腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

文 祺

（海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2013級(jí)，上海 200082）

腔鏡甲狀腺手術(shù)的應(yīng)用研究進(jìn)展

文 祺

（海軍軍醫(yī)大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)2013級(jí)，上海 200082）

當(dāng)前由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腔鏡技術(shù)得到了非常明顯的進(jìn)步，甲狀腺手術(shù)中對(duì)于腔鏡的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，甲狀腺外科治療也因此上了一個(gè)新臺(tái)階。本研究具體就甲狀腺手術(shù)中對(duì)于腔鏡的應(yīng)用情況包括手術(shù)適應(yīng)證及禁忌癥、手術(shù)入路、手術(shù)效果及爭(zhēng)議等進(jìn)行具體的分析。

腔鏡；甲狀腺手術(shù)；應(yīng)用；進(jìn)展

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)在很長(zhǎng)一段時(shí)間都是治療甲狀腺的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，不過(guò)術(shù)后頸部會(huì)有明顯瘢痕遺留，對(duì)術(shù)后美觀有影響[1]。當(dāng)前人們對(duì)外觀要求越來(lái)越高，因此要求甲狀腺手術(shù)隱秘切口，減少甚至避免術(shù)后瘢痕。之后逐漸有學(xué)者嘗試應(yīng)用腔鏡實(shí)施甲狀腺手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)效果明顯，不過(guò)這一術(shù)式操作比較復(fù)雜，手術(shù)存在一定難度，所以具體的臨床應(yīng)用還存在一定的爭(zhēng)議。

1 腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證及禁忌癥

1.1 適應(yīng)證

當(dāng)前實(shí)際上還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多依據(jù)熟練性以及經(jīng)驗(yàn)確定病例，總結(jié)來(lái)看，大體的適應(yīng)證包括：甲狀腺結(jié)節(jié)直徑最大不超過(guò)3 cm，結(jié)節(jié)所處腺葉容積不超過(guò)25 mL；對(duì)于Graves病患者，腺葉容積不能超過(guò)20 mL；以往未接受過(guò)甲狀腺手術(shù)治療；沒(méi)有接受過(guò)頸部手術(shù)治療；沒(méi)有接受過(guò)放療；甲狀腺囊腫；早期風(fēng)險(xiǎn)較低的乳頭狀癌。張瑞玲等[2]研究顯示，甲狀腺良性腫瘤經(jīng)腔鏡甲狀腺手術(shù)切除的最大徑為7.4 cm，但從不足3 cm的切口內(nèi)取出3 cm以上的病變組織不符合外科原則。

1.2 禁忌癥

隨著技術(shù)的進(jìn)步，腔鏡甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證逐漸放寬，而禁忌癥逐漸縮窄，絕對(duì)禁忌癥越來(lái)越少。當(dāng)前腔鏡甲狀腺手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥主要包括全身狀況差、存在凝血機(jī)制障礙、對(duì)全麻無(wú)法耐受。

2 腔鏡甲狀腺手術(shù)的手術(shù)入路

2.1 腋窩乳暈徑路

將患側(cè)上肢在麻醉架上進(jìn)行懸吊固定，操作者站在患側(cè)，將需要分離工作空間的體表投影、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、胸骨切跡、鎖骨、甲狀腺結(jié)節(jié)標(biāo)記出來(lái)，對(duì)3個(gè)穿刺孔的具體位置進(jìn)行標(biāo)記。這個(gè)入路能夠獲得比較滿意的美容效果，切口隱匿，不過(guò)路徑較遠(yuǎn)，同時(shí)僅可以實(shí)施某側(cè)的手術(shù)操作，無(wú)法進(jìn)行甲狀腺全切處理。黃飛等回顧性分析1250例接受經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)治療的患者，顯示手術(shù)的術(shù)中出血、住院時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)情況均較滿意。另外江澤宇等總結(jié)所在醫(yī)院實(shí)際情況，發(fā)現(xiàn)經(jīng)乳暈腔鏡甲狀腺手術(shù)在全部甲狀腺手術(shù)中所占比重超過(guò)80%，開展16年來(lái)成功的病例超過(guò)4000例[3]。

