從“玄府”新視角論治結節(jié)性紅斑

秦松林 胥冰 李紹林

·學術論壇·

從“玄府”新視角論治結節(jié)性紅斑

秦松林 胥冰 李紹林

結節(jié)性紅斑是一種自身免疫性血管炎癥性疾病，病程遷延，且易反復。今筆者從“玄府”這一視角切入，認為風、濕、熱等外邪侵襲素虛之體是該病的主要病因，“玄府郁閉”是其基本病機，痰、瘀、毒為主要病理產(chǎn)物。治療當以“開通玄府”為根本治則，靈活運用“上宣開玄，消中開玄，下利開玄，祛瘀解毒開玄兼調和氣血”四法。

玄府； 結節(jié)性紅斑； 開通玄府

結節(jié)性紅斑是多種原因導致的一種累及皮下脂肪組織的急性非特異性炎癥性疾病。本病屬于中醫(yī)“瓜藤纏”“濕毒流注”“三里發(fā)”等疾病范疇[1]。筆者從玄府理論視角論治本病取得了一定的臨床效果。現(xiàn)從“玄府理論”出發(fā)，結合臨床實踐，探討和闡發(fā)結節(jié)性紅斑中的因、機、證、治，以期對提高臨床療效、開拓臨床思路有所裨益。

1 玄府理論溯源

玄府的概念始出于《黃帝內經(jīng)》，《素問·水熱論》“所謂玄府者，汗空也”，玄府之本義指汗孔。金元時期劉完素對其進行了擴展，《素問玄機原病式》中提到：“皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……玄府者，無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也?！盵2]由此可見，玄府主要是氣液流通的孔道，遍布全身各處，是氣血津液運行的重要通道。其形態(tài)之微，非常人肉眼可窺[3]。全身各臟腑功能的正常運行都依賴于玄府的通利，若玄府閉塞，則諸證發(fā)之。

2 玄府郁閉是結節(jié)性紅斑的基本病機

作為氣血津液運行的重要通道，玄府維持著機體營衛(wèi)流行、氣血灌注以及津液布散功能[4]，正如《靈樞·五癃津液別》所言：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱?！憋L邪侵襲肌表，易致玄府開闔失司，患者可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱等癥狀。此外，部分素體虧虛之人由于衛(wèi)外不固，外邪更易從肌腠入侵，使玄府郁閉。濕邪襲表易致腠理閉塞，導致汗孔不蒸，若蘊久不去，易致玄府閉塞，氣液失宣，發(fā)生津血輸布循環(huán)障礙。玄府與血脈中的津液不能相互滋養(yǎng)，久則血脈凝澀，瘀血內停；同時，素體脾虛易內生水濕，體內水液積聚，滯留經(jīng)絡、肌表則會導致患處斑塊腫脹明顯。臨床上大部分結節(jié)性紅斑患者發(fā)病初期皮色即呈淡紅，自覺疼痛或壓痛，此為外感熱邪充斥三焦玄府，邪郁肌膚，熱灼血絡所致。正如《素問·調經(jīng)論》所述：“腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越?！?/p>

此外，素體陰血虧虛之人感受火熱之邪，或風、濕之邪蘊久化熱，都可郁閉玄府。故劉完素言：“熱盛則腠理密閉郁結也。”如若不及時醫(yī)治，氣血、津液失常會進一步加重病情的發(fā)展，進而出現(xiàn)蘊熱、釀毒、化斑等重癥，甚者經(jīng)筋、肌膚失去正常功能。玄府郁閉，不僅影響氣機的升降出入，也阻礙了津液代謝，產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物[5]。這些病理產(chǎn)物反過來又會影響玄府的通利功能，如此形成惡性循環(huán)，使病情遷延反復，久治不愈。

3 “開通玄府”是結節(jié)性紅斑的根本治則

根據(jù)玄府“復其開合、貴于通利”的特點[5]，結節(jié)性紅斑的治療當以開通玄府為根本治則，使“郁結開通，氣液宣行”。擬上宣開玄，消中開玄，下利開玄，祛瘀解毒開玄兼調和氣血四大治法。

3.1 上宣開玄

張隱庵言“鬼門，毛孔也；開鬼門，發(fā)表汗也”，因此在開通玄府中汗法的應用最為廣泛。所謂“上宣”，即在上以宣通、發(fā)散為主，主要用于結節(jié)性紅斑的早、中期，特別是因外感誘發(fā)該病者尤為適宜。臨床可用防風通圣散加減，藥以防風、荊芥、梔子、芍藥、連翹、桔梗為代表[6]。同時應根據(jù)其表里、寒熱之偏頗，審證論治。寒偏甚者，可加麻黃、桂枝等發(fā)散風寒藥物，以宣發(fā)陽氣，振奮氣化，開通玄府，驅邪達表；若見發(fā)熱、口渴、脈數(shù)等證時，可適當加入牛蒡子、薄荷、石膏、黃芩、連翹等辛涼解表藥物。此類藥物性多寒涼，需注重寒熱配伍。去其寒涼之性，取其辛散開泄之功，不僅能透達表邪、發(fā)越郁火，更能開通玄府、恢復氣機。

