重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的康復(fù)理念培養(yǎng)

盧年芳　楊德剛　陰凱　趙穎琦

[摘要] 危重患者的生存質(zhì)量問題日益受到關(guān)注，然而我國康復(fù)專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，目前仍不能滿足危重患者的康復(fù)需求。在重癥醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中加強康復(fù)理念的培養(yǎng)是緩解這一供需矛盾的重要措施。通過對重癥醫(yī)學(xué)科臨床教師與實習(xí)生的康復(fù)理念培養(yǎng)、教學(xué)過程改進、醫(yī)療機構(gòu)加大投入等措施，促使重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療工作者與學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，并掌握重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)的康復(fù)目標(biāo)、康復(fù)介入時機、康復(fù)流程、康復(fù)治療措施等康復(fù)理論與知識，不僅有利于提高重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)水平和醫(yī)學(xué)實習(xí)生的綜合素質(zhì)，而且能夠促進重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的順利開展、最大化地改善重癥患者的生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 重癥醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；臨床教學(xué)；康復(fù)理念；生存質(zhì)量

[中圖分類號] R-4 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 1673-9701（2016）32-0122-04

重癥醫(yī)學(xué)是我國新興的綜合性臨床學(xué)科，人才培養(yǎng)對于該學(xué)科的發(fā)展壯大至關(guān)重要，目前國內(nèi)的重癥醫(yī)學(xué)除了需要加強臨床技能訓(xùn)練和整體思維培養(yǎng)外，還應(yīng)積極引入康復(fù)理念。近年來我國重癥醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，危重患者的搶救成功率不斷提高，而存活患者的生活質(zhì)量問題越來越受到大家的關(guān)注[1，2]?？祻?fù)醫(yī)學(xué)則針對病傷殘患者的功能障礙，盡可能使其功能恢復(fù)到最高水平，并改善其生存質(zhì)量，因此早期開展康復(fù)治療是提高危重患者生存質(zhì)量的重要措施?？祻?fù)理念在我國正迅速滲透到各臨床科室[3-5]，然而目前康復(fù)專業(yè)人才嚴(yán)重匱乏，嚴(yán)重限制了重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的開展；在重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中加強對臨床醫(yī)學(xué)生康復(fù)理念的培養(yǎng)是緩解這一供需矛盾的重要途徑；對于促進重癥醫(yī)學(xué)科專業(yè)人才的綜合素質(zhì)提高和重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)的開展具有極其重要的意義。

1 重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)引入康復(fù)理念的必要性

1.1 實現(xiàn)危重患者全面康復(fù)、提高幸存者生活質(zhì)量的必要舉措

當(dāng)前康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)系日趨緊密，發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為我國的一項基本國策，為傷病患者急性期提供早期康復(fù)醫(yī)學(xué)干預(yù)逐漸成為大家的共識。危重患者同樣有早期康復(fù)的必要性。重癥醫(yī)學(xué)科收治病種多，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、呼吸心跳驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后，各種類型休克、多臟器功能不全或衰竭、急慢性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、重癥哮喘等，這類患者傷勢或疾病都很嚴(yán)重，這些危重疾病迫使患者制動、臥床時間長，因此常出現(xiàn)嚴(yán)重的廢用綜合征、心理及認(rèn)知功能障礙等問題，對患者的生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-8]。目前危重患者的早期康復(fù)也越來越受到重視[9-11]。早在1967年Carroll D[12]就撰文指出在CCU中開展早期心臟康復(fù)的重要性。Corcoran JR等[13]研究表明無論機械通氣患者或無機械通氣患者均能從早期康復(fù)治療中獲益，縮短住院時間，減少醫(yī)療成本和降低急性期后的醫(yī)療需求。越來越多的學(xué)者專家認(rèn)為應(yīng)及早在重癥監(jiān)護病房（ICU）開展心理康復(fù)治療，以減少ICU綜合癥的發(fā)生率或降低其嚴(yán)重程度[14]。重癥兒童作為重癥患者中的一個特殊群體，容易出現(xiàn)神經(jīng)肌肉無力、認(rèn)知障礙、新的精神心理問題，更需要積極的早期康復(fù)干預(yù)[15]。

