新生兒社區(qū)獲得性重癥肺炎細(xì)菌檢測(cè)與診治分析

李劍玲　李春亮

【摘要】 目的：探討新生兒社區(qū)獲得性重癥肺炎細(xì)菌的檢測(cè)及治療情況。方法：采用無(wú)菌培養(yǎng)基對(duì)痰液、靜脈血標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前已存在細(xì)菌感染臨床證據(jù)的患兒，給予經(jīng)驗(yàn)用藥（頭孢曲松）。根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)抗生素的使用，針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行抗炎、器官功能支持和其他個(gè)體化治療。結(jié)果：120例患兒中痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒68例（56.67%），其中革蘭陰性菌47株（56.63%），革蘭陽(yáng)性菌36株（43.37%）。革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌18株（21.69%）、肺炎克雷伯菌16株（19.28%）；革蘭陽(yáng)性菌主要為肺炎鏈球菌17株（20.48%），甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌8株（9.64%）。120例患兒中血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例（6.67%）。治愈83例（69.17%），轉(zhuǎn)上級(jí)院治療20例（16.67%），好轉(zhuǎn)出院15例（12.50%），死亡2例（1.67%），死亡病例均合并嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：新生兒重癥肺炎細(xì)菌檢出率高，不能忽略并發(fā)癥的個(gè)體化救治，以提高救治成功率。

【關(guān)鍵詞】 重癥肺炎； 細(xì)菌； 社區(qū)獲得性； 并發(fā)癥； 新生兒

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.36.007 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）36-0015-03

Bacteria Detection and Analysis of Diagnosis and Treatment of Neonatal Community Acquired Severe Pneumonia/LI Jian-ling，LI Chun-liang.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（36）：15-17

【Abstract】 Objective：To investigate the detection of bacteria and treatment situation of neonatal community acquired severe pneumonia.Method：The sterile culture medium was used for the bacterial culture of sputum and venous blood samples.Empirical antibiotics treatment was given to the patients with clinical evidence of bacterial infection before the pathogeny test results come out.According to the culture and drug susceptibility test results to guide the use of antibiotics.Anti-inflammatory，organ function support and other individualized treatment for complications were given to the patients.Result：Among the 120 cases，68 cases

（56.67%） were with positive sputum bacterial culture results，there were 47（56.63%） gram-negative bacteria strains，36（43.37%） gram-positive bacteria strains.Gram-negative bacteria was mainly 18 strains（21.69%） of e.coli，16 strains（19.28%） of klebsiella pneumonia.Gram-positive bacteria was mainly 17 strains

（20.48%） of streptococcus pneumoniae，8 strains（9.64%） of methicillin sensitive staphylococcus aureus.8 cases（6.67%） of the 120 cases were with blood culture positive.83 cases（69.17%） were cured，20 cases（16.67%） were turned to the superior hospital for treatment，15 patients（12.50%） were improved and left hospital，2 cases（1.67%） died.The death cases were all with severe complications.Conclusion：The bacteria detection rate of neonatal severe pneumonia is high，the individualized treatment of complications cant be ignored in order to improve the saving success rate.

【Key words】 Severe pneumonia； Bacteria； Community acquired； Complications； Newborn infant

First-authors address：The Peoples Hospital of Longzhou County，Longzhou 532400，China

新生兒社區(qū)獲得性肺炎是新生兒期最常見的感染性疾病，在所有肺炎患兒中7%～13%屬于重癥肺炎[1]，新生重癥肺炎是各國(guó)新生兒面臨的重要疾病負(fù)擔(dān)，也是新生兒死亡的重要原因之一，重癥肺炎患兒多死于各種并發(fā)癥，死亡率6.99%[2-4]。新生兒社區(qū)獲得性肺炎可由細(xì)菌、病毒、衣原體及支原體等引起，以細(xì)菌為主[5]。近年來(lái)由于抗生素的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌種類及耐藥性也在不斷變遷。明確病菌種類及抗生素耐藥性規(guī)律，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗生素極為重要。本文回顧性分析2014年

2月-2016年1月龍州縣人民醫(yī)院新生兒病房收治的120例新生兒社區(qū)獲得性重癥肺炎臨床診治及轉(zhuǎn)歸情況，并檢測(cè)其細(xì)菌分布情況，本組病例檢測(cè)只針對(duì)呼吸道分泌物、血及腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者，病毒及其他病原菌陽(yáng)性病例不在本研究范圍，并對(duì)其中68例痰液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者進(jìn)行細(xì)菌耐藥檢測(cè)及藥物敏感試驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月-2016年1月在筆者所在醫(yī)院新生兒病室住院治療的社區(qū)感染性重癥肺炎患兒120例。所有患兒均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。男68例，女52例；平均日齡（13.2±6.0）d；早產(chǎn)兒42例，足月兒78例；合并基礎(chǔ)疾病先天性心臟病16例，足月小于胎齡兒21例。并發(fā)癥：呼吸衰竭120例（100%），心力衰竭82例（68.33%），胃腸功能障礙79例（65.83%），膿毒癥休克8例（6.67%），多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）6例（5.00%）。120例患兒中需氣管插管呼吸機(jī)支持治療58例。

