不同時間窗冠狀動脈介入對急性心肌梗死心肌酶、左室功能及遠期預后的影響

高巖峰

（內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內蒙古呼和浩特010020）

不同時間窗冠狀動脈介入對急性心肌梗死心肌酶、左室功能及遠期預后的影響

高巖峰

（內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院，內蒙古呼和浩特010020）

目的：研究不同時間窗冠狀動脈介入對急性心肌梗死心肌酶、左室功能及遠期預后的影響.方法：選取2010-05／2015-10在內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院確診為急性心肌梗死并接受急診經皮冠狀動脈介入治療的患者100例作為研究對象，根據治療時間窗分為早期組（n=38）、中期組（n=33）、晚期組（n=29），接受PCI治療的時間分別為＜6 h、6～12 h、12～24 h，比較三組患者的心肌酶含量、心功能超聲指標、遠期預后情況.結果：心肌酶譜:早期組患者的血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌鈣蛋白T（cTnT）、心肌肌鈣蛋白I（cTnI）含量明顯低于中期組和晚期組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；左心室功能:早期組患者左心室射血分數（LVEF）、每搏量（SV）、左室內徑縮短率（LVFS）、室壁增厚率（△T）、室間隔運動幅度（AIS）均明顯高于中期組和晚期組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；預后:隨訪1年，早期組患者不穩(wěn)定型心絞痛、再次心肌梗死、心律失常、心力衰竭等的發(fā)生率（18.42%）明顯低于中期組（45.45%）與晚期組（51.72%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.結論：患者于發(fā)病后6 h內早期進行介入治療有助于減輕心肌細胞損傷、改善其左心室功能以及預后情況.

急性心肌梗死；介入治療；時間窗；左心室功能；心肌酶

0 引言

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是心血管系統(tǒng)最常見的急癥，是由冠狀動脈內不穩(wěn)定斑塊形成、斑塊破裂、血栓形成所造成的心肌細胞缺血缺氧性壞死，心肌舒縮功能破壞的疾病.經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）是急診治療心肌梗死的常用方法，能夠迅速再通梗塞的冠狀動脈、恢復心肌細胞血供、改善心功能并降低死亡率［1］.心肌細胞對缺氧缺血的耐受能力較差，再通冠脈、恢復血供的時間越短，發(fā)生壞死的心肌細胞越少，術后心功能恢復情況越好［2］.近年來，越來越多的研究［3-4］表明，心肌梗死發(fā)生后接受介入治療的時間是影響患者預后情況的重要因素.本研究采取隨機對照研究的方法，探討不同時間窗冠狀動脈介入對AMI患者心肌細胞、左室功能及遠期預后的影響，現報道如下.

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2010-05／2015-10在內蒙古醫(yī)科大學附屬人民醫(yī)院確診為AMI并接受PCI治療的患者100例作為研究對象，根據接受治療時間的不同分為早期組（n=38）、中期組（n=33）和晚期組（n= 29）.早期組患者接受介入治療的時間為6小時以內，中期組患者接受介入治療的時間為6～12 h、晚期組患者接受介入治療的時間為12～24 h.三組患者的性別、年齡、合并疾病、心功能分級、置入支架數、病變支數等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性.

表1 三組患者一般資料比較

1.2 納入標準①所有患者均根據病史特點、心電圖檢查、血液指標檢查確診為AMI；②持續(xù)胸痛≥30 min，且不被硝酸酯類藥物緩解；③至少2個相鄰ST段抬高≥0.2 mV；④胸痛發(fā)作時間≤12 h；⑤均于發(fā)病后24 h內接受PCI治療.

1.3 治療方法患者急診入院后給予阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷300 mg口服，然后通過Seldinger法進行股動脈置管，冠狀動脈造影以明確血管梗塞的部位后進行冠狀動脈腔內成形術.根據患者情況置入冠脈支架，待遠端血流恢復后，給予阿司匹林腸溶片100 mg、氯吡格雷75 mg口服，1次／d，低分子肝素6000 U皮下注射，2次／d.

1.4 觀察指標

1.4.1 心肌酶譜含量 治療前、治療后7 d時，采集三組患者的外周靜脈血4 mL，3000 r／min離心10 min取血清標本，采用日立全自動生化分析儀（7600型）測定肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK-MB）含量，采用放射免疫沉淀法測定心肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）含量、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）含量.試劑均購自北京晶美生物工程有限公司.

