不同透析液鈉濃度對透析患者透析間期體重增加和血壓的影響

何小苗　呂進(jìn)　徐政全

[摘要] 目的 探討不同透析液鈉濃度（DSC）對透析患者透析間期體重增加（IDWG）和血壓的影響。 方法 選擇2015年5月～2016年5月間在我院血液凈化中心行維持性血液透析（MHD）治療的患者92例作為研究對象，將DSC≤138 mEq/L的患者納入低DSC組，將DSC≥139 mEq/L的患者納入高DSC組，觀察比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。 結(jié)果 兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異（P>0.05），但在服用降血壓藥物種類方面，低DSC組明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組，經(jīng)組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；透析前，兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯差異（P>0.05）；透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況無明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 低DSC能夠有效降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血壓，并且不會顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 血液透析；透析液鈉濃度；透析間期體重增加；血壓

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）30-0009-04

終末期腎臟疾?。╡nd-stage renal disease，ESRD）是一種不可逆轉(zhuǎn)的慢性疾病，也是慢性腎臟病的終末階段。近年來，ESRD的發(fā)病率逐年上升。根據(jù)調(diào)查研究顯示，2014年我國ESRD的年發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到300/百萬人，預(yù)計(jì)到2020年，患病率將上升至1200/百萬人[1]。隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展和我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的不斷擴(kuò)大，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）已經(jīng)成為ESRD患者的主要治療方式。盡管MHD能夠緩解ESRD的癥狀、延長患者的生存期，但是絕大部分患者透析期間會并發(fā)心血管疾病事件而危及生命，而心血管疾病的發(fā)生主要與透析間期體重增加（interdialytic weight gain，IDWG）和透析性高血壓相關(guān)[2-3]。目前，針對IDWG和透析性高血壓還缺乏有效的干預(yù)方案，目前多通過飲食控制和服用降血壓藥物進(jìn)行控制，但是臨床控制效果并不十分理想。因此，為了更好地控制IDWG和透析性高血壓，本研究探討了不同透析液鈉濃度（dialysate sodium concentration，DSC）對透析患者 IDWG和血壓的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年5月～2016年5月間在我院血液凈化中心行MHD治療的患者92例作為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)如下：①DSC設(shè)定值穩(wěn)定患者；②接受規(guī)律MHD治療（每周3～4次）且治療時(shí)間>3個(gè)月患者；③知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓患者；②合并全身重度水腫患者；③不能平臥或活動(dòng)后胸悶、氣喘患者；④X線胸片檢查有肺淤血表現(xiàn)患者。92例患者中男42例，女50例；年齡29～73歲，平均（62.1±12.3）歲；透析史3～72個(gè)月，平均（39.1±10.0）個(gè)月；透析液濃度（136～142）mEq/L，平均（139.9±1.1）mEq/L；透析前血鈉（138～140）mEq/L，平均（139.3±0.7）mEq/L；伴透析性高血壓患者79例；伴冠心病患者53例。

1.2 研究方法

對2015年5月～2016年5月間前往我院透析的患者對基本資料進(jìn)行調(diào)查分析，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出92例患者作為本次研究對象，并向患者講解本次研究的目的，讓其簽署知情同意書。針對入選的患者，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)對其基礎(chǔ)資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)進(jìn)行收集、測量，待該患者所有資料收集完成后，對其進(jìn)行整理，并將其納入本研究患者病例檔案進(jìn)行存檔。待92例患者病歷檔案全部收集完成后，對患者病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)高低DSC判定標(biāo)準(zhǔn)[4]，將DSC≤138 mEq/L的患者納入到低DSC組，將DSC≥139 mEq/L的患者納入到高DSC組，比較兩組患者的基本資料和DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng)情況。