3.2 消中開玄

結節(jié)性紅斑中、晚期患者常出現(xiàn)游走不定的皮下結節(jié)，皮色暗紅，按之皮下疼痛，伴惡心、脘腹悶脹，苔白膩，脈滑數(shù)等。此為玄府郁滯，津液運行輸布失常，治療當以行氣化痰，消中開玄為主。方用二陳湯合四君子湯加減，藥以半夏、陳皮、茯苓、白術、炙甘草為主；佐以木香、佛手、枳殼、砂仁等理氣之品?！捌⑽笧闅鈾C升降之樞紐”，作為五臟六腑共同存在的微觀結構，玄府的通利可以影響脾胃的氣機樞紐功能，而玄府的開闔又有賴于臟腑氣機的推動。玄府郁閉，則氣機不暢，中焦郁積為滯，而氣滯又會加重痰濕之癥。亦或脾胃虛弱，中焦虛損則陽氣無力推動，陰血無以化生，玄府自然開闔無力，隨之閉塞[7]。另外，部分結節(jié)性紅斑患者長期服用激素聯(lián)合免疫抑制劑，易損傷脾胃，導致玄府不暢，中焦氣滯，出現(xiàn)食欲不振等癥狀，因此在該病的治療過程中需注重顧護脾胃，培土固本?？蛇m當配伍健脾和胃之品，如黨參、麥芽、山藥、黃芪等藥。

3.3 下利開玄

從發(fā)病部位來看，結節(jié)性紅斑發(fā)病均以下肢為主，且多表現(xiàn)為皮下結節(jié)紅、腫、熱、痛，其為邪氣蘊結化熱與體內濕濁相合所致。正如《外科大成·卷二·瓜藤纏》中所述“生于足脛，結核數(shù)枚，腫疼久之……屬太陽經(jīng)濕熱”。治當清熱利濕，下通玄府，用藥以“清利”為主。臨床可選用四妙散加味，藥用蒼術、黃柏、生薏苡仁、澤瀉、防己、玉米須等利濕之品；臨床需適當配伍川牛膝、獨活等引經(jīng)藥，以引熱下行，直達病所。該法適用于結節(jié)性紅斑早、中、晚各期，需要注意的是，素體虧虛，陰血不足之體大量使用燥濕之品，易導致陰液損傷，故需在利濕藥中適當配伍養(yǎng)陰之品，如麥冬、石斛、百合、炙黃精等養(yǎng)陰藥物，以達到“利濕而不傷陰”之效。

3.4 祛瘀解毒開玄，兼調和氣血

本病急性發(fā)作期多因玄府郁閉，進而化熱成毒，燔灼氣血津液。治療當以清熱解毒、活血祛瘀開玄為主，可用桃紅四物湯合犀角地黃湯加減，藥用水牛角、桃仁、紅花、當歸、赤芍、白芍、生地黃為主。血熱者加紫草、玄參；瘀重者加丹參、川芎；熱毒重者加連翹、白花蛇舌草、玄參；疼痛明顯可適當配伍延胡索等止痛藥物。此外，氣血失常貫穿本病始末，其既是玄府郁閉的結果，又為該病的誘因，兩者可互為因果，在一定程度上影響著疾病的預后與轉歸，因此調和氣血是治療結節(jié)性紅斑的關鍵之一[8]。故在祛瘀解毒開玄的同時需兼顧調氣和血。經(jīng)曰“唯以氣血流通為貴”，氣血充沛則營衛(wèi)調和，玄府得養(yǎng)，開闔復常，其濡潤滋養(yǎng)功能方能得以發(fā)揮。

4 病案舉隅

患者，女，32歲，職員。2016年1月5日初診?；颊摺半p下肢伸側結節(jié)性紅斑反復發(fā)作2年余”，曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為結節(jié)性紅斑，先后予激素和雷公藤多苷片治療。近半年來頻繁發(fā)作。癥見：雙下肢伸側可見散在鮮紅色皮下斑塊，皮下結節(jié)，觸之疼痛，撫之有灼熱感，無瘙癢，無關節(jié)疼痛，口眼微干，納可，寐稍差，小便調，大便稍干，苔薄黃，微膩，脈弦細。診斷為結節(jié)性紅斑急性期(瓜藤纏)，辨證為熱入血分，治以清熱解毒、涼血開玄為主，兼調氣血。方以犀角地黃湯合防風通圣散加減：生地黃30 g、牡丹皮15 g、丹參15 g、防風10 g、麻黃8 g、赤芍20 g、白芍30 g、金銀花6 g、生石膏20 g、知母10 g、生甘草6 g、半夏6 g、夏枯草15 g、白花蛇舌草15 g。共28劑，每日一劑，水煎400 mL，分早晚兩次服用，囑患者清淡飲食，忌食辛辣刺激之品。

