脊柱手術(shù)中壓瘡的早期臨床護(hù)理

戴穎

【摘要】 目的：總結(jié)脊柱手術(shù)中壓瘡的早期護(hù)理方法。方法：選擇在鹽城市第一人民醫(yī)院手術(shù)室擬選擇俯臥位作為手術(shù)體位的脊柱手術(shù)患者75例，術(shù)前利用waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評估表全面評估患者一般情況，做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)；術(shù)中加強(qiáng)巡視；術(shù)后認(rèn)真交接，定時(shí)隨訪。結(jié)果：3例患者先后出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期壓瘡，占4%，其中出現(xiàn)在前額1例，顴弓1例，髂前上棘1例。結(jié)論：對選擇俯臥位的脊柱手術(shù)患者采取早期護(hù)理干預(yù)，可以降低術(shù)中壓瘡發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 術(shù)中壓瘡； 護(hù)理干預(yù)； 脊柱手術(shù)； 俯臥位； 手術(shù)室

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.33.056 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）33-0106-02

手術(shù)是脊柱疾病的常見治療方式，選擇合理的手術(shù)體位不僅有利于手術(shù)操作，還可以提高患者舒適度。為了使手術(shù)切口充分暴露，脊柱手術(shù)常選擇俯臥位作為術(shù)中體位。由于脊柱手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長，如體位安置不當(dāng)或缺乏保護(hù)措施，最易導(dǎo)致患者皮膚損傷，發(fā)生術(shù)中壓瘡。術(shù)中壓瘡是指患者在術(shù)后幾小時(shí)至6 d內(nèi)發(fā)生的壓瘡，以術(shù)后1～3 d最多見[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)中壓瘡發(fā)生率為3%～5%，骨科及神經(jīng)外科的發(fā)生率更高[2]。術(shù)中壓瘡的發(fā)生不僅增加了治療難度，降低了患者生活質(zhì)量，也影響了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的提高。因此，如何降低甚至避免術(shù)中壓瘡的發(fā)生是手術(shù)室護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。為持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，鹽城市第一人民醫(yī)院手術(shù)室對2015年1-12月選擇俯臥位作為手術(shù)體位的75例脊柱疾病患者早期進(jìn)行了護(hù)理干預(yù)，取得良好的效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1-12月在筆者所在醫(yī)院手術(shù)室擬行脊柱手術(shù)的75例患者作為研究對象。所有患者均選擇俯臥位作為手術(shù)體位。其中男45例，女30例；年齡：26～67歲，平均（44.76±11.35）歲；疾病類型：腰椎間盤突出癥35例，脊柱畸形13例，脊柱骨折20例，脊柱脫位7例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 巡回護(hù)士常規(guī)術(shù)前訪視，了解患者年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀況等一般情況以及術(shù)前相關(guān)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。利用waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評估表對患者進(jìn)行全面評估，結(jié)合手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間制定相應(yīng)干預(yù)計(jì)劃，盡可能減少術(shù)中壓瘡發(fā)生。根據(jù)患者身高、體重、頭寬調(diào)整體位架、頭托的寬度和高度，在受壓部位涂石蠟油后局部按摩，促進(jìn)血液循環(huán)。器械護(hù)士認(rèn)真做好手術(shù)器械的維護(hù)和核對，避免術(shù)中因器械因素增加手術(shù)時(shí)間。調(diào)整手術(shù)床位置，保持床單平整，控制手術(shù)室溫度和濕度。

1.2.2 心理護(hù)理 由于信息不對稱，患者普遍認(rèn)為脊柱手術(shù)比較復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，擔(dān)心手術(shù)失敗對家庭、工作的影響。術(shù)前訪視時(shí)，護(hù)士要及時(shí)干預(yù)，詳細(xì)告知患者擬采取的手術(shù)治療方法、手術(shù)醫(yī)生資歷、科室開展該類手術(shù)的成功率及手術(shù)預(yù)后，讓患者有充分的心理預(yù)期。另外，要強(qiáng)調(diào)不良情緒對手術(shù)預(yù)后的負(fù)面影響，教會患者如何調(diào)整情緒，減輕不良情緒發(fā)生，避免機(jī)體長時(shí)間處于應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)前，患者容易緊張、忐忑不安。手術(shù)室護(hù)士在患者進(jìn)入手術(shù)室后給予及時(shí)疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極面對。

