經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞患者血液流變力學(xué)的影響*

王祖輝　楊紅偉　譚毅華

【摘要】 目的：探討經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療對(duì)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞患者血液流變力學(xué)的影響。方法：回顧性分析2012年9月-2015年12月期間本院確診治療的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞患者90例，依據(jù)治療方法分為肱動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組，每組45例，股動(dòng)脈組患者給予經(jīng)股動(dòng)脈入路治療，肱動(dòng)脈組患者給予經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療。隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)治療情況，術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月的踝肱指數(shù)（ABI）、足背動(dòng)脈血流量（DPABF）和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：肱動(dòng)脈組患者一次性穿刺成功率明顯高于股動(dòng)脈組，前者穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間明顯低于后者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者的手術(shù)成功率、術(shù)后3、6個(gè)月ABI、DPABF水平基本相同，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但所有患者術(shù)后上述指標(biāo)明顯高于術(shù)前，手術(shù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。肱動(dòng)脈組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股動(dòng)脈組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞療效確切，可有效提高手術(shù)穿刺成功率和縮短手術(shù)時(shí)間，改善患者血液流變力學(xué)指標(biāo)，且具有減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

【關(guān)鍵詞】 肱動(dòng)脈入路； 下肢動(dòng)脈硬化性閉塞； 血液流變力學(xué)； 并發(fā)癥

Blood Rheological Mechanics Effect of Brachial Artery Treatment in Patients with Lower Limb Arteriosclerosis Sex Occlusion/WANG Zu-hui，YANG Hong-wei，TAN Yi-hua.//Medical Innovation of China，2016，13（31）：038-041

【Abstract】 Objective：To discuss the blood rheological mechanics effect of brachial artery treatment in patients with lower limb arteriosclerosis sex occlusion.Method：137 patients with cervical cancer were retrospectively analyzed from September 2012 to December 2015 in our hospitals.According to the treatment，all patients were divided into brachial artery group and femoral artery group，45 cases in each group，femoral artery group patients were given via femoral artery treatment and brachial artery group patients were given via brachial artery treatment.Followed up for 6 months，all patients with surgical treatment were analyzed，preoperative and postoperative 3， 6 months of ankle brachial index （ABI）， dorsalis pedis artery blood flow （DPABF） and complications of two groups were analyzed.Result：Brachial artery group patients with one-time success rate of puncture was obviously higher than that of femoral artery group，the puncture times and surgery time in brachial artery group were significantly lower than femoral artery group，there were significant differences（P<0.05）.The success rate of surgery，postoperative 3 and 6 months ABI and DPABF levels of two groups were basically the same，there were no significant differences（P>0.05）；but all patients with the above index were significantly higher than those of preoperative，the differences were statistically significant（P<0.05）.The incidence of complications in brachial artery group was obviously lower than the femoral artery group，there were significant differences（P<0.05）.Conclusion： The brachial artery approach in the treatment of lower extremity arterial occlusive disease curative effect，can effectively improve the success rate of puncture and shorten the operation time，improve the patients' blood rheology index，and has less postoperative complications，it is worthy of further promotion.endprint

【Key words】 Brachial artery； Lower limb arteriosclerosis sex occlusion； Blood rheological mechanics；Complication

First-authors address：Shenzhen NO.2 Peoples Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.31.011

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞是臨床上較為常見的血管疾病之一，由下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起下肢動(dòng)脈狹窄或閉塞所致，可導(dǎo)致間歇性跛行、疲勞、酸痛等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康[1]。目前，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞常用的治療方法有藥物治療、手術(shù)治療等，其中后者通過重建動(dòng)脈血流通道可有效緩解患者的臨床癥狀，但臨床上尚無統(tǒng)一的入路標(biāo)準(zhǔn)，故選擇合理有效的手術(shù)方法對(duì)患者療效具有重要的臨床意義[2-3]。對(duì)此，本研究通過給予患者經(jīng)肱動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈入路治療，探討二者對(duì)患者療效、血液流變力學(xué)及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年9月-2015年12月期間本院確診治療的下肢動(dòng)脈硬化性閉塞患者90例，依據(jù)治療方法分為肱動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組，每組45例。肱動(dòng)脈組男28例，女17例；年齡48～77歲，平均（61.12±11.74）歲；依據(jù)Fontain分期分為Ⅱ期14例，Ⅲ期26例，Ⅳ期5例。股動(dòng)脈組男30例，女15例；年齡49～78歲，平均（62.38±12.07）歲；依據(jù)Fontain分期分為Ⅱ期16例，Ⅲ期25例，Ⅳ期4例。本次研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批且通過，兩組患者的性別、年齡、Fontain分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床癥狀、病史、血常規(guī)、CT或超聲檢查等證實(shí)為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞[4]；治療前1個(gè)月內(nèi)有抗凝、抗血小板、糖皮質(zhì)激素等藥物治療史；患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肺、肝、腎等重要器官嚴(yán)重性疾??；有血液系統(tǒng)嚴(yán)重性疾??；有精神病病史。