1.2 當(dāng)前康復(fù)專業(yè)人才普遍匱乏背景下緩解危重患者康復(fù)需求矛盾的有效途徑

我國的康復(fù)醫(yī)學(xué)起步晚，康復(fù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)模明顯落后于臨床醫(yī)學(xué)。國內(nèi)有學(xué)者對全國康復(fù)治療技術(shù)人才需求研究發(fā)現(xiàn)：至2020年我國康復(fù)治療技術(shù)人才需求數(shù)為49.56萬人，與2013年實際擁有數(shù)（3.21萬人）相比較，缺口數(shù)達35萬人[16]。我國有康復(fù)需求的人群超過1億，然而我國康復(fù)教育體系培養(yǎng)出的康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)很少，面對如此大的缺口，需要通過多元化培養(yǎng)途徑解決康復(fù)服務(wù)供需嚴(yán)重失衡的矛盾。

張雯等[17]對我國兩所高等醫(yī)學(xué)院校的部分臨床醫(yī)學(xué)生進行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)相關(guān)知識匱乏；現(xiàn)行醫(yī)療體系下的臨床醫(yī)師、護士因為沒有接受過康復(fù)醫(yī)學(xué)教育而普遍缺乏康復(fù)理念和康復(fù)知識。重癥醫(yī)學(xué)科仍然較多關(guān)注患者救治率而不是遠期康復(fù)預(yù)后，再加上現(xiàn)有康復(fù)醫(yī)學(xué)科治療師數(shù)量有限與整體康復(fù)服務(wù)能力不足等限制，危重患者常常在轉(zhuǎn)出ICU后才能進行常規(guī)的康復(fù)治療。針對這些薄弱環(huán)節(jié)，如果在危重醫(yī)學(xué)教學(xué)中加強康復(fù)理念的培養(yǎng)，可能是短期內(nèi)緩解重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)供需矛盾的重要途徑。

2 重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中的康復(fù)理念培養(yǎng)

影響重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)發(fā)展的主要因素包括重癥患者本身因素（比如譫妄、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等）、ICU工作人員（對早期康復(fù)的重要性認(rèn)識不足、康復(fù)知識理念缺乏等）和醫(yī)療機構(gòu)（康復(fù)專業(yè)人員數(shù)量有限、康復(fù)器械設(shè)備缺乏等）三方面[18-20]。重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中融入康復(fù)理念培養(yǎng)發(fā)揮“教學(xué)相長”效應(yīng)，能有效提高重癥醫(yī)學(xué)科臨床醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生兩方面人員對早期康復(fù)的認(rèn)識，促使從事重癥醫(yī)學(xué)臨床與教學(xué)的醫(yī)師和臨床醫(yī)學(xué)生有一個根本性的理念轉(zhuǎn)變：充分認(rèn)識到ICU早期康復(fù)治療是重癥患者長期康復(fù)的起點，是安全、有效和必要的。

2.1重癥醫(yī)學(xué)教學(xué)中康復(fù)理念的培養(yǎng)措施

2.1.1 首先需要培養(yǎng)重癥醫(yī)學(xué)臨床教師的康復(fù)理念 一方面：重癥醫(yī)師可參加權(quán)威機構(gòu)舉辦的康復(fù)專業(yè)培訓(xùn)班或到康復(fù)專業(yè)機構(gòu)進修學(xué)習(xí)，以便系統(tǒng)掌握康復(fù)醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識和基本技能，尤其學(xué)習(xí)和掌握先進的康復(fù)理念。另一方面：目前國家原衛(wèi)生部要求二級及以上綜合醫(yī)院均設(shè)立康復(fù)醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科室可定期邀請康復(fù)科專業(yè)人員為本科醫(yī)護人員開展危重醫(yī)學(xué)康復(fù)治療的系列講座或參與病例討論會，通過互相學(xué)習(xí)與交流既可以增進危重病醫(yī)師康復(fù)理念與康復(fù)知識，又可提高康復(fù)專業(yè)人員對危重病救治的熟悉程度，便于通過兩科協(xié)作形式開展危重病的早期康復(fù)工作。臨床醫(yī)師掌握康復(fù)理念后，并在臨床工作中積極開展早期康復(fù)。