2.2 鎖骨下徑路

做一個(gè)10～15 mm的切口于腫瘤側(cè)鎖骨下，分離向甲狀腺方向，順著頸闊肌實(shí)施深面游離處理，將2條鋼絲穿過(guò)頸闊肌平面，將在L形提拉裝置提起，完成手術(shù)空間的建立，在另一側(cè)鎖骨下和腫瘤側(cè)頸側(cè)處分別穿刺5 mm Trocar實(shí)施操作。之后又有學(xué)者在上述操作基礎(chǔ)上給予改進(jìn)，做一個(gè)3 cm的斜切口在腫瘤側(cè)鎖骨下，通過(guò)超聲刀、手指對(duì)頸闊肌下平面實(shí)施鈍性游離，在頸闊肌深面穿過(guò)鋼絲，患側(cè)頸側(cè)部進(jìn)行5 mm Trocar穿刺，將腔鏡置入，經(jīng)腔鏡引導(dǎo)通過(guò)器械實(shí)施手術(shù)操作。曾毅克等經(jīng)鎖骨下途徑切除3塊7.2、6.2、7.2 cm直徑的較大甲狀腺良性腫瘤，結(jié)果顯示平均手術(shù)時(shí)間88分鐘，平均出血量50 mL。

2.3 腋窩徑路

將腫瘤側(cè)上肢懸吊起來(lái)，使腋窩暴露出來(lái)，做一個(gè)3 cm切口于腋窩部位，順著胸大肌筋膜淺層頸闊肌下一直分離到甲狀腺，完成12 mm Trocar穿刺，縫線實(shí)施固定。將二氧化碳?xì)怏w注入其中，壓力控制在4 mmHg，將腔鏡置入其中，經(jīng)腔鏡引導(dǎo)在觀察孔下完成2個(gè)5 mm Trocar穿刺，將手術(shù)器械置入后實(shí)施手術(shù)操作。毛林鋒等對(duì)照研究了開放甲狀腺手術(shù)及腋窩途徑甲狀腺內(nèi)鏡手術(shù)的不同效果，顯示腋窩途徑內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)所需平均手術(shù)時(shí)間高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，為（168±42）min，不過(guò)也獲得了更佳的美容效果。

3 腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢(shì)及爭(zhēng)議

3.1 優(yōu)勢(shì)

與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)相比，腔鏡甲狀腺手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)就是具備滿意的美容效果，腔鏡手術(shù)切口通常只有半厘米，一般患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)瘢痕能夠完全愈合。部分患者就算切口比較明顯，不過(guò)由于處于隱匿位置，所以對(duì)外觀也不會(huì)形成影響。另外腔鏡甲狀腺手術(shù)基本不會(huì)造成頸部皮膚神經(jīng)損傷，也很少會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常或者麻木感，由于沒(méi)有游離頸部皮瓣，因此患者不會(huì)有明顯吞咽不適感。

3.2 爭(zhēng)議

倪鵬等認(rèn)為腔鏡手術(shù)要?jiǎng)冸x更大的創(chuàng)面，因而會(huì)較傳統(tǒng)手術(shù)形成更明顯的創(chuàng)傷。李小榮等認(rèn)為腔鏡手術(shù)后患者會(huì)有劇烈疼痛感，且疼痛會(huì)持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間。夏根玉等選擇腎上腺素、利多卡因、林格氏液混合后給予手術(shù)處濕敷，患者術(shù)后第二天可以出院，不過(guò)平均要花接近一周才可以徹底恢復(fù)。另外，吳賢江等認(rèn)為腔鏡手術(shù)可供操作的空間小，無(wú)法用手指觸碰直接對(duì)病灶進(jìn)行確定，所以操作存在一定難度，醫(yī)師必須保證技術(shù)足夠熟練。

通過(guò)上述分析可以得知，腔鏡甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的一種新型手術(shù)方法，有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但也有其不足之處，因此往后必須加強(qiáng)對(duì)腔鏡腹腔鏡手術(shù)的更深入研究，通過(guò)應(yīng)用不斷先進(jìn)的操作器械，更加熟練的掌握操作技術(shù)，逐漸改進(jìn)當(dāng)前存在的不足，最終使腔鏡在甲狀腺手術(shù)中發(fā)揮更大的作用。

[1] 王 征,李偉漢,張 浩,等.腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)開放性甲狀腺手術(shù)的比較[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(28):3432-3433.

[2] 張瑞玲.甲狀腺腫物患者行微型腔鏡下切除術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2014,30(3):24-27.

[3] 趙 蕾,翟賀寧,王存川,等.甲狀腺微小乳頭狀癌的術(shù)中冰凍病理診斷分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,25(13):326-330.

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ISSN.2095-8242.2017.055.10888.01

本文編輯：王雨辰