小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓的效果

郭會(huì)江+馬春梅+謝秋明+褚慧賢++宋秋英+王艷麗

[摘要] 目的 探討小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓的療效及安全性。 方法 將2015年1～12月在保定市第二中心醫(yī)院在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)的90例產(chǎn)婦按隨機(jī)數(shù)字表法分為甲氧明組、麻黃堿組以及小劑量聯(lián)合組，每組各30例。在腰麻藥注入即刻，甲氧明組靜脈注射甲氧明2 mg，麻黃堿組靜脈注射麻黃堿12 mg，小劑量聯(lián)合組靜脈注射麻黃堿6 mg及甲氧明1 mg。觀察記錄麻醉前、麻醉后5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦收縮壓（SBP）、心率（HR）變化、術(shù)中不良事件發(fā)生情況，以及新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈pH、堿剩余（BE）等情況。 結(jié)果 麻醉后5 min甲氧明組產(chǎn)婦HR較麻醉前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而其他時(shí)間點(diǎn)三組產(chǎn)婦SBP、HR與麻醉前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較，麻醉后5 min小劑量聯(lián)合組HR明顯高于甲氧明組，明顯低于麻黃堿組，而麻黃堿組亦明顯高于甲氧明組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小劑量聯(lián)合組和甲氧明組HR明顯低于麻黃堿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。小劑量聯(lián)合組和甲氧明組新生兒臍動(dòng)脈pH值均明顯高于麻黃堿組，新生兒臍動(dòng)脈BE絕對(duì)值均明顯低于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。組間惡心嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓效果顯著，且能在一定程度上降低單一用藥所致的術(shù)中心率異常、新生兒臍動(dòng)脈血pH值降低及BE負(fù)值增加的風(fēng)險(xiǎn)。

[關(guān)鍵詞] 甲氧明；麻黃堿；剖宮產(chǎn)；腰硬聯(lián)合麻醉；低血壓

[中圖分類號(hào)] R614.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）11（a）-0093-04

腰硬聯(lián)合麻醉（combined spinal and epidural analgesia，CSEA）憑借其肌松效果好、快速、安全等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，但由于術(shù)中低血壓發(fā)生率較高，常危及產(chǎn)婦及胎兒安全[1]。麻黃堿是預(yù)防和治療腰麻后低血壓的常用藥物，但常會(huì)增加產(chǎn)婦心動(dòng)過速、新生兒酸血癥等風(fēng)險(xiǎn)，且升壓效果并不確切。甲氧明的升壓作用呈劑量依賴性，效果穩(wěn)定，但應(yīng)用中常導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)反射性的心動(dòng)過緩[2]。近年來，保定市第二中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）采用小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉下低血壓取得了較好的效果，現(xiàn)與同期單用甲氧明及麻黃堿預(yù)防術(shù)中低血壓的患者進(jìn)行對(duì)照研究，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1～12月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的90例產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①簽訂知情同意書自愿參與本次研究，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②符合剖宮產(chǎn)適應(yīng)證并擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的孕足月產(chǎn)婦；③術(shù)前基礎(chǔ)血壓均在正常范圍內(nèi)；④單胎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心血管、肝、腎等功能障礙性疾病及嚴(yán)重感染、妊娠期高血壓、微血管病變者；②有麻醉禁忌及腰麻效果不佳者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為甲氧明組、麻黃堿組以及小劑量聯(lián)合組，每組各30例。甲氧明組產(chǎn)婦年齡21～40歲，平均（28.3±5.8）歲；孕齡36～40周，平均（38.4±1.3）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；體重58～77 kg，平均（65.3±5.9）kg。麻黃堿組產(chǎn)婦年齡20～40歲，平均（28.2±6.1）歲；孕齡36～40周，平均（38.2±1.4）周；初產(chǎn)婦26例，經(jīng)產(chǎn)婦4例；體重59～76 kg，平均（64.7±5.8）kg。小劑量聯(lián)合組產(chǎn)婦年齡20～41歲，平均（28.6±6.3）歲；孕齡36～40周，平均（37.8±1.6）周；初產(chǎn)婦25例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；體重60～78 kg，平均（65.6±6.1）kg。三組產(chǎn)婦在年齡、孕齡、體重等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦術(shù)前均禁食水6 h，未給予麻醉前用藥。入室后安靜休息10 min，常規(guī)進(jìn)行心臟監(jiān)測，并計(jì)算連續(xù)兩次血壓、心率的平均值作為基礎(chǔ)值。常規(guī)給予乳酸鈉林格注射液200～300 mL，靜脈滴注。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)于L2～L3間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后于30 s內(nèi)注入0.75%布比卡因2 mL+10%葡萄糖液1 mL重比重液2 mL，然后硬膜外置管擬行術(shù)后鎮(zhèn)痛。然后患者改為平臥，同時(shí)將手術(shù)床略偏向左側(cè)15°～30°，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征，并調(diào)控麻醉平面達(dá)T6～T8以下[3]。甲氧明組在腰麻完成即刻給予甲氧明（遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：140401）2 mg，靜脈注射；麻黃堿組給予麻黃堿（東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥，批號(hào)：140505-2）12 mg，靜脈注射；小劑量聯(lián)合組給予麻黃堿6 mg同時(shí)，給予甲氧明1 mg，靜脈注射。術(shù)中若收縮壓低于基礎(chǔ)值的80%（或<100 mmHg）（1 mmHg=0.133 kPa）或心率低于基礎(chǔ)值的80%（或<60次/min）時(shí)，再給予適量麻黃堿或阿托品靜脈注射，直至血壓及心率維持在正常范圍。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄麻醉前、麻醉后5、10 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)產(chǎn)婦血壓、心率變化、術(shù)中不良事件發(fā)生情況，以及新生兒Apgar評(píng)分[4]、臍動(dòng)脈pH、堿剩余（BE）情況等。