1.3 透析方案

所有患者均采用費(fèi)森尤斯4008S透析機(jī)、金寶R300透析器和碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。透析模式均設(shè)定為常規(guī)血液透析模式（HD），血流量設(shè)定為（200～280）mL/min，透析液流量設(shè)定為500 mL/min，透析液溫度保持在37℃，同一患者在每次透析的超濾量和透析液鈉濃度保持不變。

1.4 評價(jià)方法

1.4.1 基礎(chǔ)資料 評價(jià)比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，主要包括性別、年齡、婚姻狀況、透析史、透析頻率、透析液鈉濃度、身體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）、服用降血壓藥物種類以及患者干體質(zhì)量9項(xiàng)內(nèi)容，其中患者干體質(zhì)量由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師根據(jù)患者的口述、臨床癥狀以及體征確定。

1.4.2 DSC影響透析患者之相關(guān)變項(xiàng) 評價(jià)比較兩組患者透析間期體重增加（interdialytic weight gain，簡稱IDWG）和透析間期體重增加率（interdialytic weight gain percentage，簡稱IDWG%）、透析前后血壓情況以及透析中不良事件發(fā)生情況。①IDWG和IDWG%：護(hù)士于透析前用同一臺體重秤稱取本次透析前患者體重，并利用如下公式獲取患者IDWG和IDWG%：IDWG=本次透析前患者體重-患者干體質(zhì)量；IDWG%=（IDWG/干體質(zhì)量）×100%[5]。②血壓：由我院同一名專業(yè)護(hù)士用同一臺血壓計(jì)分別于上機(jī)前即刻和下機(jī)后即刻測量患者上肢血壓，并取上機(jī)前即刻、和下機(jī)后即刻血壓測量值作為患者透析前和透析后的血壓值。③透析中不良事件發(fā)生情況：主要項(xiàng)目包括低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料情況比較

92例患者中，DSC≤138 mEq/L的患者共17例（低DSC組），DSC≥139 mEq/L的患者共75例（高DSC組），兩組患者在年齡、性別、透析史、透析頻率、BMI以及干體質(zhì)量方面無明顯差異（P>0.05）。但在服用降血壓藥物種類方面，低DSC組明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者IDWG和IDWG%情況比較

低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者透析前后血壓情況比較

透析前，兩組的收縮壓和舒張壓均無明顯差異（P>0.05）；透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者透析中不良事件發(fā)生情況比較

兩組患者的低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛的發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

ESRD患者存在異乎尋常的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，其五年生存率比一些癌癥均低，而臨床研究發(fā)現(xiàn)[2，3，7]，ESRD患者的心血管事件與水鈉失衡引起的IDWG和透析性高血壓密切相關(guān)，因此，為了維持水鈉平衡，患者需要進(jìn)行規(guī)律化的血液透析以清除自身體內(nèi)多余鈉。

在血透析過程中，鈉的清除主要有彌散和對流兩種方式，彌散方式是通過用血漿與透析液的鈉梯度來實(shí)現(xiàn)鈉的清除，對流方式則通過規(guī)定超濾液量來實(shí)現(xiàn)鈉的清除[8-9]。在早期的血液透析中，超濾技術(shù)發(fā)展還不成熟，主要通過彌散來實(shí)現(xiàn)對鈉的清除，當(dāng)時(shí)使用的透析液鈉濃度大約為126 mEq/L，彌散清除鈉的能力有限，導(dǎo)致單次透析時(shí)間非常長。隨著超濾技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前血液透析中超過80%的鈉清除通過對流方式，約15%～20%的鈉清除則通過彌散方式，對流方式清除多余鈉的效率非常高，因此大大縮短了血液透析時(shí)間，但同時(shí)透析中低血壓和透析失衡綜合征的發(fā)生率也大大提高，為了維持患者透析中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，血液透析液濃度也在不斷提高，目前采用的透析液鈉濃度多在（135～145）mEq/L范圍內(nèi)[10]，本研究結(jié)果顯示，92例患者的透析液鈉濃度（136～142）mEq/L，也在上述范圍之內(nèi)。另外本研究結(jié)果顯示，低DSC組患者共17例（占18.47%），高DSC組患者共75例（占81.53%），說明臨床上傾向于較高的DSC，這也與Lomonte C等[11]的研究一致，分析其原因可能與醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為較高的DSC對患者較安全、不容易引起透析中低血壓和透析失衡綜合征等有關(guān)。

