《2017年美國(guó)推進(jìn)轉(zhuǎn)化科學(xué)中心罕見疾病臨床研究網(wǎng)絡(luò)卟啉病聯(lián)合會(huì)：急性肝卟啉病的評(píng)估和長(zhǎng)期管理建議》摘譯

陳 洋 譯， 李曉青 審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院， 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京 100730)

《2017年美國(guó)推進(jìn)轉(zhuǎn)化科學(xué)中心罕見疾病臨床研究網(wǎng)絡(luò)卟啉病聯(lián)合會(huì)：急性肝卟啉病的評(píng)估和長(zhǎng)期管理建議》摘譯

陳 洋 譯， 李曉青 審校

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院， 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院， 北京協(xié)和醫(yī)院 消化內(nèi)科， 北京 100730)

卟啉病, 肝； 疾病管理； 美國(guó)； 診療準(zhǔn)則

急性肝卟啉病(acute hepatic porphyrias，AHP)共包含4種遺傳性疾病，均為血紅素生物合成途徑中某種特殊酶的活性缺陷所導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)為急性神經(jīng)、內(nèi)臟癥狀，可偶爾或反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時(shí)危及生命。由于AHP的臨床特點(diǎn)與其他常見疾病類似，故常導(dǎo)致漏診或誤診。AHP分為4個(gè)臨床亞型：偶爾或反復(fù)急性發(fā)作的有癥狀患者、卟啉前體高排泄而無癥狀者、無癥狀且無卟啉前體增高的潛在無癥狀患者。鑒于各臨床亞型的異質(zhì)性以及管理不規(guī)范時(shí)發(fā)病的潛在風(fēng)險(xiǎn)不同，需要全面的臨床指南來指導(dǎo)其初始評(píng)估、隨診和長(zhǎng)期管理，且目前尚無監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展和治療反應(yīng)的相關(guān)指南。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卟啉病臨床研究協(xié)作組由治療卟啉病的知名中心組成，基于文獻(xiàn)、不斷的自然病程研究和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)制定了相關(guān)建議。初始評(píng)估需包括：生化檢測(cè)確診疾病、基因檢測(cè)確定具體AHP類型、全面的病史采集和體格檢查。需建議新診斷患者避免已知的誘發(fā)因素。根據(jù)臨床亞型確定隨訪頻率，對(duì)反復(fù)發(fā)作和有并發(fā)癥的患者需密切監(jiān)測(cè)和調(diào)整治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生。每年的評(píng)估包括生化檢測(cè)和長(zhǎng)期并發(fā)癥監(jiān)測(cè)。這些指南提供了AHP患者的監(jiān)測(cè)框架，可較好地控制疾病。

AHP屬于先天性的血紅素合成異常，包括急性間歇性卟啉病(AIP)、遺傳性糞卟啉病(HCP)、混合型卟啉病(VP)和罕見的常染色體隱性遺傳5-氨基乙酰丙酸脫水酶缺乏卟啉病(ADP)，主要累及神經(jīng)系統(tǒng)，均可出現(xiàn)臨床上難以鑒別的急性神經(jīng)癥狀，還可能存在多系統(tǒng)受累，包括皮膚、肝臟、腎臟。同時(shí)各類型間也具有異質(zhì)性，其中HCP和VP患者日曬部位表現(xiàn)為慢性發(fā)皰性皮膚病變。上述類型的聯(lián)合發(fā)病率約為5/10萬。AIP、HCP和VP的外顯率較低，超過90%的攜帶致病突變的雜合子可能終生沒有癥狀。由于癥狀缺乏特異性，AHP往往被誤診為其他常見疾病，因此未得到充分治療。目前存在針對(duì)急性發(fā)作的診治建議，但缺乏長(zhǎng)期管理指南。

在此提出針對(duì)AIP、HCP和VP的最佳隨訪管理指南，共4個(gè)類型：(1)潛在無癥狀且無生化活性的基因突變攜帶者，卟啉前體、δ-氨基-γ-酮戊酸(ALA)和膽色素原(PBG)水平正常；(2)無癥狀高排泄者(ASHE)，無急性發(fā)作病史，但存在生化活性，尿ALA升高，PBG>4倍正常值上限；(3)偶爾急性發(fā)作的患者(<4次/年)；(4)反復(fù)發(fā)作的患者(>4次/年)。大多數(shù)有癥狀的AHP患者屬于偶爾發(fā)作的類型，3%～5%的患者呈反復(fù)發(fā)作。盡管研究表明無癥狀潛在的患者發(fā)病率可能比預(yù)計(jì)的更高，但尚不明確。ASHE約占AHP患者的10%。