1.3.1 新生兒窒息評(píng)價(jià) 應(yīng)用Apgar評(píng)分對(duì)新生兒窒息進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)均采用0～2分三級(jí)評(píng)分法，滿10分，8～10分為正常新生兒，4～7分為輕度窒息，評(píng)分在0～3分為重度窒息。

1.3.2 BE評(píng)價(jià) 新生兒娩出后取臍動(dòng)脈血進(jìn)行pH及BE檢測，在溫度為38℃，1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)大氣壓，二氧化碳分壓5.32 kPa（40 mmHg）、血紅蛋白完全氧合狀態(tài)下，用酸和堿將1L血液pH調(diào)至7.40所需加入的酸或堿量來表示血液中堿儲(chǔ)備增加或減少的情況，如需用酸滴定，代表BE，BE為正值，如需用堿滴定，代表堿缺失，BE為負(fù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后血壓、心率變化

麻醉后5 min甲氧明組產(chǎn)婦心率較麻醉前明顯降低，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01），而其他各時(shí)間點(diǎn)三組產(chǎn)婦收縮壓、心率與麻醉前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。組間比較，麻醉后5 min小劑量聯(lián)合組心率明顯高于甲氧明組，明顯低于麻黃堿組，而麻黃堿組亦明顯高于甲氧明組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）；而麻醉后10 min小劑量聯(lián)合組和甲氧明組心率明顯低于麻黃堿組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表1。

2.2 新生兒Apgar評(píng)分、臍動(dòng)脈pH、BE情況

三組間產(chǎn)后1、5 min新生兒Apgar評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。小劑量聯(lián)合組、甲氧明組新生兒臍動(dòng)脈pH值均明顯高于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。三組新生兒臍動(dòng)脈BE值均為負(fù)值，小劑量聯(lián)合組、甲氧明組新生兒臍動(dòng)脈BE絕對(duì)值均明顯低于麻黃堿組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。

2.3 不良事件發(fā)生情況

三組間各不良事件發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。所有新生兒均未見胎兒酸血癥（臍動(dòng)脈pH<7.20）病例。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了硬膜外麻醉及腰麻各自的優(yōu)勢，可以有效改善麻醉起效速度、麻醉效果以及由于麻醉而造成的血流動(dòng)力學(xué)變化過大等缺點(diǎn)[5-7]，但術(shù)中低血壓發(fā)生率仍較高，有報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)85%[8]，且易導(dǎo)致多種不良反應(yīng)及并發(fā)癥[9]。術(shù)中對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)低血壓的預(yù)防措施主要包括晶體液或膠體液預(yù)負(fù)荷、調(diào)整體位使子宮左側(cè)傾斜等，但效果不夠理想，常需加用升壓藥物進(jìn)行治療，且大量補(bǔ)充晶體液常會(huì)增加產(chǎn)婦肺水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。近年來的研究顯示，間斷靜注麻黃堿等藥物可以糾正腰麻下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓狀態(tài)，預(yù)防性使用升壓藥物較低血壓發(fā)生后再治療對(duì)新生兒的預(yù)后更好[12-13]。