1.3 方法 （1）肱動(dòng)脈組患者給予經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療，即患者入院后行常規(guī)檢查、器械準(zhǔn)備、消毒等準(zhǔn)備。取平臥位，左上肢外旋外展，取左側(cè)肘窩肘橫紋上1 cm肱動(dòng)脈搏動(dòng)處穿刺，采用路徑圖將導(dǎo)管頭端抵在閉塞段近端，使用直徑5～8 mm球囊導(dǎo)管或單彎導(dǎo)管配合0.035in親水涂層超滑導(dǎo)絲進(jìn)行試探性開通。送入超滑導(dǎo)絲經(jīng)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，使導(dǎo)管和導(dǎo)絲輕柔進(jìn)入閉塞下肢動(dòng)脈，并向遠(yuǎn)端試探，造影確認(rèn)閉塞長(zhǎng)度。當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段時(shí)跟進(jìn)導(dǎo)管，如導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下，應(yīng)在路徑圖引導(dǎo)下進(jìn)入流出道時(shí)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管試探著讓導(dǎo)絲進(jìn)入真腔，即導(dǎo)絲遠(yuǎn)端不成袢，導(dǎo)絲頭端沿路徑圖調(diào)整前行方向，到達(dá)短段閉塞段時(shí)反復(fù)捻轉(zhuǎn)導(dǎo)絲前探。當(dāng)有突破感后退導(dǎo)絲造影了解開通狀況，開通成功后選用不同直徑（2～6 mm）的球囊用壓力泵由遠(yuǎn)及近逐段擴(kuò)張病變血管，每段擴(kuò)張時(shí)間維持3 min，壓力7～14 atm，完畢后觀察動(dòng)脈再通狀況，若膝上動(dòng)脈出現(xiàn)動(dòng)脈夾層或基礎(chǔ)狹窄仍然>30%者植入支架，結(jié)束后拔出導(dǎo)管、導(dǎo)管鞘、壓迫止血、加壓包扎等處理。（2）股動(dòng)脈組患者給予經(jīng)股動(dòng)脈入路治療，即患者術(shù)前準(zhǔn)備、器械等均同肱動(dòng)脈組，取股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺入路，順行穿刺采用6F下肢專用長(zhǎng)鞘支撐，逆行穿刺采用6F“翻山”動(dòng)脈長(zhǎng)鞘支撐，成功后導(dǎo)絲進(jìn)入閉塞段時(shí)跟進(jìn)導(dǎo)管，其余操作均同肱動(dòng)脈組，所有患者術(shù)后均密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，給予75 mg氯吡格雷[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056410，75mg/片]，1次/d，持續(xù)6個(gè)月，100 mg阿司匹林（黑龍江福和華星制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H23023494，阿司匹林0.25 g/片、維生素C 25 mg，1次/d，終身服用。

1.4 觀察指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均通過電話或復(fù)診等方式進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)治療情況，手術(shù)前后3、6個(gè)月的踝肱指數(shù)（ABI）、足背動(dòng)脈血流量（DPABF）和并發(fā)癥發(fā)生情況。其中并發(fā)癥包括疼痛（中度以上）、血腫、感染等，疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，0分為無痛，<3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。術(shù)后影像學(xué)檢查顯示髂動(dòng)脈、股淺動(dòng)脈及股腘動(dòng)脈狹窄/閉塞開通，殘余狹窄率<30%，膝下動(dòng)脈中有1～2支動(dòng)脈血流直達(dá)足部為手術(shù)成功[5-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)治療情況比較 肱動(dòng)脈組患者一次性穿刺成功率明顯高于股動(dòng)脈組，前者穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間明顯低于后者，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但肱動(dòng)脈組和股動(dòng)脈組患者手術(shù)成功率基本相同，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)前后各時(shí)段ABI、DPABF水平比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月ABI、DPABF水平基本相同，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但所有患者術(shù)后上述指標(biāo)明顯高于術(shù)前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 肱動(dòng)脈組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于股動(dòng)脈組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=6.016，P<0.05），見表3。