1 病理生理學(xué)

所有類型的AHP均表現(xiàn)為代表性酶的缺陷，致使患者容易在特定誘發(fā)因素下出現(xiàn)具有神經(jīng)毒性的卟啉前體異常高水平蓄積而發(fā)病。ALA和PBG可以導(dǎo)致急性神經(jīng)癥狀發(fā)作，誘因包括藥物、壓力、禁食、飲酒、吸煙和激素。這些誘因顯著增加了對(duì)肝血紅素的需求，通過負(fù)反饋機(jī)制，降低的肝游離血紅素誘導(dǎo)一種限速酶——ALA合成酶(ALAS1)合成，是血紅素生物合成途徑的第一個(gè)關(guān)鍵酶。由于在常染色體顯性AHP中存在有一半正常的酶活性，ALAS1的明顯誘導(dǎo)將造成ALA和PBG的生成增加和蓄積。尿PBG在AIP、VP和HCP中較ALA升高更明顯。由于ADP中存在嚴(yán)重的ALA脫水酶缺陷，ALA顯著增高，尿PBG和卟啉水平正?；蜉p度升高。由于ADP非常罕見，在此不做詳述。

2 初始評(píng)估

確診AHP患者的初始評(píng)估包括詳細(xì)的病史采集、體格檢查、外周運(yùn)動(dòng)、感覺和顱神經(jīng)異常的評(píng)估，以設(shè)定將來評(píng)估的基線。在HCP和VP患者中，慢性表皮大皰、粟粒疹、色素沉著和結(jié)痂可能出現(xiàn)在日曬部位，尤其是手背和面部，但發(fā)作間期的檢查結(jié)果可能是正常的。

2.1 生化檢測(cè) 對(duì)于先前診斷的患者，關(guān)鍵在于獲取之前明確診斷的臨床記錄，否則需要重新診斷檢測(cè)，包括次尿PBG、ALA和卟啉的定量檢測(cè)，結(jié)果需要采用尿肌酐進(jìn)行正常化。不必要采集24 h尿。HCP和VP發(fā)作時(shí)，尿PBG和ALA升高可能沒有AIP顯著，并且發(fā)作間期大部分患者的指標(biāo)可能正常。有癥狀患者的尿PBG正常可除外3種常見的AHP。非常稀釋的次尿標(biāo)本，如果未經(jīng)肌酐進(jìn)行正?；Ｕ赡軐?dǎo)致假陰性。即使冷藏、冷凍或避光樣品檢測(cè)的短暫延遲，也不太可能造成假陰性結(jié)果。尿液或血漿卟啉分析能夠鑒別特定的AHP類型，但最終明確依賴于基因突變檢測(cè)。

2.2 基因檢測(cè) 經(jīng)生化檢測(cè)診斷AHP后，需通過基因測(cè)序明確具體突變，從而確定AHP類型。如果生化檢測(cè)提示某類AHP，需要行相應(yīng)致病基因測(cè)序。如果生化結(jié)果不能明確具體類型，則需要對(duì)導(dǎo)致AIP、VP和HCP的基因突變進(jìn)行檢測(cè)。對(duì)于高危家庭成員，可以通過檢測(cè)是否攜帶發(fā)病患者特定的基因突變來識(shí)別。基因檢測(cè)不作為一線檢測(cè)，因?yàn)榭傮w而言，除了斯堪的納維亞AIP和南非VP的始祖突變，此類疾病并沒有常見的基因突變。此外，盡管一些突變與AIP反復(fù)發(fā)作相關(guān)，但沒有預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的基因表型相關(guān)性?；驒z測(cè)需要在有經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室中進(jìn)行，善于從偶然遺傳多態(tài)性中鑒別出致病突變。

2.3 其他基線評(píng)估

2.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)和鐵蛋白作為基線檢查，并至少每年檢查1次。缺鐵并非由AHP導(dǎo)致，但在年輕女性中很常見，可造成慢性癥狀并需要治療。低鈉發(fā)生在25%～60%的有癥狀病例中，尤其是發(fā)作期，恢復(fù)后可緩解。

