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    喉垂直部分切除術(shù)后喉功能修復(fù)與重建的研究進(jìn)展

    2017-03-02 20:26:19陳志飛王斌全張春明
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2016年32期
    關(guān)鍵詞:重建修復(fù)喉癌

    陳志飛 王斌全 張春明

    [摘要] 喉癌(Laryngeal carcinoma)是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,其中聲門型喉癌所占比例最高,近年來有發(fā)病率逐漸增高的趨勢。喉癌的治療方式是以外科手術(shù)為主的綜合治療。喉功能保全術(shù)是喉外科發(fā)展的主要趨勢,保證生存率的同時能有效提高患者的生存質(zhì)量。喉垂直部分切除術(shù)(Vertical partial laryngectomy)作為一種喉功能保全手術(shù),是治療聲門型喉癌的主要術(shù)式。術(shù)后喉功能的修復(fù)與重建方式會影響喉功能的恢復(fù),本文就該手術(shù)方式中喉功能的修復(fù)與重建方法做一綜述。

    [關(guān)鍵詞] 喉癌;喉垂直部分切除術(shù);喉功能;修復(fù);重建

    [中圖分類號] R739.65 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2016)32-0159-03

    喉癌是臨床上最常見的頭頸部惡性腫瘤之一,人群的患病率約占全身各種惡性腫瘤的5.7%~7.6%,其中聲門型喉癌在喉癌中所占比重超過50%,近年來喉癌的發(fā)病率有明顯增高的趨勢[1]。喉癌的治療中以手術(shù)為主的綜合治療擔(dān)當(dāng)著重要角色。喉癌的外科治療已經(jīng)有150多年的歷史,隨著人類對喉的解剖、病理的深入研究及喉外科技術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展,喉功能保全手術(shù)因其能夠保全喉的吞咽、呼吸和發(fā)聲功能成為了喉癌外科手術(shù)治療的主要趨勢[2]。喉垂直部分切除術(shù)作為一種喉功能保全手術(shù),是治療聲門型喉癌的有效術(shù)式。喉垂直部分切除術(shù)在徹底切除腫瘤的前提下,盡量保留患者正常組織,修復(fù)和重建喉的部分或全部生理功能,從而提高患者術(shù)后生存率和生活質(zhì)量,符合喉癌外科發(fā)展的趨勢,這一理念也符合當(dāng)今國際外科學(xué)關(guān)于微創(chuàng)治療原則及保留基本功能的宗旨[3]。

    1 喉垂直部分切除術(shù)

    喉垂直部分切除術(shù)是臨床上治療聲門型喉癌的有效術(shù)式之一,在根除病變的基礎(chǔ)上盡量保留喉的吞咽、呼吸及發(fā)音功能。近年來支撐喉鏡下CO2激光聲帶部分切除手術(shù)的廣泛開展,使喉部分切除術(shù)的應(yīng)用減少[4],但喉垂直部分切除手術(shù)不可被完全取代,因此須把握好手術(shù)適應(yīng)證,其中患者的意愿和期望值也是重要影響因素。喉垂直部分切除術(shù)適應(yīng)證為:一側(cè)聲帶癌向前累及前聯(lián)合而聲帶活動正常者,或向上侵及喉室、室?guī)?,或向下累及聲門下區(qū)不超過聲帶下緣下方1.0 cm,聲帶活動正?;蚴芟拚?。手術(shù)切除范圍包括患側(cè)甲狀軟骨板前1/3或1/2,健側(cè)甲狀軟骨前0.5 cm,患側(cè)聲帶、喉室、室?guī)?、聲門下區(qū)、前連合和(或)對側(cè)聲帶前0.5 cm。若癌腫累及一側(cè)聲帶全長,向后累及聲帶突,在前者切除范圍的基礎(chǔ)同時切除前聯(lián)合及患側(cè)的杓狀軟骨,即喉擴大垂直部分切除術(shù)[5]。大量臨床研究已證實T2聲門型喉癌的治療,目前采用喉垂直部分切除術(shù)取得比較滿意的效果,5年生存率可以達(dá)90%,拔管率保持在80%~100%,發(fā)聲功能大多滿意[6]。張金花等[7]應(yīng)用改良垂直半喉切除術(shù)治療喉癌,療效滿意,認(rèn)為改良術(shù)式可以較早拔管,患者的依從性也較好。張浩亮等[8]報道了保留喉軟骨框架的喉垂直部分切除術(shù),在保證完全切除病灶的同時盡量保留喉腔,喉功能恢復(fù)效果良好。

