斜臥截石聯(lián)合體位經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

陳智林 林毅峰 何強(qiáng) 鐘偉楓 萬沛 黃志成 彭?xiàng)?陳南輝*

斜臥截石聯(lián)合體位經(jīng)皮腎鏡術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

陳智林1林毅峰1何強(qiáng)1鐘偉楓2萬沛1黃志成1彭?xiàng)?陳南輝1*

目的探討斜臥截石聯(lián)合體位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療復(fù)雜性腎結(jié)石的方法及療效。方法2012年6月至2016年5月我院107例復(fù)雜性腎結(jié)石患者（25例合并輸尿管結(jié)石），采用斜臥截石聯(lián)合體位，經(jīng)超聲或X線引導(dǎo)穿刺并建立取石通道行PCNL，術(shù)中可同時(shí)輸尿管鏡逆行經(jīng)膀胱輸尿管進(jìn)行碎石，將剩余結(jié)石沖入腎盂，自經(jīng)皮腎鏡通道取出結(jié)石。結(jié)果所有患者均采用單通道完成手術(shù)操作?？傮w手術(shù)時(shí)間為95.1±26.9min（不包括穿刺定位時(shí)間）?？傮w結(jié)石一次手術(shù)清除率為85.1%。其中25例合并輸尿管結(jié)石的患者結(jié)石均在首次手術(shù)中清除。術(shù)后5例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染。結(jié)論斜臥截石聯(lián)合體位PCNL對(duì)于治療復(fù)雜性腎結(jié)石是一種安全、有效的手術(shù)體位。相比俯臥位PCNL，該體位能夠在達(dá)到相似結(jié)石清除率的同時(shí)，明顯降低手術(shù)時(shí)間，利于術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè)。

斜臥截石體位；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；復(fù)雜性腎結(jié)石

俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是治療腎結(jié)石（＞2 cm）的經(jīng)典術(shù)式。但由于俯臥體位在碎石過程中難以直接監(jiān)測(cè)患者的胸腔壓力變化，術(shù)中難以監(jiān)測(cè)及搶救，對(duì)于部分特殊患者（如：心肺功能障礙或骨骼畸形）可能導(dǎo)致病情加重［1］。因此，我們從2010年開展完全仰臥位PCNL術(shù)。經(jīng)過2年的臨床研究探索和總結(jié)，我們對(duì)PCNL術(shù)的體位進(jìn)行了進(jìn)一步改進(jìn)，于2012年正式開展斜臥截石聯(lián)合體位PCNL。本文中，我們回顧性分析并總結(jié)4年來利用該體位PCNL處理復(fù)雜性腎結(jié)石（包括合并輸尿管結(jié)石）的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 患者資料

本組患者為2012年6月至2016年5月在我院住院的107例復(fù)雜性腎結(jié)石患者（25例合并輸尿管結(jié)石）。納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石最長直徑＞3 cm（可合并輸尿管結(jié)石）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲；②孕婦；③嚴(yán)重的泌尿系感染（經(jīng)過敏感抗生素治療效果不佳）；④藥物控制不佳的凝血功能障礙，⑤嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能障礙；⑥患側(cè)腎臟腎小球?yàn)V過率＜10mL/min。納入患者年齡范圍28～69歲，其中男性70例，女性37例。單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石的例數(shù)和結(jié)石大小分別為：63例（3.78± 0.85 cm/3.0～6.0 cm），26例（5.14±0.82 cm/3.5～7.0 cm）和18例（6.03±0.77 cm/5.0～7.0 cm）?；寄I有開放性取石手術(shù)史13例，有體外沖擊波碎石（ESWL）史17例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備腹部平片（KUB），泌尿系彩超，靜脈腎盂造影（IVP），腎臟CT平掃，心電圖，胸部正側(cè)位片；血尿常規(guī)，肝腎功能，血糖；麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（American Society of Anesthesiologists）。此外，術(shù)前1小時(shí)常規(guī)靜脈給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)既往有規(guī)律口服抗凝藥物（如：阿司匹林）史的患者，術(shù)前須停藥一周以上。

1.2.2 特殊準(zhǔn)備對(duì)于術(shù)前CT平掃提示患腎腎積水嚴(yán)重，腎皮質(zhì)較薄的患者，需行腎放射性同位素檢查了解患腎功能。對(duì)于存在明顯泌尿系感染的患者，術(shù)前需根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素規(guī)律抗感染治療。對(duì)于既往有心肺功能異常病史的患者，術(shù)前常規(guī)完善心臟彩超和肺功能檢測(cè)。高血壓、糖尿病患者術(shù)前應(yīng)規(guī)律藥物控制血壓和血糖。