1.2.3 體位擺放 全身麻醉完成后，金霉素眼膏涂眼，貼上眼部保護(hù)貼。極度消瘦者在骨突部位貼保護(hù)貼保護(hù)。術(shù)中體位擺放時(shí)使肢體保持功能位，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同完成，即麻醉師負(fù)責(zé)保護(hù)氣管導(dǎo)管，保持患者頭部與軀干同步呈軸線翻轉(zhuǎn)。巡回護(hù)士保護(hù)輸液通路。手術(shù)醫(yī)生分別托住患者肩部、臀部和下肢，呈軸線翻轉(zhuǎn)，手術(shù)床對側(cè)醫(yī)生接住，并安放在體位架上。將頭頸部置于頭托后固定，額部、顴弓及下頜處貼上減壓貼。在患者胸前、髖部及膝部墊上軟墊減少受壓，小腿處墊上軟墊，使大腿與背部呈20°，雙小腿上翹與大腿呈30°，雙腿懸空避免腳趾受壓，雙手自然彎曲放于兩側(cè)托手架上[3]。同時(shí)，要注意保護(hù)女性的雙側(cè)乳房以及男性陰莖、陰囊，避免擺放不當(dāng)受壓而損傷。體位擺放妥當(dāng)后，在患者臀部、腿部使用約束帶固定，不宜過緊。

1.2.4 術(shù)中巡視 手術(shù)過程中，巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征、受壓部位皮膚顏色等，查看體位墊是否移位。隨時(shí)觀察患者的出血量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。如手術(shù)時(shí)間較長，在不干擾手術(shù)的前提下，每30分鐘左右調(diào)整頭部和其他受壓部位一次，尤其要避免眼部受壓；每1小時(shí)調(diào)整約束帶松緊度一次。觀察皮膚顏色，一旦出現(xiàn)組織缺血缺氧可以使用25%奴夫卡因進(jìn)行局部封閉，如出現(xiàn)水腫還必須要保證滲出物及時(shí)吸收減少水腫[4]。監(jiān)測患者體溫，保持手術(shù)室溫度在25 ℃左右，用棉被遮蓋患者身體，沖洗術(shù)野時(shí)使用接近人體溫度的溫生理鹽水，保持體溫。

1.2.5 術(shù)后觀察 術(shù)畢，由醫(yī)生和護(hù)士共同將患者軸線翻身至平車，呈仰臥體位。去除眼部保護(hù)貼，檢查受壓部位皮膚，詳細(xì)記錄發(fā)生壓瘡的部位、大小、分期，與病房護(hù)士做好交接。加強(qiáng)隨訪，分別于術(shù)后24、72 h至病房觀察患者皮膚情況，做好記錄并認(rèn)真分析。

2 結(jié)果

手術(shù)完畢，患者前額、顴弓、肋緣、髂前上棘等受壓部位出現(xiàn)皮膚壓紅者共26例，占35%。解除壓力30～40 min后，23例患者受壓皮膚先后恢復(fù)了正常的反應(yīng)性充血，3例患者先后出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期壓瘡，占4%。其中出現(xiàn)在前額1例，顴弓1例，髂前上棘1例。