1.4.2 心功能超聲指標 治療前、治療后4周時，對患者行超聲心動圖檢測，測定左心室射血分數（left ventricular ejection fractions，LVEF）、每搏量（stroke volume，SV）、左室內徑縮短率（left ventricular fraction shortening，LVFS）、室壁增厚率（ventricular wall thickness，△T）、室間隔運動幅度（interventricular septur amplitude，AIS）.

1.4.3 遠期預后情況 隨訪患者1年內發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、再次心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性死亡的例數.

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，心肌酶譜、心室功能等計量資料用±s表示，三組比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗，遠期預防等計數資料用頻數或%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結果

2.1 三組患者治療前后心肌酶譜指標比較治療前，三組CK-MB、cTnT、cTnI含量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后1周時，三組的血清均明顯降低，早期組患者的血清CK-MB、cTnT、cTnI含量明顯低于中期組和晚期組，中期組明顯低于晚期組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2）.

表2 三組患者治療前后心肌酶譜指標比較（±s）

表2 三組患者治療前后心肌酶譜指標比較（±s）

aP＜0.05 vs本組治療前；cP＜0.05 vs中期組治療后、晚期組治療后；eP＜0.05 vs晚期組治療后.

組別nCK-MB（U／L）cTnT（μg／L）cTnI（μg／L）早期組治療前3841.82±4.420.72±0.051.65±0.32治療后3821.44±1.32ace0.15±0.03ace0.54±0.07ace中期組治療前3341.78±4.350.73±0.061.64±0.28治療后3325.14±1.26ae0.32±0.05ae0.68±0.10ae晚期組治療前2941.70±4.140.71±0.071.66±0.33治療后2927.47±1.79a0.38±0.05a0.72±0.29a

2.2 心功能超聲指標治療前，三組患者LVEF、SV、LVFS、△T、AIS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療1個月后，三組均明顯升高，早期組患者的LVEF、SV、LVFS、△T、AIS均明顯高于中期組和晚期組，中期組明顯高于晚期組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）.

表3 三組患者治療前后心臟彩超檢測結果比較（±s）

表3 三組患者治療前后心臟彩超檢測結果比較（±s）

aP＜0.05 vs本組治療前；cP＜0.05 vs中期組治療后、晚期組治療后；eP＜0.05 vs晚期組治療后.

組別n L V E F（%）S V（m L）L V F S（%）△T（%）A I S（m m）早期組治療前3 8 4 7.1 2 ± 5.1 2 5 0.0 5 ± 5.3 2 1 3.6 8 ± 1.3 6 2 3.2 4 ± 2.4 5 6.3 5 ± 0.7 1治療后3 8 6 1.8 2 ± 7.0 9ace6 6.1 8 ± 7.8 5ace2 6.6 5 ± 2.9 4ace3 2.4 2 ± 3.7 1ace1 1.3 4 ± 1.5 6ace中期組治療前3 3 4 7.2 5 ± 5.3 2 5 0.2 1 ± 5.4 4 1 3.7 1 ± 1.4 2 2 3.2 8 ± 2.5 2 6.3 8 ± 0.8 1治療后3 3 5 7.3 5 ± 6.2 4ae5 9.6 7 ± 6.1 4ae2 4.1 4 ± 2.8 7ae2 8.5 2 ± 2.8 9ae9.1 6 ± 0.9 8ae晚期組治療前2 9 4 7.3 1 ± 5.3 1 5 0.3 2 ± 5.4 1 1 3.7 0 ± 1.3 2 2 3.4 1 ± 2.4 5 6.3 7 ± 0.7 2治療后2 9 5 4.2 8 ± 6.5 8a5 4.9 5 ± 6.1 2a2 2.0 9 ± 2.5 2a2 6.2 5 ± 2.7 4a7.8 8 ± 0.8 5a

2.3 遠期預后情況早期組患者1年內發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛3例，再次心肌梗死1例，心律失常2例，心力衰竭1例；中期組患者1年內發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛4例，再次心肌梗死3例，心律失常4例，心力衰竭2例，心源性死亡2例；晚期組患者1年內發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛4例，再次心肌梗死3例，心律失常3例，心力衰竭3例，心源性死亡2例.早期組發(fā)生率18.42%明顯低于中期組45.45%與晚期組51.72%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）.

