后仍難以負擔(dān)的醫(yī)療費用給予補助。取消醫(yī)療救助起付線的縣(市、區(qū))達到90%以上。在全省范圍內(nèi)逐步開展門診救助，有條件的地區(qū)取消救助病種限制。探索開展重特大疾病救助方案(省民政廳負責(zé))?！倍鴮?shù)量龐大的流動人口醫(yī)療救助問題未作特別安排，醫(yī)療救助對于流動人口這一群體存在制度的缺失，流動人口醫(yī)療救助機制的確立是迫切需要引起重視和思考的問題。從制度設(shè)計上就沒有考慮流動人口的救助需求。特別是對流入城市的農(nóng)民工被排斥在這個體系之外。城市社區(qū)在實施醫(yī)療救助時，農(nóng)民工成為被遺忘的角落，這是很不公平的。此外，現(xiàn)行醫(yī)療救助制度本身問題較多，如救助對象不明晰、程序繁瑣、籌資方式單一、資金利用不充分、救助模式不統(tǒng)一等等，即使有少數(shù)流動人口有得到醫(yī)療救助的條件，也往往受制于繁瑣的程序，救助金額也遠遠低于預(yù)期。這些問題的存在也都增加了流動人口獲得醫(yī)療救助的實際困難。同時，因為戶籍制度的阻隔，僅有極為少數(shù)的流動人口能夠得以參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，大多數(shù)的流動人口仍然被排斥在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保外。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險也以戶籍人口為目標(biāo)，流動人口也沒有資格參加這一險種[5]。大量的流動人口尤以農(nóng)民工為主體，既缺少參加輸入地的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的機會，也沒有輸出地的農(nóng)村醫(yī)療保險的支持，形成醫(yī)療保障的盲點。據(jù)調(diào)查了解類似黑龍江省哈爾濱市道外區(qū)團結(jié)鎮(zhèn)、香坊區(qū)黎明地區(qū)等都是流動人口、農(nóng)民工比較多的地區(qū)，由于流動性大，且管理力量不足，迫切的醫(yī)保需求與制度的不健全形成明顯反差。

5.醫(yī)療信息平臺建設(shè)的滯后性。各地政府均建有醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，但在實際操作運用中數(shù)據(jù)信息庫的作用沒有充分得到發(fā)揮。市間的醫(yī)療保險管理系統(tǒng)雖已各成體系，但醫(yī)療保險關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)主要靠人工辦理?？缃y(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移，需要各地經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)合監(jiān)管、銜接服務(wù)接口、建立統(tǒng)一認(rèn)可的信息標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)需要強有力的技術(shù)支持。

另外，因缺乏同一、規(guī)范的管理機制以及信息互通和協(xié)作能力的不足，又因尚未建立起實時跟蹤的信息管理系統(tǒng)，參保人不能方便、快速了解自己的醫(yī)療保險基金信息；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立分散，經(jīng)辦機構(gòu)不統(tǒng)一，導(dǎo)致流動人口在異地就醫(yī)難的問題時有發(fā)生。參保人的醫(yī)療保險信息無法與異地就醫(yī)的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)共享，異地就醫(yī)的相關(guān)數(shù)據(jù)也不能和參保地進行互通，當(dāng)流動人口異地轉(zhuǎn)移醫(yī)療保險關(guān)系時，就要游走于各個經(jīng)辦機構(gòu)之間，不僅浪費了時間和精力，而且如何銜接不同的規(guī)定，也令人困擾。不僅阻礙了醫(yī)療保險關(guān)系的正常轉(zhuǎn)移接續(xù)，而且客觀上增加異地就醫(yī)的難度，導(dǎo)致醫(yī)療費用報銷周期的延長，進而影響患者獲得及時性的治療。黑龍江省的流動人口逐年增加，流動人口居住地點、勞動崗位轉(zhuǎn)變比較頻繁，流動率高，流動人口社會保險關(guān)系的變動越來越多，迫切需要建立養(yǎng)老、醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體系及數(shù)據(jù)庫。

三、解決流動人口醫(yī)療保障現(xiàn)存問題的對策建議

針對流動人口所存在的問題，既要加強頂層設(shè)計，又要加大具體工作力度，結(jié)合宏觀與微觀綜合性地解決流動人口的醫(yī)療保障問題。主要應(yīng)側(cè)重于從政策的制定與完善、醫(yī)療保障制度配套設(shè)施的建立健全以及充分發(fā)揮基層工作單位作用等方面發(fā)力，切實滿足流動人口的醫(yī)療需求，推動流動人口醫(yī)療保障制度的順利實施。