二診：2016年2月8日，服用上藥后，患者雙下肢結節(jié)性紅斑顏色較前消退，觸之疼痛較前好轉，稍有疲勞感，偶有納呆腹脹，食納偏少，欠香，大便不成形，小便色黃，舌質稍黯，舌邊有瘀點，脈細。在原方基礎上改白芍為20 g，去金銀花、生石膏、知母，加山藥20 g、白術10 g、木香6 g、紅花6 g、川芎10 g。續(xù)服14劑。

三診：2016年3月22日，患者服用上藥后皮疹等癥狀基本消失，偶有納呆，食少，舌質淡，苔薄，脈細。上方基礎上加白術、當歸各10 g，生黃芪、炙黃芪各15 g。續(xù)服14劑，隨訪3月未再復發(fā)。

按 此案患者病情久治不愈，從玄府論治終獲良效，究其緣由，乃“玄府通利，五臟始暢，人即安和”[9]。玄府郁閉，拂郁化熱成毒，煎灼氣血津液，損傷脈絡，血溢肌膚，故斑色鮮紅，撫之灼手。初診選用生地黃、赤芍、知母、牡丹皮涼血化斑，臣以石膏、夏枯草、白花蛇舌草清熱解毒，直折火熱之勢。麻黃開宣腠理，金銀花、防風輕清宣散，三藥同用，共奏暢達玄府之功。又慮血熱熾盛，恐有煎熬血液成瘀之弊，故用丹參活血化瘀，兼取牡丹皮活血之力。配伍少量半夏化痰散結、消中開玄。諸藥合用，使瘀熱得解，玄府得暢，故患者服藥后癥狀明顯改善。二、三診因熱盛之勢得減，寒涼藥物傷脾胃，并使血瘀之象略增，故加顧護脾胃及活血之品，從氣血調玄，恢復玄府的宣通開合功能。

5 總結

如前所述，結節(jié)性紅斑的始動因素乃風、濕、熱等外邪導致的玄府郁閉、滯澀，進而產(chǎn)生一系列病理變化，因此治療時應以開通玄府為目的。靈活運用宣通、消導、健運諸法，合理使用辛散、清熱等藥。運用清熱解毒藥時需防其寒涼之性傷及脾胃，妨礙氣機升降，加重玄府閉塞；病變后期，易形成正虛邪實之侯，可適當加入補益藥。然補益之品多有滋膩阻礙運化的弊端，應用時但需注意動靜結合，補而不滯。玄府正常開闔是一個動態(tài)平衡的過程，太過與不及都會引起其病變，導致氣失宣通、津液不布、痰阻血瘀、神無所用，百病叢生?？傊?，在準確辨證的基礎上合理使用“上宣，消中，下利，祛瘀解毒”四法可開通玄府、暢達氣機、祛除伏邪，臨床應用中可多法并用，不必拘泥于一法一方。

[1] 林辰青,沈宏春.結節(jié)性紅斑中醫(yī)文獻研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2011,13(10):163-164.

[2] 金·劉完素.河間六書[M].太原:山西科學技術出版社,2010.

[3] 王明杰.“玄府”論[J].瀘州醫(yī)學院學報,1984，(3):1-4．

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[6] 陳震萍,呂萍,牟重臨. “玄府”學說闡發(fā)與臨床發(fā)揮[J]. 中華中醫(yī)藥雜志,2017,32(2):447-448.

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[9] 田淑娥,張毅.“玄府理論”指導皮膚病外治法的機制淺析[J]. 湖南中醫(yī)雜志,2015,31(6):20.

陜西科學技術廳自然科學研究項目(2016JM8150)

712046 咸陽，陜西中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院[秦松林(碩士研究生)、胥冰、李紹林]

秦松林(1989- )，2015級在讀碩士研究生。研究方向：中西醫(yī)結合治療急性胰腺炎。E-mail：woshishu.xu@qq.com

胥冰(1968- )，女，碩士，副教授，碩士生導師。研究方向：中醫(yī)藥免疫學研究。E-mail：xubing-95@163.com

R758.61

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.026

2017-03-06)

(本文編輯： 王馨瑤)