3 討論

眾所周知，力學(xué)因素（壓力、摩擦力、剪切力）以及皮膚潮濕是引起壓瘡的主要因素，其中壓力是最主要的危險(xiǎn)因素。脊柱手術(shù)難度大，手術(shù)時(shí)間相對較長。長時(shí)間的俯臥位使患者固定部位需承受持續(xù)壓力，增加了術(shù)中壓瘡形成的風(fēng)險(xiǎn)。在體位擺放、手術(shù)過程中都可能造成患者身體與接觸部位發(fā)生移位，產(chǎn)生摩擦力和剪切力，造成皮膚淺表及深層組織損傷。術(shù)中，沖洗液及血液外流，使患者皮膚、手術(shù)單等處于潮濕狀態(tài)，不僅降低了皮膚的防御能力，還增加了相互間的摩擦。另外，手術(shù)患者的年齡、體重、營養(yǎng)狀況等也是引起術(shù)中壓瘡的危險(xiǎn)因素。年齡偏大，皮膚衰老，機(jī)體保護(hù)性反射減弱，長時(shí)間受壓后容易出現(xiàn)壓瘡。體重過重，對局部皮膚組織壓力大；極度消瘦者缺少皮下脂肪保護(hù)，皮膚血管受壓后易導(dǎo)致皮膚組織缺血、缺氧，都可以形成壓瘡。此外，低蛋白血癥也是壓瘡形成的一個(gè)誘發(fā)因素。因此，巡回護(hù)士要利用術(shù)前訪視全面了解患者年齡、身高、體重、營養(yǎng)狀態(tài)，評估患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素，實(shí)施早期護(hù)理干預(yù)。合理的體位安置是預(yù)防術(shù)中壓瘡的關(guān)鍵。擺放患者手術(shù)體位時(shí)要避免拖、拽增加對局部皮膚的摩擦。脊柱手術(shù)一般選擇俯臥位，受力點(diǎn)為前額、顴骨、雙側(cè)胸部、肋弓、髂前上棘等脂肪及肌肉組織較薄、骨突明顯的部位，是壓瘡的好發(fā)部位[5]。因此，要在這些部位用減壓貼防護(hù)，尤其要保護(hù)眼部不受壓。對體重過重、極度消瘦以及手術(shù)時(shí)間長的患者于術(shù)前涂抹石蠟油后局部按摩，術(shù)中適時(shí)調(diào)整受壓部位。低體溫時(shí)機(jī)體關(guān)閉外循環(huán)，使受壓區(qū)域血液供應(yīng)減少，導(dǎo)致壓瘡形成[6]。術(shù)中監(jiān)測患者體溫，保持手術(shù)室溫度在22 ℃～25 ℃，用棉被遮蓋患者軀體，使用溫生理鹽水沖洗術(shù)野，避免體溫降低。通常情況下，手術(shù)時(shí)間越長，受壓組織低灌注（缺血狀態(tài)）時(shí)間越長，損傷發(fā)生率越高[7]。術(shù)中，手術(shù)醫(yī)生熟練操作，器械護(hù)士配合嫻熟，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少受壓時(shí)間。據(jù)研究，應(yīng)激狀態(tài)下激素大量釋放，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂，伴胰島素抵抗和糖脂代謝紊亂，內(nèi)穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低，極易引起急性壓瘡[8]。脊柱疾病患者，尤其是因外傷導(dǎo)致的脊柱骨折患者，心理負(fù)荷大，使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)。因此，在術(shù)前訪視時(shí)要及時(shí)疏導(dǎo)，幫助患者樹立正確的生活觀念，減輕負(fù)性情緒的影響。術(shù)后，及時(shí)與病房護(hù)士做好交接，尤其是壓瘡患者，以便早期干預(yù)。

術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是衡量手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。我國現(xiàn)行護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不允許壓瘡發(fā)生。為提高患者手術(shù)效果，提升護(hù)理滿意度，筆者所在醫(yī)院手術(shù)室高度重視術(shù)中壓瘡的防護(hù)。術(shù)前基于患者一般狀況進(jìn)行壓瘡高危因素評估，對年老、肥胖或極度消瘦、手術(shù)時(shí)間長、有基礎(chǔ)性疾病患者采取早期針對性護(hù)理干預(yù)預(yù)防術(shù)中壓瘡發(fā)生。對于心理壓力大的患者及時(shí)給予疏導(dǎo)，減輕應(yīng)激狀態(tài)下對機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響。合理安置患者體位，根據(jù)患者身體條件調(diào)整體位架位置，并在關(guān)鍵受壓部位貼上減壓貼防護(hù)。術(shù)中加強(qiáng)巡視，定時(shí)調(diào)整受壓部位，避免受壓時(shí)間過長；觀察皮膚顏色，發(fā)現(xiàn)缺血缺氧時(shí)及時(shí)處理；監(jiān)測體溫，采取針對性措施避免體溫下降。術(shù)后認(rèn)真與病房護(hù)士交接，并定時(shí)隨訪。通過以上早期干預(yù)措施，本組75例患者中3例患者出現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ期壓瘡，占4%，未出現(xiàn)其他分期壓瘡。因此，對選擇俯臥位的脊柱手術(shù)患者采取早期護(hù)理干預(yù)，可以降低術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

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