IDWG是血液透析患者普遍存在的一個(gè)現(xiàn)象，不僅會引起透析相關(guān)低血壓、頑固性高血壓、呼吸困難以及肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，而且增加患者心腦血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此控制IDWG至關(guān)重要[12-13]?？刂艻DWG的方式很多，主要有飲食宣教、增加透析頻率和改變DSC等。飲食宣教的目的是控制患者鈉鹽和水分的攝入，但是多數(shù)患者常因?yàn)榭诳孰y忍而無法遵從水分限制，使得患者難以控制IDWG，同時(shí)，透析頻率高于4次不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且會導(dǎo)致Kt/V降低而增加病死率風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。因此，透析時(shí)DSC的選擇就成為患者控制IDWG重要議題。本研究結(jié)果顯示，低DSC組患者的IDWG和IDWG%均明顯低于高DSC組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明低DSC有助于降低血液透析患者的IDWG，分析其原因，這可能是因?yàn)榈虳SC患者的透析液濃度均明顯低于患者透析前血鈉濃度，構(gòu)成了負(fù)向鈉階梯透析，有效增加鈉的彌散清除，減輕鈉符合和透析后口渴，從而降低了IDWG。

血液透析患者腎臟功能已經(jīng)基本喪失，日常生活中幾乎不能排尿或尿量很少，如果IDWG上升過多，就會導(dǎo)致患者容量過負(fù)荷，而血管張力又不能夠?qū)υ黾拥难萘窟M(jìn)行充分調(diào)節(jié)，導(dǎo)致外周血管阻力升高，從而導(dǎo)致患者產(chǎn)生透析性高血壓[16-17]，另外，Sayarlioglu H[18]的研究結(jié)果顯示，血鈉濃度也是透析性高血壓的重要因素。Shah A[19]、Thomson BK[20]等的研究顯示，低DSC能夠通過降低患者的IDWG而改善患者的容量負(fù)荷，另外低DSC還能夠降低患者透析后的血鈉濃度，因此，低DSC患者透析前后的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC（P<0.05）。但是本研究結(jié)果顯示，透析前兩組患者的收縮壓和舒張壓均無明顯變化（P>0.05），分析其原因可能是因?yàn)橥肝銮盎颊呔媒祲核幬锊町愑嘘P(guān)，根據(jù)基礎(chǔ)資料調(diào)查結(jié)果顯示，透析前低DSC組患者平均服用（1.06±0.53）種降血壓藥物，明顯低于高DSC組患者的（2.10±0.76）種，而多種降血壓藥物聯(lián)合服用有效地控制了高DSC組患者的血壓，從而導(dǎo)致了兩組患者透析前的血壓并無明顯差異。而透析后，低DSC組患者的收縮壓和舒張壓均明顯低于高DSC組（P<0.05），這也與Sayarlioglu H等[18]的研究結(jié)果一致。分析其原因可能與透析過程中抗血壓藥物不斷滲出，對患者血壓的抑制作用也不斷減弱和低DSC對患者體內(nèi)鈉清除更為有效有關(guān)。另外，本研究結(jié)果也顯示兩組患者在低血壓、肌肉痙攣、透支失衡以及頭痛等不良事件發(fā)生率方面并無明顯差異（P>0.05），說明低DSC不會顯著增加患者透析過程中的不良事件發(fā)生率。

總之，低DSC能夠有效地降低透析患者的IDWG和IDWG%，改善患者的血壓，并且不會顯著增加透析中的不良事件發(fā)生率。因此，本研究建議，針對IDWG過高或透析性高血壓嚴(yán)重患者，除飲食控制外，可以考慮適當(dāng)降低DSC。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李敏芝，熊燕移，史偉文，等. 患者透析期間體重增加的影響因素分析[J]. 黑龍江醫(yī)學(xué)，2015，39（3）：235-237.