2.3.2 腎臟評(píng)估 代謝檢測(cè)需要包含腎小球?yàn)V過率基線評(píng)估。AHP有發(fā)生腎病的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是慢性小管間質(zhì)性腎炎或局灶皮質(zhì)萎縮。近期研究表明人類肽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2基因突變與卟啉相關(guān)腎病有關(guān)。

潛在患者似乎沒有罹患慢性腎病的風(fēng)險(xiǎn)。ASHE的腎病風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚。由兒茶酚胺產(chǎn)生增加導(dǎo)致的心動(dòng)過速和高血壓通常在急性發(fā)作期過后緩解。但是有些患者會(huì)發(fā)展為慢性高血壓，需要進(jìn)一步監(jiān)測(cè)和治療，從而防止腎損傷。慢性高血壓是AHP的并發(fā)癥還是合并癥尚不清楚。如果出現(xiàn)一線治療無法控制的高血壓或腎功能不全，需轉(zhuǎn)診至腎內(nèi)科治療。

2.3.3 肝臟評(píng)估 所有患者都需要進(jìn)行肝功能基線評(píng)估。血清轉(zhuǎn)氨酶升高見于13%的急性發(fā)作期患者和一些臨床無癥狀的患者。持續(xù)轉(zhuǎn)氨酶異常的患者需要評(píng)估其他肝病原因。肝活組織檢查可以幫助診斷共存疾病，如非酒精性脂肪性肝炎。

2.3.4 神經(jīng)評(píng)估 AHP的主要癥狀體征是由于卟啉代謝產(chǎn)物作用于神經(jīng)系統(tǒng)所致。急性發(fā)作可伴有軸索運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病和癱瘓。發(fā)作間期請(qǐng)神經(jīng)科會(huì)診通常很有價(jià)值，以便更好地評(píng)估陽性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)或無法解釋的癥狀，以鑒別其他癥狀體征類似的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。反復(fù)頻繁發(fā)作的患者可出現(xiàn)慢性神經(jīng)性疼痛，但目前仍缺少相關(guān)研究，其患病率和病因尚不清楚。神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖研究可能發(fā)現(xiàn)慢性神經(jīng)病變，可能是持續(xù)疼痛、感覺喪失或肌肉無力所致，未來需要在偶發(fā)和反復(fù)發(fā)作的患者及ASHE中進(jìn)行前瞻性研究。

3 管理

3.1 辨識(shí)、咨詢和監(jiān)測(cè)惡化因素 AHP患者管理的重要部分是識(shí)別和避免誘發(fā)或加重急性發(fā)作的因素。需建議患者避免可能的誘因，在使用新藥物前查詢公共藥物數(shù)據(jù)庫(http://www.porphyriafoundation.com/drug-database或http://www.drugsporphyria.org)。

潛在攜帶者不易出現(xiàn)急性發(fā)作，但也建議應(yīng)避免誘發(fā)因素?；颊咝杈S持均衡飲食，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食或節(jié)食。對(duì)于部分患者，在急性發(fā)作早期給予碳水化合物可能獲益，但缺乏臨床證據(jù)支持。此外，維持高碳水化合物飲食不能預(yù)防發(fā)作，故并不推薦。計(jì)劃減重的患者需要在營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家指導(dǎo)下緩慢進(jìn)行，過分節(jié)食和減肥手術(shù)會(huì)誘發(fā)發(fā)作。

反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)重的患者需要戒煙戒酒。ASHE和潛在的患者可適度飲酒而不誘發(fā)癥狀。有皮膚損傷的HCP和VP患者需要避免日曬，穿著防護(hù)服。建議所有AHP患者佩戴醫(yī)學(xué)提醒手環(huán)。

此外，所有的雜合子無論是有癥狀者、ASHE還是潛在的患者都應(yīng)該接受遺傳咨詢。一般而言可以很好的耐受妊娠。此外，遺傳家族突變的嬰兒即使出現(xiàn)癥狀也可以接受治療，且預(yù)后良好。

3.2 麻醉和手術(shù)的管理 準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)的患者需要告知醫(yī)生其所患疾病，并有足夠的時(shí)間進(jìn)行評(píng)估和計(jì)劃。麻醉師和外科醫(yī)生術(shù)前評(píng)估需要了解患者目前用藥，準(zhǔn)備對(duì)AHP安全麻醉藥品。對(duì)于頻繁發(fā)作的患者可預(yù)防性輸注高鐵血紅素，防止術(shù)前及術(shù)后發(fā)作，但缺乏明確的指南。對(duì)于手術(shù)禁食的AHP和潛在患者可常規(guī)靜脈輸注含葡萄糖的液體。重癥患者可導(dǎo)致代謝壓力，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，也可考慮使用上述策略。