1.3 術(shù)中操作

常規(guī)全麻后，調(diào)整患者為斜臥截石聯(lián)合體位：患側(cè)腰部向健側(cè)傾斜（軟墊墊高30°～45°），利用可伸縮腳架取截石位，患側(cè)下肢屈曲或伸直、對(duì)側(cè)下肢屈曲并外展固定于腳架，具體屈曲和外展角度以患者自身骨骼條件允許及術(shù)者操作方便為前提。調(diào)整體位后，常規(guī)消毒鋪巾。在彩超引導(dǎo)下予12肋下腋后線進(jìn)行穿刺，穿刺角度為與皮膚垂直后斜向腹側(cè)夾角12°～25°，穿刺目標(biāo)定位于患腎中盞或下盞。當(dāng)彩超引導(dǎo)下腎臟周圍及內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清時(shí)（如無腎積水），則改用X線輔助定位穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞后，拔出針芯見明顯尿液流出或注入生理鹽水過程通暢且流出順暢時(shí)，則確認(rèn)穿刺針已進(jìn)入腎集合系統(tǒng)。置入斑馬導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次置入筋膜擴(kuò)張器（8F～24F），拔出導(dǎo)絲，沿外鞘置入9.8 F輸尿管鏡，在灌注泵沖洗下，以氣壓彈道或鈥激光擊碎腎盂及各腎盞內(nèi)結(jié)石，并利用灌注泵高壓脈沖水流沖洗出結(jié)石。此后將外鞘置入輸尿管上段，另一位術(shù)者經(jīng)尿道在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下逆行進(jìn)鏡入輸尿管，檢查是否存在腎內(nèi)碎石下移輸尿管；對(duì)于合并輸尿管結(jié)石患者，同法將結(jié)石擊碎并沖入輸尿管上段，再經(jīng)外鞘取出碎石。后沿導(dǎo)絲順行置入6F雙J管，并在膀胱鏡下確認(rèn)雙J管在位后退鏡。術(shù)畢根據(jù)術(shù)中情況選擇不予留置腎造瘺管或留置10F～16F腎造瘺管。

1.4 術(shù)后管理

腎盂造瘺管常規(guī)術(shù)后夾閉1～24 h（根據(jù)是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血情況而定）。所有的患者均留置硅膠三腔尿管1～4天（拔除時(shí)間為拔除腎盂造瘺管的第二天）。記錄患者術(shù)后各項(xiàng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：手術(shù)時(shí)間（不包括麻醉和蘇醒時(shí)間），血紅蛋白（＜80 g/L時(shí)予輸血），嚴(yán)重的感染（反復(fù)發(fā)熱＞38.5℃，血壓下降至90/60mmHg以下，降鈣素原＞10 ng/mL），其他并發(fā)癥（結(jié)腸或其他臟器損傷），住院時(shí)間以及結(jié)石清除率（術(shù)后1周行CT平掃，若殘余結(jié)石直徑＜4mm，則認(rèn)為完全清除）。若結(jié)石完全清除，雙J管于術(shù)后1周拔除。若存在殘余結(jié)石，于術(shù)后2～3周通過輸尿管軟鏡或體外沖擊波碎石的方法處理殘余結(jié)石，待結(jié)石完全清除后拔除雙J管。

2 結(jié)果

所有患者均成功建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道，其中97%的（104/107）患者利用超聲定位，3%的（3/107）患者利用X線定位。采用腎中盞和腎下盞通道者分別為78.5%（84/107）和21.5%（23/107）。所有患者均采用單通道完成手術(shù)操作?？傮w手術(shù)操作時(shí)間為95.1±26.9min/45～180min（不包括穿刺定位時(shí)間），其中單發(fā)結(jié)石、多發(fā)結(jié)石及鹿角形結(jié)石的手術(shù)操作時(shí)間分別為83.2±21.8min，92.00± 28.6min和114.5±29.7min。總體結(jié)石一次手術(shù)的清除率為85.1%（其中三類結(jié)石分別為95.2%，80.8%和55.6%）。

25例合并輸尿管結(jié)石的患者輸尿管結(jié)石均在首次手術(shù)中清除。16例患者由于腎內(nèi)殘余結(jié)石而于術(shù)后2～3周行ESWL或輸尿管軟鏡碎石。2個(gè)月后復(fù)查CT提示總結(jié)石清除率分別為100%。