1.立足“便攜性”，強化流動人口的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移的可操作性。解決流動人口的重復(fù)參保問題，打破“碎片化”醫(yī)療保障制度所帶來的弊端，首先要整合醫(yī)保制度，使其醫(yī)保關(guān)系變動與接續(xù)有一個更為細化可操作性強的制度體系，使“醫(yī)保關(guān)系”隨人走。應(yīng)在流動人口轉(zhuǎn)出地與轉(zhuǎn)入地建立起一種便攜的可轉(zhuǎn)移的工作機制。凡是因戶籍轉(zhuǎn)移，外出務(wù)工的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村新農(nóng)合，可持有轉(zhuǎn)出地經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保證明向轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，即可辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，并且個人跟戶可隨醫(yī)保轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，并在轉(zhuǎn)移過程享受醫(yī)保待遇。通過不斷完善機制，增強醫(yī)保的便攜性。

對于流動人口間斷參保的問題，應(yīng)從參保權(quán)益方面入手，保持參保人權(quán)益記錄的完整性，使參保人不因參保的不連續(xù)而導(dǎo)致權(quán)益記錄中斷?？梢灾Πl(fā)展以下幾方面：一是吸取歐盟“分段計算、權(quán)益累加”模式經(jīng)驗，即在不轉(zhuǎn)移統(tǒng)籌基金的前提下，按各參保地規(guī)定分段計算。依據(jù)參保人員在各參保地繳費工資和各參保地在崗職工平均工資為基數(shù)計算其指數(shù)化的平均繳費工資，進而確定其醫(yī)療保險待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)勞動者勞動服務(wù)記錄和相應(yīng)基數(shù)單獨核算，最后互不干擾匯入同一賬戶。二是采取互相認(rèn)可繳費年限折算形式、繳納補償基金等具體方式，維護參保人的保險權(quán)益?？梢詤⒄战K模式，在建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度時出臺類似的折算和互相認(rèn)可的辦法和細則，繳費年限可互相折算認(rèn)可，原先居民醫(yī)保的繳費年限可以4年折算為1年，計算到職工醫(yī)保的繳費年限。以繳費年限折算的形式，最大限度保證參保人的利益。三是探索創(chuàng)立省級醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)調(diào)劑金，主要用于跨統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的雙方社會統(tǒng)籌基金的收支平衡，定期對醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)所涉及的基金進行清算和資金劃轉(zhuǎn)，減少地方政府在醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中產(chǎn)生的利益摩擦。四是減少異地轉(zhuǎn)移需求以及因統(tǒng)籌單位過多而形成的體制障礙。從實踐來看，大量的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移是由于統(tǒng)籌層次過低造成的。從提高統(tǒng)籌層次上解決問題，把“異地”變成“一地”或“同地”，這才是破解醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難的一條根本之計。提高統(tǒng)籌層次的技術(shù)難題在于如何解決由于各地市社會平均工資差距而帶來的繳費差距問題，對此，可以采取逐步推進的辦法，盡快實現(xiàn)地級統(tǒng)籌，減少同一地市范圍內(nèi)流動就醫(yī)的管理障礙，逐步探索基金的省級統(tǒng)籌。先建立多檔次的籌資機制作為過渡方式，使參保居民繳費標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受水平掛鉤，由參保居民根據(jù)自己的經(jīng)濟實力和意愿自由選擇參保檔次。

2.制度層面確立政府、用人單位、個人三位一體合理共擔(dān)的責(zé)任結(jié)構(gòu)。從政府方面講應(yīng)確立對流動人口醫(yī)保最基礎(chǔ)部分應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。要劃清政府責(zé)任與市場作用的界限。政府不僅要在立法方面不斷完善流動人口醫(yī)療保障的法律法規(guī)，使其做到有法可依，為流動人口醫(yī)療保障提供專門的法律依據(jù)。同時，政府應(yīng)側(cè)重財政結(jié)構(gòu)的調(diào)整，加大對流動人口衛(wèi)生健康的資金投入，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度方面，各級政府財政部門應(yīng)給予大力支持，財政要作為流動人口醫(yī)療保障全面實現(xiàn)的基礎(chǔ)，要起到兜底線的實質(zhì)作用。換句話說，醫(yī)保雖說責(zé)任共擔(dān)，但政府承擔(dān)著最基礎(chǔ)部分底線責(zé)任，財政要為最基礎(chǔ)部分兜底。政府對醫(yī)療保險基金雖然已不再統(tǒng)包統(tǒng)攬，但不能將政府責(zé)任完全推給市場，推給商業(yè)保險，應(yīng)劃清政府責(zé)任與市場作用的界限。當(dāng)然，對于有負擔(dān)能力者可以購買商業(yè)保險，但對多數(shù)人特別是弱勢群體政府要承擔(dān)起責(zé)任，不能造成底線責(zé)任失守狀態(tài)。