2.1.2 注重教學(xué)過程的康復(fù)理念培養(yǎng) 在臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)的課程設(shè)置中應(yīng)把康復(fù)醫(yī)學(xué)課程列為必修課，在本科學(xué)習(xí)階段即開始學(xué)習(xí)康復(fù)專業(yè)理論與知識。重癥醫(yī)學(xué)臨床教師在醫(yī)學(xué)生實習(xí)帶教過程中可以靈活選用團隊學(xué)習(xí)模式、病案教學(xué)法與問題教學(xué)法實現(xiàn)傳授早期康復(fù)理念和相關(guān)康復(fù)知識的目的。團隊學(xué)習(xí)模式（team-based learning，TBL）[21]與開展康復(fù)所需的團隊工作模式相一致；病案教學(xué)法（case-based learning，CBL）[22]選擇重癥醫(yī)學(xué)科常見病種的典型案例，與康復(fù)小組人員共同設(shè)計教學(xué)方案，融康復(fù)理念于病人的醫(yī)療管理和教學(xué)實踐中，有助于學(xué)生將康復(fù)理論與實踐緊密結(jié)合，更深刻地掌握與運用康復(fù)手段。問題教學(xué)方式（problem-base learning，PBL）[23]偏重于發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，鼓勵學(xué)生通過檢索文獻和資料提出需康復(fù)解決的問題、并設(shè)計康復(fù)方案，然后集體討論確定最后的康復(fù)目標(biāo)與計劃。

2.1.3 醫(yī)療機構(gòu)的職責(zé) 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為重癥醫(yī)學(xué)科提供開展早期康復(fù)的人員和物質(zhì)條件，如提供必要的床邊康復(fù)器械設(shè)備，配置足量的康復(fù)專業(yè)人員。

2.2 重癥醫(yī)學(xué)康復(fù)理念培養(yǎng)內(nèi)容

2.2.1 明確康復(fù)目標(biāo)，有的放矢 重癥患者的長期康復(fù)目標(biāo)是以最佳狀態(tài)重返家庭、融入社會；在重癥醫(yī)學(xué)科的康復(fù)目標(biāo)主要是近期的：預(yù)防廢用綜合征、譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，促進相關(guān)功能障礙的持續(xù)改善，為后期的系統(tǒng)康復(fù)奠定基礎(chǔ)。

2.2.2 康復(fù)介入時機 重癥醫(yī)學(xué)科患者何時才能安全、有效地開始康復(fù)治療？通常，在患者生命體征相對平穩(wěn)、原發(fā)疾病無加重的狀態(tài)下建議在監(jiān)護條件下早期康復(fù)介入。國外許多研究表明早期肢體功能訓(xùn)練是安全的[24-27]。國內(nèi)研究表明在監(jiān)護下生命體征處于相對穩(wěn)定狀態(tài)的患者開展早期康復(fù)治療是安全的[28]?？祻?fù)介入越早效果會越好。如急性腦血管患者的康復(fù)介入時機為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進展48 h以后盡早開始；臨床情況穩(wěn)定后，即可開始關(guān)節(jié)被動活動[29]；患者能夠耐受直立體位1 h以上可開始功率自行車訓(xùn)練[30]；診斷為脫機失敗的患者即可開始吸氣肌力量訓(xùn)練[31]。

2.2.3 康復(fù)模式 理想的康復(fù)模式為重癥康復(fù)小組的團隊工作模式。危重患者康復(fù)小組的組織者為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師，小組成員還包括了物理治療師、作業(yè)治療師、心理治療師、中醫(yī)治療師、言語治療師、康復(fù)護士、患者家屬等。康復(fù)小組這種團隊工作模式，充分體現(xiàn)了以患者為中心的生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，尤其心理治療師和患者家屬的參與能夠在很大程度上改善危重患者的不良情緒，為最終回歸社會奠定良好的基礎(chǔ)。危重病房的康復(fù)護士不僅要完成基本護理任務(wù)，還要指導(dǎo)或協(xié)助患者在病區(qū)開展康復(fù)訓(xùn)練；同時康復(fù)護士還是康復(fù)教育的宣傳組織者，讓患者和家屬了解康復(fù)、主動配合與參與康復(fù)。然而目前國內(nèi)大多數(shù)ICU主要在急性腦血管病患者開展早期康復(fù)治療，康復(fù)治療常常由護士實施，而不是專業(yè)的康復(fù)治療師，沒有形成一個有效的康復(fù)團隊工作模式。