所有患者術(shù)中均無輸血。5例患者術(shù)后出現(xiàn)明顯遲發(fā)性出血（多發(fā)結(jié)石組1例，鹿角形結(jié)石組4例），其中鹿角形結(jié)石組的2例患者行介入手術(shù)進(jìn)行止血治療，其余3例遲發(fā)性出血患者均予持續(xù)夾閉腎造瘺管進(jìn)行對(duì)癥處理。上述患者均予持續(xù)膀胱沖洗并輸注去白懸浮紅細(xì)胞2～8 U糾正貧血。

2例患者在穿刺定位過程中出現(xiàn)膿尿，予留置腎造瘺管持續(xù)引流，待感染控制良好后擇期行PCNL，術(shù)后未出現(xiàn)明顯感染。3例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后感染，表現(xiàn)為體位持續(xù)升高（＞38.5℃）、血壓下降（≤90/60mmHg）和PCT異常升高（8 ng/mL～23 ng/mL），均立即予敏感抗生素抗感染、同時(shí)抗休克對(duì)癥處理后康復(fù)。

所有患者均未出現(xiàn)尿漏和胸膜、結(jié)腸等臟器損傷。

3 討論

傳統(tǒng)俯臥位PCNL術(shù)存在一些固有缺陷。因?yàn)楦┡P位可能導(dǎo)致諸如循環(huán)或通氣功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，尤其對(duì)于肺功能不全或過度肥胖的患者，同時(shí)術(shù)中也難以監(jiān)測(cè)和搶救［1］。此外，長時(shí)間俯臥位可增加神經(jīng)損傷和眼壓增高發(fā)生的幾率。在1987年，Valadivia等首次報(bào)道仰臥位經(jīng)皮腎鏡術(shù)，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐證明該體位同樣能夠取得較好的結(jié)石清除效果［2］。此后臨床醫(yī)生在繼承仰臥體位的基礎(chǔ)上的不斷改進(jìn)，出現(xiàn)了一些列改良仰臥位PCNL術(shù)，并取得了較好的手術(shù)效果。如：Fu Yi?Ming等在2011年報(bào)道了側(cè)臥位PCNL［3］；2012年P(guān)hilip McCahy等人報(bào)道了X線引導(dǎo)下改良仰臥位PCNL治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石［4］。目前，雖然仰臥位PCNL已逐漸被越來越多的臨床醫(yī)生認(rèn)可并接受，但大多數(shù)臨床醫(yī)生仍將傳統(tǒng)的俯臥位作為PCNL的首選體位［5］。就筆者而言，改良的PCNL術(shù)（斜臥截石聯(lián)合體位）不僅能夠減少術(shù)中循環(huán)及通氣障礙的發(fā)生率，更有價(jià)值的方面是術(shù)中在經(jīng)腰部通道碎石的同時(shí)能夠逆行經(jīng)尿道膀胱輸尿管進(jìn)行碎石取石。該特點(diǎn)尤其適用于腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石的患者。

3.1 超聲引導(dǎo)穿刺

在我們的臨床研究中，絕大部分患者（104/ 107）能夠利用超聲成功引導(dǎo)定位穿刺并建立通道。相比X線引導(dǎo)穿刺，超聲具備以下優(yōu)勢(shì)［3］：①保護(hù)患者及手術(shù)醫(yī)生避免暴露于X線；②更易定位無血管平面，減少穿刺引起的出血，使術(shù)野更加清晰；③更易看清臟器，減少結(jié)腸、肝臟及胸膜損傷的發(fā)生率。因此，我們將超聲作為引導(dǎo)穿刺定位的首選。但是當(dāng)面對(duì)腎積水較少或超聲穿透不佳導(dǎo)致顯示不清的情況時(shí)，我們可以在X線輔助下幫助引導(dǎo)穿刺。

3.2 斜臥截石體位PCNL的碎石效果

在我們的實(shí)踐中，由于術(shù)中不用改變體位，可以經(jīng)腰部通道碎石的同時(shí)逆行進(jìn)行輸尿管碎石取石，因此總手術(shù)時(shí)間較俯臥位PCNL明顯減少。Andra′s Hoznek等［6］曾報(bào)道改良仰臥位PCNL能夠較傳統(tǒng)俯臥位PCNL縮短手術(shù)時(shí)間約30分鐘。我們的研究中總體結(jié)石清除率與相關(guān)研究所報(bào)道的類似。因此，通過我們的臨床研究可以證明：斜臥截石聯(lián)合體位PCNL能夠有效清除結(jié)石的同時(shí)，減少手術(shù)時(shí)間，降低因手術(shù)時(shí)間過長可能引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率。該結(jié)果與近期Liu L等發(fā)表的一項(xiàng)Meta?analysis研究結(jié)果相一致［7］。