3.3 反復(fù)發(fā)作的預(yù)防

3.3.1 高鐵血紅素 使用高鐵血紅素預(yù)防反復(fù)發(fā)作，甚至可持續(xù)使用至已知誘因去除后。每年發(fā)作4次及以上的患者可考慮預(yù)防性輸注或按需輸注。這些患者的管理需高度的個(gè)體化。為防止反復(fù)發(fā)作，預(yù)防性輸注可以每月、每?jī)稍禄蛘呙恐?次。由于血紅素通過血紅素氧化酶快速代謝，其對(duì)ALAS1的影響持續(xù)不超過1周，故更低頻率的使用可能無效。反復(fù)預(yù)防性輸注高鐵血紅素6～12個(gè)月后需重新評(píng)估是否繼續(xù)該治療，可先中斷，必要時(shí)重新開始，與減少劑量或用藥頻率相比可能更加有效。

對(duì)于發(fā)作有前驅(qū)癥狀的患者，可在門診按需使用高鐵血紅素，從而控制癥狀避免住院。根據(jù)臨床情況可進(jìn)行單次或連續(xù)幾天輸注。但是已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重腹痛、嘔吐和高血壓的患者不適合門診治療，其病情可能迅速惡化，需要住院治療。

由于高鐵血紅素含有9%的鐵，長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用會(huì)導(dǎo)致鐵過載，造成肝損傷和纖維化。因此，進(jìn)行預(yù)防性或反復(fù)高鐵血紅素治療的患者需要每3～6個(gè)月或輸注12個(gè)劑量后檢測(cè)血清鐵蛋白。為了避免急性期的影響，血清鐵蛋白需要在發(fā)作間期或下次使用前檢測(cè)。當(dāng)鐵蛋白水平>1000 ng/ml時(shí)需要進(jìn)行治療性放血來減少鐵負(fù)荷，或者將血清鐵蛋白目標(biāo)值降低至150 ng/ml。許多此類患者由于靜脈通路有限而留置靜脈港，反復(fù)的小靜脈切開術(shù)可能更可行。

3.3.2 碳水化合物負(fù)荷 在急性發(fā)作早期，可對(duì)一些患者使用葡萄糖片劑或濃縮葡萄糖溶液進(jìn)行碳水化合物負(fù)荷，但缺乏臨床獲益證據(jù)。也缺乏門診預(yù)防性輸注葡萄糖的獲益證據(jù)。

3.3.3 周期性發(fā)作 一些AHP的女性患者隨月經(jīng)周期出現(xiàn)周期性發(fā)作，尤其是在孕激素水平最高的黃體期，并隨著月經(jīng)開始而緩解。其可以通過以下方法避免發(fā)作：(1)識(shí)別并去除其他加重因素；(2)使用促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物；(3)使用低劑量避孕藥；(4)預(yù)防性輸注高鐵血紅素。除非有其他適應(yīng)證，不考慮切除子宮和卵巢。癥狀出現(xiàn)時(shí)監(jiān)測(cè)血清孕激素水平可以明確是否為黃體期及孕激素誘導(dǎo)發(fā)作。GnRH類似物治療需在月經(jīng)期開始第1～3天進(jìn)行，防止初始拮抗效應(yīng)誘發(fā)排卵。盡管是類似物，但長(zhǎng)期使用會(huì)導(dǎo)致促性腺激素受體下調(diào)，阻止排卵和黃體形成。如果使用GnRH類似物防止發(fā)作，3個(gè)月后可使用雌二醇皮膚貼劑防止出現(xiàn)停經(jīng)癥狀和骨質(zhì)疏松。無低劑量雌激素補(bǔ)充的治療建議不超過6個(gè)月。6個(gè)月后可轉(zhuǎn)化為口服低劑量雌孕激素復(fù)合物，以確定是否能夠很好的耐受低劑量孕激素。如果初始使用低劑量口服避孕藥仍有發(fā)作，則難以確定是否為低劑量孕激素所致。頻繁發(fā)作部分與月經(jīng)周期相關(guān)的女性，可嘗試使用GnRH類似物3個(gè)月，如果無效再停藥。使用GnRH類似物預(yù)防反復(fù)發(fā)作的女性有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，可以通過補(bǔ)充雌激素或轉(zhuǎn)化為口服低劑量口服避孕藥來預(yù)防。這部分患者需要每年檢測(cè)骨密度，以確保沒有持續(xù)的骨質(zhì)丟失。在沒有孕激素的情況下，女性存在子宮內(nèi)膜發(fā)育不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要每年監(jiān)測(cè)內(nèi)膜情況。是否需要繼續(xù)使用GnRH類似物，對(duì)于用藥間隔6～12個(gè)月的患者需要評(píng)估或依個(gè)人情況決定。