    2 喉功能的修復(fù)與重建

    喉的主要功能是呼吸、發(fā)聲、保護和吞咽,此外還包括喉的循環(huán)反射系統(tǒng)和情緒表達(dá)作用[9]?;颊咝g(shù)后能否拔管、有無誤吸及發(fā)聲情況是評價喉功能的重要指標(biāo)[10]。喉垂直部分切除術(shù)喪失了一側(cè)聲帶,術(shù)后患者發(fā)音質(zhì)量下降,為提高發(fā)音質(zhì)量,臨床上開展了眾多重建新聲帶的方法,雖然組織材料移植能夠修復(fù)喉缺損,但新建的聲帶其重量、體積以及張力與原有正常聲帶組織有著本質(zhì)的不同,發(fā)音時其表面黏膜也不會像正常聲帶黏膜的振動,必然會影響聲音質(zhì)量[11]。另一方面,該術(shù)式切除范圍相對較少,會厭功能一般完整,基本保留健側(cè)聲帶和甲狀軟骨,喉的軟骨支架結(jié)構(gòu)仍在,術(shù)后呼吸、吞咽功能恢復(fù)比較滿意。因此在術(shù)后喉腔修復(fù)問題上尚無統(tǒng)一定論,有學(xué)者主張不修復(fù);在修復(fù)方法上也沒有統(tǒng)一模式,各種方法均有報道。柳斌等[12]不主張應(yīng)用皮瓣、肌皮瓣或舌骨肌瓣等方法重建聲門,認(rèn)為因修復(fù)不當(dāng)會導(dǎo)致聲門狹窄而不能拔管,長期帶管將嚴(yán)重影響患者日常工作和生活,對其身心造成非常不利影響。目前喉垂直部分或擴大垂直部分切除術(shù)后殘喉修復(fù)材料及方法眾多,喉功能恢復(fù)時間及效果不盡相同[13],主要有創(chuàng)面直接對合、局部組織修復(fù)、甲狀軟骨外膜、胸骨舌骨肌筋膜、雙蒂雙肌瓣、頸前皮瓣等。各種方法的應(yīng)用臨床上均有報道,且各具特點,總之修復(fù)方法應(yīng)遵循取材方便、操作簡單、易于成活、喉功能恢復(fù)效果好的原則[14]。下面將臨床常用的修復(fù)方法及其效果總結(jié)如下。

    2.1 甲狀軟骨外膜

    甲狀軟骨外膜具有質(zhì)地較韌、鄰近術(shù)野、抗感染、易成活、喉空間影響小、易固定的特點,是聲門癌垂直喉切除術(shù)修復(fù)的理想材料。取材時與手術(shù)視野在同一區(qū)域,操作簡便;有利于拔管,減輕了患者的痛苦,縮短了住院時間;患者呼吸順暢、吞咽順利、發(fā)聲效果較滿意,并發(fā)癥的發(fā)生率低。謝朝峰[15]對126例行喉垂直部分切除術(shù)患者使用該法修復(fù)喉腔,平均拔管時間6.7 d,拔管率100%,無咽漏發(fā)生,平均拔除胃管時間為8.5 d。馮華君等[16]采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱频姆椒ㄐ迯?fù)并重建喉功能,全部患者恢復(fù)吞咽功能、發(fā)聲功能,拔管率為97.5%(39/40)。劉荷珍[17]認(rèn)為聲門型喉癌行喉部分切除術(shù)時,對于至少保留了一側(cè)2/3以上甲狀軟骨的患者使用甲狀軟骨膜進(jìn)行喉功能重建損傷小、恢復(fù)快、效果滿意。

    2.2 創(chuàng)面直接對合或局部組織修復(fù)

    利用局部組織修復(fù)殘喉,重建喉功能,取材方便,操作簡單,節(jié)約手術(shù)時間,患者術(shù)后恢復(fù)快,且避免因過度修復(fù)導(dǎo)致的不良影響。柳斌等[12]利用局部組織修復(fù)了87例切除杓狀軟骨的喉垂直部分切除術(shù)后的喉腔,所有患者均未行填充物加高患側(cè)杓區(qū)或利用皮瓣等材料重建聲門,術(shù)后無嚴(yán)重誤咽,發(fā)音效果良好、拔管率為98.9%。

    2.3 肌筋膜瓣

    肌筋膜瓣重塑性較好,抗感染能力強,術(shù)中可以按照喉腔缺損程度設(shè)計成單蒂或雙蒂筋膜瓣來修復(fù)喉腔。筋膜面作為新喉腔的內(nèi)襯面,創(chuàng)面愈合后平整光滑,而且?guī)У俳钅ぐ瓯4嬉粋?cè)血供,植入喉腔后存活高,可獲得良好的吞咽、呼吸和發(fā)音功能。其中胸骨舌骨肌筋膜和頸闊肌筋膜瓣是臨床常用的修復(fù)材料。

    頸闊肌筋膜瓣厚薄適宜、質(zhì)地較堅韌,分離制作時避免損傷筋膜或蒂部血管,否則會造成肌筋膜瓣感染、壞死,導(dǎo)致喉腔黏膜粘連及聲門狹窄。Apostolopoulos K等[18]應(yīng)用喉垂直部分切除術(shù)治療T1~T2聲帶癌患者42例,術(shù)中采用頸筋膜修復(fù)缺損并重建聲門,全部恢復(fù)吞咽及發(fā)音功能,拔管率為95%。肖志勇等[19]報道了30例采用頸闊肌肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)后缺損并聲帶重建,27例于術(shù)后30~60 d拔除氣管套管,拔管率為90%。Dursun等[20]采用該法修復(fù)15例,術(shù)后進(jìn)行嗓音分析,術(shù)后與術(shù)前聲音無顯著性差異,認(rèn)為制作肌筋膜時術(shù)中需注意對肌筋膜的保護,若切除范圍較大的時候可考慮聯(lián)合修復(fù)。