另外，對于用人單位來說，要承擔(dān)起相應(yīng)的社會責(zé)任，也要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律要求。用人單位在為流動人口創(chuàng)造合格的勞動環(huán)境的同時，要提高對醫(yī)療保險政策和參加醫(yī)療保險意義的認(rèn)識，更要為農(nóng)民工承擔(dān)起法律規(guī)定的醫(yī)療保險費用，按照醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定為本單位流動人口尤其是農(nóng)民工建立醫(yī)保關(guān)系，減輕流動人口在醫(yī)療保險費用方面的負擔(dān)。同時，政府應(yīng)在制度層面加強對用工企業(yè)的監(jiān)管，對義務(wù)規(guī)避法定責(zé)任的用人單位采取一定的制度措施。用人單位也應(yīng)自覺公開接受政府與公眾的監(jiān)督，在內(nèi)外兩方面的推動下，切實承擔(dān)對本企業(yè)流動人口的醫(yī)療責(zé)任。

對于流動人口主體的農(nóng)民工個人來說，雖然有著較強的醫(yī)保需要，但更顧及眼前利益，認(rèn)為工資重于醫(yī)保，缺乏長遠考慮和風(fēng)險意識。部分農(nóng)民工認(rèn)為自己年輕、身體好、生病少不愿繳納。更有的農(nóng)民工只要拿到工資，什么醫(yī)保、養(yǎng)老保險都不愿交，而一旦有病，特別是重大疾病，因缺乏制度上的有力保障，他們就處于窘境，或因病返貧。鑒于此，應(yīng)加大對醫(yī)療保險的宣傳教育，提高流動人口對于醫(yī)保重要性的認(rèn)識，增強其風(fēng)險意識，使其充分意識到參保所帶來的制度保障。

致力于制度層面構(gòu)建出政府、用人單位、流動人口個體三位一體的責(zé)任共擔(dān)模式，建立起嚴(yán)格的可操作性強的制度，并對相關(guān)制度進行有效的監(jiān)督，方能確保各方都能實現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)，進而穩(wěn)步提升流動人口醫(yī)療保障制度的有效性。

3.強化社區(qū)基點作用，推動流動人口醫(yī)保制度的落實。社區(qū)是城市的基本單位，同時以農(nóng)民工為主體的流動人口大都以城市社區(qū)作為其基本據(jù)點，開展其生活與工作活動。因此，流動人口醫(yī)療保險具體工作的基點在社區(qū)。要以社區(qū)為基本單位，結(jié)合戶籍制度改革，加快推行“居住證”制度的完善，將“暫住證”改為“居住證”，提高“居住證”的含金量，通過辦理“居住證”的形式，使流動人口獲得與城市居民同等的權(quán)利包括醫(yī)療保障的權(quán)利。切實做到對流動人口“以證管人”“以證服務(wù)人”。結(jié)合“居住證”辦理工作的實施，摸清流動人口的底數(shù)，做好流動人口的統(tǒng)計登記工作。以“居住證”為著力點，準(zhǔn)確掌握流動人口的具體數(shù)量，建立流動人口信息登記薄，推動流動人口醫(yī)療保障政策的精準(zhǔn)落實。

此外，要把社區(qū)人口流動服務(wù)站與社區(qū)勞動社會保障站整合起來，并把流動人口醫(yī)療保障列為重要工作內(nèi)容?，F(xiàn)行的社區(qū)勞動社會保障站，只負責(zé)離退休職工、下崗職工社會保險、再就業(yè)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療社會保險、城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險工作以及靈活就業(yè)人員社保補貼申請等相關(guān)工作，流動人口由于沒有戶口沒有列入工作范圍。因此，社區(qū)勞動社會保障站必須把流動人口的醫(yī)保工作承擔(dān)起來。當(dāng)前，作為社會保障站工作人員，社會保障員作為公益崗位工資較低，應(yīng)適當(dāng)提高其工資待遇標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)動他們的工作積極性。同時，應(yīng)改進社區(qū)服務(wù)活動的內(nèi)容與方法，大力吸納流動人口參與社區(qū)自我管理與自我服務(wù)[6]。提升其社區(qū)的主人翁意識并進一步加深其對流動人口醫(yī)療保障政策與制度的認(rèn)識，提高其參保續(xù)保的意愿。必要時吸收退休老干部、老黨員、老工人及社區(qū)民間組織力量協(xié)助工作，充分發(fā)揮社會的基點作用。要將工作重心有針對性地傾斜，在整體兼顧的同時，要著重傾向流動人口密集社區(qū)，特別是在流動人口和農(nóng)民工集中的城鄉(xiāng)結(jié)合部、城中村更要作為重點，加大力度抓好社區(qū)基點作用。