單次預(yù)防性輸注高鐵血紅素，每周或黃體期1～2次，可以預(yù)防周期性發(fā)作。這種治療需要患者到輸液中心，而且較難做到輸注時(shí)間與黃體期吻合。

3.3.4 肝腎移植 在嚴(yán)重的、致殘的、高鐵血紅素治療無效的難治性患者中原位肝臟移植確實(shí)有效，且已有成功案例。由于原位肝移植存在相關(guān)的病死率，僅作為最后的治療手段。此外，已有進(jìn)展性神經(jīng)病變、四肢癱瘓和呼吸麻痹的患者不適于肝移植。

有進(jìn)展期腎病的AIP患者能夠耐受并從腎移植中獲益，常規(guī)使用免疫抑制劑過程中未見卟啉病惡化。少數(shù)情況下，伴終末期腎病的AIP患者可出現(xiàn)血漿卟啉升高，并見到類似于遲發(fā)性卟啉病的皮膚損傷，這部分患者對(duì)腎移植反應(yīng)好。部分反復(fù)發(fā)作合并終末期腎病的患者通過肝腎聯(lián)合移植可以獲益。

3.3.5 新治療 Givosiran是一種皮下使用的、處于研究階段的N-乙酰半乳糖胺結(jié)合RNA干擾治療，以肝臟ALAS1為靶點(diǎn)。臨床前研究表明AIP小鼠應(yīng)用Givosiran能夠使肝ALAS1沉默，從而預(yù)防和治療急性發(fā)作。評(píng)估預(yù)防發(fā)作的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

4 隨診管理

連續(xù)監(jiān)測(cè)需要個(gè)體化，重點(diǎn)是防止急性發(fā)作、反復(fù)住院和長(zhǎng)期并發(fā)癥。評(píng)估表應(yīng)包括年齡、臨床特點(diǎn)及治療相關(guān)情況(如病史、體格檢查、用藥情況、生活質(zhì)量、血液生化檢測(cè)、>50歲者篩查肝細(xì)胞癌、使用預(yù)防性高鐵血紅素者監(jiān)測(cè)鐵蛋白、使用GnRH類似物者監(jiān)測(cè)骨密度和婦科情況等)。

有癥狀的AHP患者每年至少隨訪1次，接受預(yù)防性治療或反復(fù)急性發(fā)作者隨訪次數(shù)增加。急性發(fā)作出院后1月內(nèi)需要隨訪，評(píng)估誘發(fā)因素、預(yù)防方法、疼痛和其他癥狀的控制。ASHE患者需每年隨訪，潛在的患者臨床有需要時(shí)隨訪。

4.1 心理評(píng)估和疼痛管理 反復(fù)發(fā)作和慢性疼痛可以對(duì)生理和情緒產(chǎn)生重要影響。其生活質(zhì)量由于急性發(fā)作、慢性疼痛、疲勞、焦慮和抑郁而嚴(yán)重下降。對(duì)同時(shí)存在的焦慮、抑郁的心理評(píng)估和治療可以長(zhǎng)期獲益。慢性疼痛患者需要每日服用止痛藥，存在阿片類依賴。這些患者需要疼痛學(xué)專家指導(dǎo)治療。

4.2 肝細(xì)胞癌(HCC)篩查 在AHP患者中發(fā)生慢性肝纖維化、肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，HCC風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管ASHE患者肝癌風(fēng)險(xiǎn)也增加，但在年齡>60歲、有癥狀的患者中HCC更為常見。尚無證據(jù)表明潛在卟啉病患者的肝癌風(fēng)險(xiǎn)增加。反復(fù)發(fā)作且年齡>50歲或既往有癥狀的患者，建議每6～12個(gè)月復(fù)查肝影像檢查篩查HCC。篩查ASHE的數(shù)據(jù)有限。肝影像學(xué)檢查是主要的篩查手段，亦推薦檢測(cè)血清AFP，但大部分AHP合并HCC的患者血清AFP并不高。AHP患者需要注射病毒性肝炎疫苗。