1.2 方法

1.2.1 采集痰液 120例患兒在入院24 h內(nèi)行氣管插管無(wú)菌操作下多次采集下呼吸道痰液標(biāo)本，采集的標(biāo)本迅速送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 采集血培養(yǎng)標(biāo)本 對(duì)120例患兒在入院時(shí)未使用抗生素前提下嚴(yán)格按照無(wú)菌程序操作同一時(shí)間2個(gè)不同部位靜脈采血各3 ml，注入血培養(yǎng)瓶并迅速送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行血培養(yǎng)，結(jié)果與下呼吸道痰培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn) 采用血瓊脂平板、麥康凱巧克力平板（5%～10%CO2）進(jìn)行培養(yǎng)，革蘭染色、進(jìn)行相關(guān)酶的試驗(yàn)觀察菌落，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的致病菌進(jìn)行培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)分析。

1.2.4 治療 重癥肺炎患兒病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果出來(lái)前已存在細(xì)菌感染臨床證據(jù)的患兒，給予經(jīng)驗(yàn)用藥，120例首診首治抗生素選用頭孢曲松。細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性者若考慮為致病菌，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床感染情況選用敏感、窄譜抗菌藥物。治療策略按三種情況進(jìn)行：細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，目前所用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)敏感，臨床癥狀控制者，不予更換抗生素；目前所用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)不敏感，臨床癥狀不能控制者，按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果更換敏感抗生素；細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，目前所用抗菌藥物藥敏試驗(yàn)不敏感，但臨床有效者，不予更換抗生素[8]。

120例重癥肺炎患兒入院后吸氧、祛痰、防治心衰、胃腸道管理及酸堿、水、電解質(zhì)平衡等治療，并給予丙種球蛋白支持治療；確診Ⅱ型呼吸衰竭者予氣管插管呼吸機(jī)呼吸支持；膿毒性休克患兒，在抗感染治療基礎(chǔ)上予以擴(kuò)容、應(yīng)用血管活性藥物維持循環(huán)、水、電解質(zhì)、酸堿等平衡穩(wěn)定。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀消失，復(fù)查肺部X線胸片病灶吸收，血及痰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血常規(guī)正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，肺部啰音減少，血及痰液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，復(fù)查肺部X線胸片病灶部分吸收；死亡：臨床腦死亡。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌檢出結(jié)果

2.1.1 痰培養(yǎng)細(xì)菌檢出率 120例患兒痰細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒68例（56.67%）。共送檢236次培養(yǎng)出致病菌株83株，其中革蘭陰性菌47株（56.63%），分別為大腸埃希菌18株（21.69%）、肺炎克雷伯菌16株（19.28%）、銅綠假單胞菌6株（7.23%），鮑曼不動(dòng)桿菌4株（4.82%），嗜麥芽窄食單胞菌3株（3.61%）。革蘭陽(yáng)性菌36株（43.37%），分別為肺炎鏈球菌17株（20.48%），甲氧西林敏感性金黃色葡萄球菌8株（9.64%），耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3株（3.61%），溶血性葡萄球菌、屎腸球菌各4株（4.82%）。

2.1.2 痰培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果 革蘭陰性菌對(duì)阿莫西林及二代頭孢菌素頭孢呋辛耐藥率較高，對(duì)哌拉西林及三代頭孢菌素均有一定的敏感性，但對(duì)左旋氧氟沙星、亞胺培南（泰能）、美羅培南有較高的敏感性，見表1。本次檢出肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G、利福平、萬(wàn)古霉素有較高的敏感性，對(duì)第三代頭孢類抗菌素及環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星有一定的敏感率；本次檢出金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G均耐藥，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3株，未見耐利福平、萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌，見表2。

2.1.3 血培養(yǎng)細(xì)菌檢出情況 120例患兒在做痰培養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性8例（6.67%），其中大腸埃希菌2例，肺炎克雷伯菌3例，金黃色葡萄球菌2例；其中1例大腸埃希菌、2例肺炎克雷伯菌及2例金黃色葡萄球菌與痰培養(yǎng)結(jié)果相同。