3.3 低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究中，所有的患者均未出現(xiàn)全麻后循環(huán)或通氣功能障礙。雖然傳統(tǒng)俯臥位PCNL術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生也很少有報(bào)道，但可以確定的是相比俯臥位，仰臥體位對(duì)于患者而言更為舒適，對(duì)于麻醉師的操作更為便捷。

雖然結(jié)腸損傷的發(fā)生率很小，但是作為PCNL術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，值得每一位泌尿外科醫(yī)師重視。有研究報(bào)道，仰臥位下行PCNL術(shù)出現(xiàn)結(jié)腸損傷的發(fā)生率低于傳統(tǒng)俯臥位。其可能的原因在于俯臥位下腎后位結(jié)腸的出現(xiàn)率高于仰臥位。有學(xué)者曾對(duì)500例患者行仰臥及俯臥位的CT平掃，經(jīng)過分析后提示：仰臥位及俯臥位下后位結(jié)腸的發(fā)生率為1.9%和10%［8］。本研究采用的是斜臥截石位，該體位更接近于仰臥位，因此可以認(rèn)為該體位下出現(xiàn)結(jié)腸損傷的概率較傳統(tǒng)俯臥位更低。盡管如此，最有效的避免結(jié)腸損傷發(fā)生的方法是常規(guī)術(shù)前行CT平掃（若采用俯臥位PCNL，CT平掃過程也需將術(shù)側(cè)腹部墊高，模擬術(shù)中體位），了解術(shù)前結(jié)腸與腎臟的關(guān)系；穿刺過程中需在彩超引導(dǎo)下，明確穿刺通道的臟器情況［9］。在我們的研究中，無患者出現(xiàn)結(jié)腸損傷。

總之，斜臥截石聯(lián)合體位PCNL對(duì)于治療復(fù)雜性腎結(jié)石是一種安全、有效的手術(shù)體位。該體位使術(shù)者在經(jīng)腰部通道碎石的同時(shí)能夠逆行經(jīng)尿道膀胱輸尿管進(jìn)行碎石取石。對(duì)于部分特殊患者（合并輸尿管結(jié)石，肥胖，腎后位結(jié)腸以及呼吸、循環(huán)功能不佳），該體位相對(duì)傳統(tǒng)的俯臥位尤為合適。此外，相比俯臥位PCNL，該體位能夠在達(dá)到相似結(jié)石清除率的同時(shí)，明顯降低手術(shù)時(shí)間。

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The supine and lithotom y position percutaneous nephrolithotom y for com p lex kidney stones： Clinical experience and outcome

CHEN Zhilin1，LIN Yifeng1，HE Qiang1，ZHONGWeifeng2，WAN Pei1，HUANG Zhicheng1，PENG Dong1，CHEN Nanhui1.1Department of Urology，Meizhou People′s Hospital，Meizhou，Guangdong 514021，China；2Department ofUrology，Sun Yat?sen University Cancer Center，Guangzhou 510060，China.Corresponding author：CHEN Nanhui，urology12345@163.com

Objective To investigate themethod and efficacy of supine and lithotomy position in complex kidney stones treated by percutaneous nephrolithotomy.M ethods From June 2012 to May 2015，107 patients with complex kidney stones underwent percutaneous nephrolithotomy in supine and lithotomy position.The access tracts were established by ultrasound or fluoroscopic guided.Then retrograde Ureteroscopy was performed to deal with the residual stones.Results All patients had a single puncture site.The average operation timewere 95.1±26.9min.The total stone?free rate after the first session was 85.1%.The ureteral stones in 25 caseswere cleared in the first session.Serious delayed hemorrhage was occurred in five patients.Postoperative urinary system severe infection was found in three patients.Conclusion Thismodified PCNL（supine and lithotomy position）is a safe and effective approach for the treatment of complex kidney stones.Compare to classic prone position，the stone clearance and complication seem to be similar，but the operation timewas confirmed to be shortened.

supine and lithotomy position；percutaneous nephrolithotomy；complex kidney stones

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009?976X.2017.03.030

2017-03-23）

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院中國博士后科學(xué)基金（2016M602595）

1514021廣東梅州梅州市人民醫(yī)院泌尿外科；2510060廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科

*通訊作者：陳南輝，Email：urology12345@163.com