麻黃堿能直接作用于腎上腺素受體，可使外周血管收縮，增強(qiáng)心臟搏動(dòng)，加速心率，增加靜脈回流及心輸出量，而使血壓回升[14]，但在升壓的同時(shí)心率過速常難以避免，這對(duì)有潛在心血管疾病的產(chǎn)婦，無疑使其心臟急癥風(fēng)險(xiǎn)增加。另一方面，麻黃堿易出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象，需要加大劑量才能維持血壓[2]。有研究表明，麻黃堿對(duì)子宮胎盤血流有益[15]，但牛犇等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，增加麻黃堿劑量可能引起產(chǎn)婦更嚴(yán)重的心動(dòng)過速，且大劑量麻黃堿的使用與臍動(dòng)脈血pH值下降密切相關(guān)，在高危產(chǎn)婦中存在胎兒宮內(nèi)窘迫、酸血癥等風(fēng)險(xiǎn)。Cooper等[16]的研究發(fā)現(xiàn)麻黃堿的使用與臍動(dòng)脈血pH低于7.2的產(chǎn)婦數(shù)量增加相關(guān)。Ngan Kee等[17]的研究也發(fā)現(xiàn)，麻黃堿的使用會(huì)使更多產(chǎn)婦的臍動(dòng)脈BE值降低。以上研究結(jié)果出現(xiàn)的原因可能與麻黃堿可透過胎盤屏障進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒的心率增快，代謝活性增加有關(guān)[18]。

甲氧明是一種高選擇性α1腎上腺素受體激動(dòng)劑，一方面通過興奮α1受體使小動(dòng)脈收縮，外周血管阻力增加，主動(dòng)脈舒張壓升高，提高冠脈灌注壓，增加心肌血流量；另一方面其對(duì)心肌無興奮作用，不會(huì)使心肌耗氧量增加，并且通過提高血壓反射性地使心率減慢，降低心肌耗氧量，從而有利于心臟的保護(hù)和心肌缺氧的改善[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，甲氧明單用或聯(lián)合麻黃堿在剖宮產(chǎn)中血壓維持更加平穩(wěn)，且新生兒臍動(dòng)脈血pH值較單用麻黃堿的產(chǎn)婦高，提示從胎兒氧供方面具有較單用麻黃堿更好的安全性[19]。但甲氧明在應(yīng)用過程中可能會(huì)引起反射性的心率減慢，而產(chǎn)婦的心排血量可能隨心率減慢而減少。

基于麻黃堿與甲氧明在腰硬聯(lián)合麻醉中對(duì)剖宮產(chǎn)低血壓預(yù)防中的優(yōu)勢及不足，筆者采用小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)中低血壓，結(jié)果顯示，小劑量聯(lián)合組各時(shí)間點(diǎn)收縮壓、心率指標(biāo)均無明顯變化，而甲氧明組和麻黃堿組心率均有不同程度的降低和升高，且小劑量聯(lián)合組惡心嘔吐、低血壓、心率異常發(fā)生率均低于甲氧明組及麻黃堿組，提示小劑量甲氧明、麻黃堿聯(lián)合應(yīng)用，產(chǎn)婦血壓、心率變化較二者單用更加平穩(wěn)，分析原因可能與小劑量用藥減輕了藥物對(duì)血壓、心率的不良影響以及兩種藥物對(duì)心率的不同效應(yīng)的相互拮抗作用等有關(guān)。在新生兒臍動(dòng)脈pH、BE值方面，小劑量聯(lián)合組及甲氧明組新生兒臍動(dòng)脈血pH值明顯高于麻黃堿組，且BE負(fù)值明顯低于麻黃堿組，提示從胎兒氧供方面，小劑量甲氧明與麻黃堿聯(lián)合治療與單用甲氧明一樣，均較單用麻黃堿更為安全，能有效降低缺氧性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，這可能與麻黃堿對(duì)新生兒酸堿平衡的影響與藥物劑量具有明顯的相關(guān)性有關(guān)。

需要指出的是，本研究中小劑量聯(lián)合組甲氧明及麻黃堿的劑量配比屬筆者經(jīng)驗(yàn)性選擇，二者是否有更佳配比方案，仍有待進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

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（收稿日期：2016-07-30 本文編輯：任 念）

（本欄目主編：王 庚）