[2] 張?jiān)?，何?qiáng)，洪大情. 透析液鈉濃度與鈉梯度對維持性血液透析患者的影響[J]. 中國血液凈化，2015，14（11）：654-656.

[3] 趙茜蕓，郝麗. 透析液鈉離子濃度對血液透析患者血壓的影響[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2012，10（10）：1501-1503.

[4] Mendoza JM，Bayes LY，Sun S，et al. Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis： A quality improvement study[J]. American Journal of KidneyDiseases，2011，58（6）：956-963.

[5] 劉婧，馬麗潔，孫芳. 負(fù)鈉梯度透析對處于干體重的透析患者高血壓的影響[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2014， 15（5）：408-410.

[6] Gul A，Miskulin DC，Paine S. Comparison of Prescribed and Measured Dialysate Sodium：A Quality Improvement Project[J]. Am J Kidney Dis，2016，67（3）：439-445.

[7] 李子芊，周亦倫. 維持性血液透析患者血壓變異與心血管疾病研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化，2015，14（2）：116-118.

[8] 王小琪，沈洋. 透析液鈉濃度對血液透析患者影響的研究進(jìn)展[J]. 中國血液凈化，2014，13（6）：466-468.

[9] Munoz Mendoza J，Bayes LY，Sun S，et al. Effect of lowering dialysate sodium concentration on interdialytic weight gain and blood pressure in patients undergoing thrice-weekly in-center nocturnal hemodialysis：A quality improvement study[J]. Am J Kidney Dis，2011，58（6）：956-963.

[10] 趙奕雯，張蕊，焦軍東. 透析失衡綜合征的研究進(jìn)展[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（2）：170-171.

[11] Lomonte C，Basile C. Do not forget to individualize dialysate sodium prescription[J]. Nephrol Dial Transplant，2011，26（4）：1126-1128.

[12] Basile C，Pisano A，Lisi P. High versus low dialysate sodium concentration in chronic haemodialysis patients：A systematic review of 23 studies[J]. Nephrol Dial Transplant，2016，31（4）：548-563.

[13] 鮑書敏. 維持性血液透析過程中血壓變化的影響因素[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2016，31（1）：61-63.

[14] 張燕燕，張曉東，李輝. 個(gè)體化透析對高血壓維持性血液透析水鈉平衡及血壓的影響[J]. 安徽醫(yī)藥，2015，19（8）：1559-1661.

[15] Vaiciuniene R，Kuzminskis V，Ziginskiene E，et al. Adherence to treatment and hospitalization risk in hemodialysis patients[J]. Journal of Nephrology，2012，25（5）：672-678.

[16] 邱建華. 高通量血液透析與低通量血液透析對慢性腎衰竭尿毒癥患者透析效果的臨床比較[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2016，25（6）：471-473.

[17] 梁韶峰，曲青山，邢利. 血液灌流聯(lián)合常規(guī)血液透析治療維持性血液透析伴長期高血壓[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（10）：1641-1643.

[18] Sayarlioglu H，Erkoc R，Tuncer M，et al. Effects of low sodium dialysate in chronic hemodialysis patients：An echocardiographic study[J]. Ren Fail，2007，29（2）：143-146.

[19] Shah A，Davenport A. Does a reduction in dialysate sodium improve blood pressure control in haemodialysis patients[J]. Nephrology（Carlton），2012，17（4）：358-363.

[20] Thomson BK，Huang SH，Lindsay RM. The choice of dialysate sodium is influenced by hemodialysis frequency and duration：What should it be and for what modality[J]. Semin Dial，2015，28（2）：180-185.

（收稿日期：2016-06-22）