2.2.4 康復(fù)流程 康復(fù)流程中首先進行康復(fù)評價，然后制定康復(fù)目標(biāo)，繼而開展康復(fù)治療，一段時間后再次進行康復(fù)評價，必要時調(diào)整康復(fù)方案，患者轉(zhuǎn)入普通病房后繼續(xù)系統(tǒng)康復(fù)治療。

2.2.5 康復(fù)治療具體措施 根據(jù)康復(fù)工作小組各成員情況，分工實施如下：（1）重癥臨床醫(yī)師：患者病情穩(wěn)定后，發(fā)出康復(fù)治療申請，召集小組成員對患者進行康復(fù)評估，并制定康復(fù)目標(biāo)與計劃。臨床醫(yī)師在制定臨床救治方案時牢記康復(fù)理念，避免過度鎮(zhèn)靜或不必要的鎮(zhèn)靜甚至肌松藥物的應(yīng)用，必要時可間斷中止鎮(zhèn)靜便于物理治療師實施康復(fù)訓(xùn)練，選擇深靜脈置管操作時盡量不影響康復(fù)治療。如開展體外膜肺技術(shù)（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等新技術(shù)，以減少機械通氣和鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用，為重癥患者早期康復(fù)治療提供機會[32]。臨床醫(yī)師作為一個臨床治療與康復(fù)訓(xùn)練的組織者和協(xié)調(diào)者，讓臨床救治和康復(fù)相得益彰。并評估營養(yǎng)風(fēng)險，及時給出營養(yǎng)支持方案。（2）重癥護士：評估壓瘡、下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的風(fēng)險，做好定時翻身、叩背排痰、穿戴彈力襪等預(yù)防措施；對于急性腦血管病患者，尤其注意良肢位的擺放；實施營養(yǎng)支持方案；并實施下肢氣壓泵、床旁踏車訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激治療等床旁康復(fù)治療；（3）物理治療師（physical therapist，PT）：PT治療師根據(jù)康復(fù)計劃循序漸進的實施康復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患者還處于病?；虿荒苓M行主動康復(fù)訓(xùn)練時，應(yīng)該開始進行被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮并發(fā)癥；隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸開始主動康復(fù)訓(xùn)練活動，如主動的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌力/阻力訓(xùn)練、床上活動、轉(zhuǎn)移、站立、負(fù)重及行走訓(xùn)練。另外，危重患者常常存在呼吸功能障礙，PT治療師還負(fù)責(zé)呼吸運動及咳嗽訓(xùn)練，這對于患者順利脫離呼吸機、恢復(fù)肺功能具有重要作用。（4）作業(yè)治療師（occupation therapist，OT）：OT治療師幫助患者開展日常生活活動（activities of daily living，ADL）訓(xùn)練。作業(yè)治療師也負(fù)責(zé)對患者進行認(rèn)知療法治療，不但能幫助患者改善運動功能狀態(tài)，而且也能提高日常自理能力。（5）心理工作者：對重癥患者及時進行心理篩查，評估患者及家屬的心理狀態(tài)，給予必要的心理治療或藥物治療，以減少和預(yù)防譫妄、抑郁或焦慮等并發(fā)癥，幫助患者保持情緒穩(wěn)定、恢復(fù)自信、積極配合臨床治療與康復(fù)，順利度過難關(guān)。（6）其他：對于腦血管病患者還常常存在言語、構(gòu)音障礙或吞咽障礙，這時則需要言語治療師的參與，評估障礙類型及原因，并給予言語康復(fù)訓(xùn)練。

重癥醫(yī)學(xué)科是衡量一個國家、一所現(xiàn)代化醫(yī)院醫(yī)療急救水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，在提高救治成功率的同時積極開展康復(fù)、關(guān)注危重患者的生存質(zhì)量，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢。我們在培養(yǎng)目前非常緊缺的重癥醫(yī)學(xué)人才過程中及時加強康復(fù)理念培養(yǎng)，是解決當(dāng)前危重患者康復(fù)供需矛盾的有效途徑，這不僅利于提高重癥醫(yī)學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量和人才培養(yǎng)，而且利于促進重癥醫(yī)學(xué)早期康復(fù)的開展，最終對促進我國重癥醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展發(fā)揮積極作用。

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（收稿日期：2016-09-07）