4.3 生育力、妊娠和避孕 AHP女性患者的生育力一般沒有損傷，除非反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致虛弱或無排卵。已有報(bào)道發(fā)現(xiàn)生育誘導(dǎo)藥物可誘發(fā)AHP發(fā)作，需謹(jǐn)慎使用。AHP女性患者通常可以較好地耐受妊娠。頻繁發(fā)作的AHP患者妊娠期需要接受監(jiān)測(cè)，有時(shí)AHP是在妊娠期首次診斷的。反復(fù)發(fā)作的患者流產(chǎn)率增加。因此，推薦孕前評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期間密切監(jiān)測(cè)。潛在的和ASHE患者妊娠期卟啉病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)低于既往發(fā)作患者，但證據(jù)有限。

盡管妊娠時(shí)孕激素水平高，但可能存在尚未明確的代償保護(hù)機(jī)制。前3個(gè)月常出現(xiàn)的惡心和能量攝入減少可能會(huì)導(dǎo)致癥狀發(fā)作。高鐵血紅素治療妊娠期發(fā)作是安全的，并不需要因此終止妊娠。但分娩后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以防產(chǎn)后急性發(fā)作可能。

口服避孕藥、激素釋放植入物和子宮內(nèi)節(jié)育器可以導(dǎo)致AHP發(fā)作。有證據(jù)表明孕激素是誘發(fā)因素，而非雌激素。因此，應(yīng)避免僅使用孕激素避孕，包括植入物和宮內(nèi)節(jié)育器，上述因素將導(dǎo)致全身孕激素水平升高，進(jìn)而影響肝臟。盡管新型低劑量組合可能較傳統(tǒng)的高劑量組合容易耐受，但雌孕激素聯(lián)合會(huì)加重AHP。反復(fù)發(fā)作的女性可能比ASHE和潛在患者更容易受到影響，但目前經(jīng)驗(yàn)有限，需謹(jǐn)慎使用。由于已報(bào)道的經(jīng)驗(yàn)有限，故無特定的組合方案推薦。不含孕酮的阻隔法避孕和宮內(nèi)節(jié)育器是安全的。

5 結(jié)論

AHP是一組復(fù)雜的臨床異質(zhì)性疾病，影響多個(gè)器官和系統(tǒng)，需要多學(xué)科共同管理，從而避免高發(fā)病率及生活質(zhì)量降低。應(yīng)當(dāng)建立AHP患者診斷、治療和咨詢的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，并根據(jù)每個(gè)患者的臨床情況制定個(gè)體化的隨訪頻率和檢查內(nèi)容。

[本文首次發(fā)表于Hepatology, 2017, 66(4): 1314-1322]

引證本文：CHEN Y, LI XQ. An excerpt of acute hepatic porphyrias: recommendations for evaluation and long term management of the NCATS Rare Diseases Clinical Research Network[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(11): 2083-2086. (in Chinese)

陳洋， 李曉青. 《2017年美國(guó)推進(jìn)轉(zhuǎn)化科學(xué)中心罕見疾病臨床研究網(wǎng)絡(luò)卟啉病聯(lián)合會(huì)：急性肝卟啉病的評(píng)估和長(zhǎng)期管理建議》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(11): 2083-2086.

(本文編輯：邢翔宇)

Anexcerptofacutehepaticporphyrias:recommendationsforevaluationandlongtermmanagementoftheNCATSRareDiseasesClinicalResearchNetwork

CHENYang,LIXiaoqing.

(DepartmentofGastroenterology,PekingUnionMedicalCollegeHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100730,China)

porphyrias, hepatic； disease management； United States; practice guideline

R589.8

B

1001-5256(2017)11-2083-04

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.11.006

2017-08-28；

2017-08-29。

陳洋(1984-)，女，主治醫(yī)師，博士，主要從事消化系統(tǒng)常見疾病診治和相關(guān)發(fā)病機(jī)制的研究。

李曉青，電子信箱：lixiaoqing20060417@126.com。