3 討論

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）是急診治療心肌梗死的常用方法，能夠迅速再通梗塞的冠狀動脈、恢復心肌細胞血供、改善心功能并降低死亡率［5］.在心肌梗死的病情發(fā)展過程中，壞死的心肌組織由心外膜向心內膜發(fā)展，該過程通常需要6 h才能發(fā)展為全層透壁性心肌壞死［6］.因此在梗死后6 h內再通冠脈并恢復心肌細胞血供能夠挽救瀕死的心肌細胞，減小壞死心肌的面積，最大可能的避免全層透壁性心梗的發(fā)生［7］.因此，在心肌梗死發(fā)生后，盡早進行PCI治療對于改善患者的預后具有確切的價值.

中央空調控制系統(tǒng)在夏季由于外界氣溫較高,需要進行制冷,因此使用夏季制冷回路對管道回水通過蒸發(fā)器冷卻塔等設備進行降溫。而在冬季,由于外界氣溫較低,需要加熱,因此使用采暖回路對水溫進行加熱以提高室內溫度。通常的中央空調系統(tǒng)使用水作為傳遞溫度的媒介,以空調水泵提供動力,通過提高水壓來調節(jié)水循環(huán)速度,將管道水流推送至分水器,再由分水器將冷水或者熱水分送至各個房屋或者負載。經過房屋或者負載已使用過的管道水再次通過集水器進行統(tǒng)一回收至主送水管道,最終流經冷卻或者加熱端,完成一次水循環(huán)。

理想的臨床治療方式和治療時機能夠縮短心肌細胞的缺血時間，進而減少心肌細胞壞死的數目［8］.心肌細胞的胞漿中存在多種標志分子，肌酸激酶同工酶（CK-MB）參與細胞的能量代謝，肌鈣蛋白T（cT-nT）和肌鈣蛋白I（cTnI）參與細胞形態(tài)和骨架的形成［9］.在生理條件下，上述標志分子主要位于胞漿中，極少釋放進入細胞外，因此血清中的含量相對較低.當心肌細胞發(fā)生缺血性壞死后，胞漿中的心肌酶會大量釋放進入血清，表現為血清中心肌酶含量升高［10］.本研究中，早期組患者的血清CK-MB、cTnT、cTnI含量低于中期組和晚期組，國內外學者也有類似的文獻報道［11-12］，提示早期進行介入治療能夠減輕心肌細胞的損傷，降低心肌酶含量.

心肌細胞發(fā)生缺血壞死后會影響心室肌的舒縮功能，表現為泵血功能低下、射血不足.心臟彩色多普勒超聲能夠評估左心室的舒縮功能，通過獲得心臟搏動的超聲圖像測定射血分數、心室內徑、心室壁厚度、室間隔運動等情況［13］.通過對不同時間窗冠狀動脈介入后AMI患者的心功能超聲指標進行比較和分析，結果顯示，三組患者的LVEF、SV、LVFS、△T、AIS有差異，早期組患者的LVEF、SV、LVFS、△T、AIS均高于中期組和晚期組.說明早期進行介入治療能夠改善左心室的舒縮功能.進一步隨訪1年內的預后情況可知，早期組患者1年內發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、再次心肌梗死、心律失常、心力衰竭、心源性死亡的例數少于中期組和晚期組.國內學者也有類似的文獻報道［14］，提示盡早進行介入治療能夠改善AMI患者的左室功能及遠期預后，在條件具備的前提下，＜6 h行PCI為最佳手術時機.

綜上所述，發(fā)病后6 h內早期進行介入治療有助于減輕心肌細胞損傷，改善患者的左心室功能以及預后情況.因受到樣本對象來源與數量的限制，且缺乏對心肌酶譜、左心室功能的動態(tài)觀察，可能會影響到結果的準確性，有待于今后擴大樣本展開研究.

【參考文獻】

［1］劉倩梅，耿 巍，張 旗.急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療后無復流現象的危險因素分析［J］.中國綜合臨床，2015，31（6）:481-484.

［2］Colkesen EB，Eefting FD，Rensing BJ，et al.TIDES-ACS Trial: comparison of titanium-nitride-oxide coated bio-active-stent to the drug（everolimus）-eluting stent in acute coronary syndrome.Study design and objectives［J］.Minerva Cardioangiol，2015，63（1）: 21-29.