    胸骨舌骨肌肌筋膜瓣作為修復(fù)材料,在喉垂直部分切除術(shù)中的臨床應(yīng)用報道較多。因筋膜瓣面積較大,實施中可以靈活修剪和轉(zhuǎn)移以適應(yīng)病變?nèi)睋p,采取單純或聯(lián)合修復(fù)。付玉貴等[21]認(rèn)為應(yīng)用全厚皮片能縮短拔管時間(平均6.8 d),拔管率100.0%,并能顯著減少喉腔肉芽的生長。馬超武等[22]采用雙蒂的胸骨舌骨肌肌瓣,翻入喉腔內(nèi)重建聲門,獲得良好效果,拔管率為96.0%,平均拔管時間14~25 d。常明章等[23]應(yīng)用改良胸骨舌骨肌筋膜瓣修復(fù)并重建聲門,拔管率高達(dá)96.4%,拔管時間2~4周,但部分患者發(fā)音質(zhì)量不夠理想。

    2.4 帶狀肌瓣

    頸前帶狀肌包括胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、肩胛舌骨肌等。帶狀肌瓣就是將帶狀肌設(shè)計成帶有完整筋膜瓣的肌瓣,分為單蒂和雙蒂。該方法取材范圍廣,主要用于大范圍缺損的修復(fù)。陸建斌等[24]采用該法修復(fù)T2、T3聲門癌116例,術(shù)后拔管率達(dá)93.8%,拔胃管時間平均9~15 d;發(fā)音質(zhì)量良好?;艏t[25]報道了行喉垂直部分切除術(shù)治療聲門癌56 例,術(shù)后采用胸骨舌骨肌瓣和接力肌甲狀軟骨膜瓣修復(fù)喉腔,均在術(shù)后 14 d拔除氣管套管,拔管率為100.0%,認(rèn)為本法在制作雙蒂肌瓣時宜保持肌筋膜之完整,分離肌瓣宜足夠長,便于向內(nèi)牽拉覆蓋喉腔。但對T1病例喉內(nèi)缺損一般可用直接松解、下拉室?guī)Эp合,比雙蒂雙肌瓣更為簡便,不宜采用該項技術(shù)。薛源等[26]對胸骨舌骨肌瓣進(jìn)行改良,即單蒂半厚胸骨舌骨肌瓣修復(fù),拔管率94.6%,同時認(rèn)為其最大修復(fù)區(qū)域不應(yīng)超過對側(cè)聲帶切除超過一半的喉缺損,不然由于喉支架缺失、肌瓣面積不夠?qū)е潞愍M窄而使拔管困難。

    2.5 頸部皮瓣

    皮瓣取材豐富,血循環(huán)好,成活率較高,主要用于修復(fù)晚期喉癌術(shù)后大范圍缺損。垂直部分切除術(shù)中該法應(yīng)用較少,甚至有學(xué)者不主張使用,認(rèn)為翻入喉內(nèi)的皮瓣會導(dǎo)致咽癢、刺激性咳嗽等不良后果,而且修復(fù)臃腫會導(dǎo)致拔管困難,故近年來基本不用。陶樹東等[27]對單側(cè)T2~T3期喉聲門型癌21例行喉垂直部分切除術(shù),全部選擇頸前矩形皮瓣修復(fù)喉缺損,報道的拔管率為90.5%,平均 10~14 d 拔除胃管;發(fā)音效果良好。謝景華等[28]報道用該法修復(fù)喉缺損78例,全部皮瓣均存活,拔管率為 97.0%,2周內(nèi)恢復(fù)正常飲食,發(fā)聲效果較滿意。

    3 總結(jié)與展望

    喉垂直部分切除術(shù)后如何修復(fù)喉缺損對患者喉功能的恢復(fù)有重要影響?;颊咝g(shù)后有無誤咽、能否拔管及發(fā)聲情況是評估喉功能恢復(fù)效果的重要指標(biāo)。不同修復(fù)方法對喉功能恢復(fù)效果不同,重建的新聲帶可不同程度地改善術(shù)后發(fā)音質(zhì)量,但修復(fù)不當(dāng)或失敗會導(dǎo)致喉狹窄而影響拔管。術(shù)后能否拔管是患者擔(dān)心的主要問題,長期帶管嚴(yán)重影響患者工作和生活,甚至對精神心理造成嚴(yán)重創(chuàng)傷。喉垂直部分切除術(shù)后,應(yīng)優(yōu)先保證吞咽功能和呼吸功能的順利恢復(fù),其次再追求發(fā)音質(zhì)量的改善,術(shù)中采取最簡便、最直接的修復(fù)方法獲得滿意的手術(shù)效果。我們期待進(jìn)一步探討更微創(chuàng)的切除方式和更成熟的喉功能重建技術(shù),不斷提高患者術(shù)后生存質(zhì)量,為患者帶來更大益處。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2016-08-01)

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