2.2 治療轉(zhuǎn)歸

患兒平均住院時(shí)間為（16.1±5.2）d，治愈出院83例（69.17%），轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療20例（16.67%），好轉(zhuǎn)出院15例（12.50%），其中12例（10.00%）臨床癥狀好轉(zhuǎn)，查胸部X線片病灶基本吸收，家屬要求出院后門診口服藥物繼續(xù)治療。死亡2例（1.67%），該患兒合并先天性心臟病，出現(xiàn)膿毒癥及多器官功能衰竭。

3 討論

新生兒感染性肺炎是新生兒最常見的感染性疾病，也是引起新生兒死亡的重要原因之一。每年有高達(dá)上百萬(wàn)的新生兒死于新生兒感染性肺炎，占全球新生兒死亡的10%左右[9]；其原因?yàn)樾律鷥褐匕Y肺炎不僅肺實(shí)質(zhì)的炎性病變嚴(yán)重，使肺部換氣功能受到嚴(yán)重?fù)p害，失去有效的代償，同時(shí)因新生兒氣管、支氣管較狹窄，毛細(xì)支氣管平滑肌薄而少，且運(yùn)動(dòng)能力較弱，呼吸道自凈能力有限，易致分泌物黏稠，排出困難堵塞氣道[10]。再者新生兒免疫系統(tǒng)不成熟，新生兒重癥肺炎后易于播散，如不及時(shí)治療，易出現(xiàn)引起呼吸衰竭、心力衰竭、敗血癥乃至死亡[11]。

隨著抗生素的廣泛使用甚至濫用，細(xì)菌的耐藥性不斷增加，社區(qū)獲得性肺炎的同一地區(qū)細(xì)菌譜已有異于以往，不同地區(qū)和醫(yī)院，臨床細(xì)菌流行病學(xué)皆不同。因此新生兒重癥肺炎患者入院后及時(shí)留取痰液標(biāo)本，并正確進(jìn)行培養(yǎng)細(xì)菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，有利于指導(dǎo)臨床抗生素選取，提高救治成功率。本組重癥肺炎資料顯示，筆者所在醫(yī)院新生兒感染性肺炎以革蘭陰性菌感染為主，其中又以大腸埃希菌為主，肺炎克雷伯菌常見，其次為革蘭陽(yáng)性球菌。應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性用藥，并盡可能及早病原學(xué)檢查，根據(jù)其結(jié)果，合理使用抗生素。新生兒社區(qū)感染性肺炎以肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主。肺炎鏈球菌對(duì)青霉素G、利福平、萬(wàn)古霉素有較高的敏感性，對(duì)第三代頭孢類抗菌素及環(huán)丙沙星、左旋氧氟沙星有一定的敏感率。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南無(wú)耐藥，對(duì)頭孢曲松、美羅培南及左旋氧氟沙星仍有較高的敏感率。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G均耐藥，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌3株，未見耐利福平、萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌。從以上藥敏結(jié)果分析筆者所在醫(yī)院革蘭陽(yáng)性球菌及革蘭陰性球菌對(duì)頭孢曲松仍有較好敏感性，在藥敏未報(bào)告前均作為經(jīng)驗(yàn)性藥物使用。

目前研究顯示，患有先天性心臟病、營(yíng)養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病患兒，容易發(fā)生重癥肺炎，且病死率高[12-13]。而合并嚴(yán)重并發(fā)癥是導(dǎo)致重癥肺炎死亡的重要原因[3]，小兒重癥肺炎易合并心、腦、肺等多器官系統(tǒng)功能損傷，嚴(yán)重膿毒癥是最常見的原發(fā)病[14]。因此臨床上除及時(shí)獲取感染致病菌，并正確使用抗生素外，針對(duì)新生兒重癥肺炎的并發(fā)癥治療及個(gè)性化治療至關(guān)重要，可明顯提高救治成功率。

總之，新生兒社區(qū)獲得性重癥肺炎致病菌有差異，廣譜抗生素的不規(guī)范應(yīng)用可能使新生兒肺炎致病菌發(fā)生改變，同時(shí)改變了致病菌的抗菌譜，因此除了根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果指導(dǎo)臨床正確合理使用抗生素外，因重癥肺炎患兒易出現(xiàn)多種并發(fā)癥甚至MODS，故各臟器功能的支持對(duì)重癥肺炎的救治十分重要，建議在救治過程中遵循個(gè)體化原則，及時(shí)實(shí)施機(jī)械通氣和多器官功能保護(hù)的綜合治療，提高救治效率。

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（收稿日期：2016-08-25）