4.合理吸納城市流動人口，切實完善城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系。2015年，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見》,指出在以最低生活保障家庭成員和特困供養(yǎng)人員是重點救助對象外，要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。但由于長期城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)社會救濟制度是建立在戶籍制度上的，造成了城鄉(xiāng)社會救助制度分立的狀況。以黑龍江省為例，從2005年起，黑龍江省建立了以大病救助為主，基本醫(yī)療救助和資助城鄉(xiāng)低保對象參加城鎮(zhèn)醫(yī)保及新農(nóng)村合作醫(yī)療為輔。各項優(yōu)惠政策和便民措施為補充的醫(yī)療救助體系，還有醫(yī)療臨時救助，但尚未將流動人口囊括其中。

解決城鄉(xiāng)流動人口醫(yī)療救助問題，應(yīng)在摸清流動人口主體農(nóng)民工底數(shù)的基礎(chǔ)上，以社區(qū)為單位，對流動人口中符合條件的進行醫(yī)療救助。把流動人口納入城市社會救助體系，主要應(yīng)從以下兩個方面發(fā)力：

一是清楚界定權(quán)責(zé)主體。雖然流動人口醫(yī)療救助的主管部門是民政部們的專門辦公室，但是其中的工作牽涉到多個其他職能部門，各個部門的明確分工、各司其職是必不可少的，是保證這一系統(tǒng)良好運轉(zhuǎn)的前提。財政、審計部門負責(zé)對救助資金籌集、使用的監(jiān)管和審計,以保證基金的及時、足額撥付和有效使用；勞動保障部門主要負責(zé)對流動人口的基本醫(yī)療保險的管理，其中弱勢群體的醫(yī)療救助工作則要與民政部門做好相應(yīng)的銜接，將基本醫(yī)療保險負擔(dān)不了的弱勢群體轉(zhuǎn)交民政部門，進入醫(yī)療救助范疇；衛(wèi)生部門是醫(yī)療服務(wù)的提供者和醫(yī)療救助的實施者，不僅要負責(zé)提供優(yōu)質(zhì)、價格合理的醫(yī)療服務(wù)，而且對民政部門的救助行為起著至關(guān)重要的作用。而流動人口醫(yī)療救助辦公室，從某種意義上說就是協(xié)調(diào)各部門合作的“處理器”，將財政部門的資金、衛(wèi)生部門的醫(yī)療服務(wù)、勞動保障部門的醫(yī)療保險等內(nèi)容結(jié)合到一起，再利用現(xiàn)有的民政工作網(wǎng)絡(luò)，實施救助。

二是明確定點救助機構(gòu)。高質(zhì)量和數(shù)量充足的醫(yī)療機構(gòu)是提供良好醫(yī)療服務(wù)、保障流動人口健康的前提條件。在流動人口醫(yī)療救助體系中，定點醫(yī)院是被承認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)。定點醫(yī)院的設(shè)置盡可能擴大范圍，并逐步取消地區(qū)限制，只要是被認(rèn)定為“定點醫(yī)院”的，流動人口都可根據(jù)自己所在地選擇其服務(wù)，而不用受跨地不能報銷的限制。除了定點醫(yī)院這種有一定規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也要在認(rèn)定范圍內(nèi)，其提供的醫(yī)療服務(wù)是被醫(yī)療救助機制所認(rèn)可和承認(rèn)的。這樣才能保證流動人口便利就醫(yī)、合理就醫(yī)，并且實現(xiàn)流動人口醫(yī)療救助的科學(xué)救助。

5.加強社會保障信息化建設(shè)，構(gòu)筑多層次醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)。社會保障信息化網(wǎng)絡(luò)是社會保險能夠?qū)崿F(xiàn)全國轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)，社會保障信息化建設(shè)能夠優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療資源利用率，有效地降低醫(yī)療費用?？梢越梃b發(fā)達國家的社會保險信息化建設(shè)的經(jīng)驗，推動黑龍江省社會保險系統(tǒng)信息化建設(shè)，在省內(nèi)各市實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，再逐步實現(xiàn)在全國范圍內(nèi)的信息資源共享與聯(lián)網(wǎng)，致力構(gòu)筑多層次醫(yī)療保障信息網(wǎng)絡(luò)。