［4］Siudak Z，Dziewierz A，Rakowski T，et al.Borderline trend towards long-term mortality benefit from drug eluting stents implantation in ST-elevation myocardial infarction patients in Poland-data from NRDES registry［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2014，83（3）: 436-442.

［5］張慶勝.急診介入對急性心肌梗死的療效分析［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（3）:459-460.

［6］羅 瑋，崔 博，孫根義，等.急性心肌梗死介入術后血清TNF-α及hs-CRP對判斷預后的意義［J］.天津醫(yī)藥，2011，39（12）: 1112-1115.

［7］李顯剛.急性心肌梗死溶栓治療時間窗臨床分析［J］.中華實用診斷與治療雜志，2009，23（9）:917-918.

［8］Widimsky P，Coram R，Abou-Chebl A.Reperfusion therapy of acute ischaemic stroke and acute myocardial infarction:similarities and differences［J］.Eur Heart J，2014，35（3）:147-155.

［9］朱桂平，雷 達，曾智桓，等.不同時間窗延遲經皮冠狀動脈介入治療對急性ST段抬高型心肌梗死患者預后的影響［J］.嶺南心血管病雜志，2014，20（5）:571-574.

［10］徐清斌，李延麗，馬 萍.急診PCI患者再灌注時間窗對臨床預后的影響［J］.吉林醫(yī)學，2013，34（6）:1055-1056.

［11］孫曉蘭，張月蘭.不同時間窗經皮冠狀動脈介入治療急性心肌梗死預后因素分析［J］.中國綜合臨床，2013，29（2）:146-149.

［12］Widimsky P，Wijns W，Fajadet J，et al.Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe:description of the current situation in 30 countries［J］.Eur Heart J，2010，31（8）: 943-957.

［13］劉 丹，白文娟，饒 莉.缺血性二尖瓣反流患者經皮冠狀動脈介入治療術后左心室功能變化的超聲隨訪研究［J］.中華超聲影像學雜志，2015，24（6）:467-471.

［14］李正章，薛豪平，程 石，等.不同時間窗冠狀動脈介入治療對急性ST段抬高心肌梗死患者左室功能及遠期預后的影響［J］.湖南師范大學學報（醫(yī)學版），2015，12（6）:61-64.

Influence of coronary intervention at different time windows on myocardial enzymes，left ventricular function and long-term prognosis of acute myocardial infarction

GAO Yan-Feng
People's Hospital Affiliated to Inner Mongolia Medical University，Hohhot 010020，China

AIM:To study the effect of coronary intervention at different time windows on myocardial enzymes，left ventricular function and long-term prognosis of acute myocardial infarction.METHODS:A total of 100 patients diagnosed with acute myocardial infarction and undergoing primary percutaneous coronary intervention admitted into People's Hospital Affiliated to Inner Mongolia Medical University from May 2010 to October 2015 were selected as the objects of study and divided into the early stage group，the middle stage group and late stage group according to the treatment time window.The time of getting PCI was less than 6 hours，6 to 12 hours，and 12 to 24 hours.Then patient's cardiac enzymes，ultrasonic parameters of cardiac function，long-term prognosis were compared.RESULTS:Myocardial enzyme spectrum:the serum CK-MB，cTnT，cTnI content in early stage group were significantly lower than the middle stage group and late stage group，with statistically significant differences（P＜0.05）；Left ventricular function:the LVEF，SV，LVFS，△T，AIS in early stage group were significantly higher than those of the middle stage group and late stage group，with statistically significant differences（P＜0.05）；Prognosis:the patients were followed up for 1 year，the incidence of unstable angina pectoris，myocardial infarction once again，cardiac arrhythmias，heart failure，etc（18.42%）were significantly lower than the middle stage group（45.45%）and late stage group（51.72%），with statistically significant differences（P＜0.05）.CONCLUSION:Early interventional treatment within 6 hours after the onset of acute myocardial infarction is helpful to reduce myocardial cell damage，improve left ventricular function and prognosis of patients.

acute myocardial infarction；interventional therapy；time window；left ventricular function；myocardial enzymes

R542.22

A

2095-6894（2017）01-41-04

2016-11-10；接受日期：2016-11-26

高巖峰.碩士研究生，主治醫(yī)師.研究方向:CT、MRI、介入放射學.E-mail:599037844＠qq.com