首先，要整合完善社會保險信息系統(tǒng)。在全省全面推行“金保工程”信息管理系統(tǒng)，即利用先進信息技術(shù)，依托中央、省、市，建立一個統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)籌建設(shè)、網(wǎng)絡(luò)公用和信息共享的信息系統(tǒng)，以求重點解決醫(yī)療保險信息建設(shè)薄弱問題。以社保信息系統(tǒng)的規(guī)范性實現(xiàn)各險種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理的規(guī)范統(tǒng)一、數(shù)據(jù)共享，為提高社會保險統(tǒng)籌級次，促進保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，開發(fā)建設(shè)養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、生育、失業(yè)保險等五個險種的“五險合一”征繳平臺，形成集業(yè)務(wù)辦理、基金監(jiān)管、公共服務(wù)等多種功能“一體化”社會保險信息管理系統(tǒng)。

其次，建立和完善社會救助工作信息系統(tǒng)。現(xiàn)階段，社會救助主要以民政醫(yī)后救助為主，救助對象在醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算后到民政部門申請救助，經(jīng)過申請、審核、審批，然后被救助對象方能領(lǐng)取到救助金。經(jīng)過系列的行政審批流程，耗時耗力且被救助者不能及時得到幫助。針對目前社會救助所面臨的問題，應(yīng)根據(jù)社會救助工作需要，統(tǒng)一開發(fā)、統(tǒng)一設(shè)置和規(guī)劃社會救助工作信息管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)應(yīng)具備在線業(yè)務(wù)審批、智能救助以及統(tǒng)計分析等多種功能。此外需實現(xiàn)全省統(tǒng)一、信息共享、互聯(lián)互通的信息管理平臺，具體地說，就是要搭建省、市、縣，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)的多級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，同時連接定點醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、銀行等相關(guān)單位，實現(xiàn)社會救助管理信息化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化以及便捷化。

最后，應(yīng)建立流動人口信息化管理平臺，以身份證號為標(biāo)識建立流動人口醫(yī)療檔案，在目前的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保系統(tǒng)中增加醫(yī)療救助功能模塊，將流動人口的健康檔案、醫(yī)療信息、醫(yī)療救助信息等都存放在這一檔案中，一個身份證號一個檔案，實現(xiàn)“一號式”管理，這就能使醫(yī)療保險和醫(yī)療救助信息共享。這個“一號式”信息管理平臺與醫(yī)療保險系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)、醫(yī)院系統(tǒng)相對接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)互通共享，除了包括已有的新農(nóng)合等基本醫(yī)療保險信息外，主要有救助申請、救助信息查詢、證卡管理、醫(yī)療救助統(tǒng)計查詢、參數(shù)管理等功能。該系統(tǒng)不需另行安置，只要能上網(wǎng)，擁有身份證號，用戶自設(shè)密碼，輸入系統(tǒng)網(wǎng)址，流動人口就能輕松登錄辦理相關(guān)事項。

[1] 張展新.流動人口研究中的概念、數(shù)據(jù)及議題綜述[J].中國人口科學(xué)，2013,(6).

[2] 申曙光,侯小娟.我國社會醫(yī)療保險制度的“碎片化”與制度整合目標(biāo)[J].廣東社會科學(xué)，2012,(3).

[3] 楊志勇.農(nóng)村流動人口醫(yī)療保障問題探討[J].中國農(nóng)業(yè)衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,(6).

[4] 常傳頌.浙江省農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀調(diào)查和制度設(shè)計[J].法治研究，2010,(10).

[5] 吳少龍.流動人口醫(yī)療保障的三大問題[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012,(6).

[6] 劉志軍.流動人口醫(yī)保參保率影響因素研究——基于全國流動人口動態(tài)檢測數(shù)據(jù)的分析[J].浙江大學(xué)學(xué)報，2014，(5).

[責(zé)任編輯：楊大威]

C913

A

1007-4937(2017)05-0109-06

2017-05-16

黑龍江省軟科學(xué)項目“城鄉(xiāng)一體化背景下流動人口醫(yī)療保障狀況研究”(2014R0035)

盛昕(1965—)，女，吉林吉林人，研究員，從事應(yīng)用社會學(xué)研究。