3 討論

下肢動(dòng)脈硬化性閉塞是臨床上常見的一種血管病變，與高齡、吸煙、患有糖尿病、高脂血癥等有關(guān)，其臨床治療原則為改善下肢缺血癥狀，延緩自然病程的發(fā)展，一般采取綜合治療（包括藥物、手術(shù)治療等方式），可有效控制患者的病情[7-8]。近年來，隨著社會(huì)老齡化，人們生活飲食等變化，下肢動(dòng)脈硬化性閉塞的發(fā)病率呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢(shì)，其臨床治療也逐漸受到人們的關(guān)注，故選擇合理有效的治療方案具有重要的臨床價(jià)值[9-10]。endprint

有研究顯示，經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療是臨床上治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞的方法之一，常規(guī)手術(shù)入路為股動(dòng)脈，可有效打開下肢狹窄或閉塞的動(dòng)脈，具有良好的臨床療效[11-12]。而陳磊等[13-14]研究表明，在介入治療中，經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療也具有良好的臨床療效，且其手術(shù)一次性穿刺成功率更高，可作為下肢動(dòng)脈硬化性閉塞優(yōu)先選擇的治療方法。對(duì)此，本研究通過給予患者經(jīng)肱動(dòng)脈和經(jīng)股動(dòng)脈入路治療，發(fā)現(xiàn)肱動(dòng)脈組患者一次性穿刺成功率明顯高于股動(dòng)脈組，前者穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于后者，且所有患者術(shù)后踝肱指數(shù)（ABI）、足背動(dòng)脈血流量（DPABF）水平明顯高于術(shù)前，表明該療法可有效改善患者血液流變力學(xué)指標(biāo)，提高手術(shù)穿刺成功率和縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果提示在治療過程中，兩種手術(shù)均可通過球囊或支架將閉塞血管撐開以達(dá)到血流通暢目的。但可能由于患者存在髂動(dòng)脈閉塞，其髂動(dòng)脈腹主動(dòng)脈呈銳角，穿刺時(shí)因髂動(dòng)脈閉塞側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，使穿刺定位不易，導(dǎo)致導(dǎo)絲導(dǎo)管往往不易送至對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈，需進(jìn)行多次穿刺，且難以為后續(xù)操作提供足夠的支撐力，使后續(xù)操作更耗時(shí)間來打開閉塞血管。若勉強(qiáng)導(dǎo)絲導(dǎo)管跨至對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈則易在釋放支架時(shí)發(fā)生支架定位伸展不佳或者騎跨，延長(zhǎng)手術(shù)所需時(shí)間，增加患者穿刺痛苦，進(jìn)而增加患者術(shù)后疼痛、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-17]。而經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療可能由于經(jīng)左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、降主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等動(dòng)脈進(jìn)入雙側(cè)髂動(dòng)脈，使導(dǎo)管和導(dǎo)絲更容易、更輕柔進(jìn)入閉塞下肢動(dòng)脈，并到達(dá)髂總動(dòng)脈起始段、髂動(dòng)脈分叉部位和髂外動(dòng)脈與股總動(dòng)脈移行的閉塞部位。同時(shí)有利于穿刺定位，避免二次、乃至多次穿刺的發(fā)生，有效避免了經(jīng)股動(dòng)脈入路治療的不足，進(jìn)而縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。且本次研究也證實(shí)所有患者手術(shù)成功率、術(shù)后3、6個(gè)月ABI、DPABF水平基本相同，表明該入路可有效打開閉塞血管，對(duì)患者療效無不良影響[18-20]。

綜上所述，經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療下肢動(dòng)脈硬化性閉塞療效確切，可有效提高手術(shù)穿刺成功率和縮短手術(shù)時(shí)間，及改善患者血液流變力學(xué)指標(biāo)，且具有減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的作用，值得臨床進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]徐榮偉，張建彬，韓偉強(qiáng)，等.累及股動(dòng)脈分叉的多節(jié)段下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的雜交手術(shù)治療[J].中國普通外科雜志，2015，24（12）：1673-1677.

[2] Ramdass M J，Harnarayan P，Mooteeram N，et al.Patterns of arteriosclerotic lesions of the lower extremity in a west Indian population based on angiographic findings and ethnicity[J].Ann R Coll Surg Engl，2014，96（2）：121-126.

[3]顧建平，樓文勝，徐克.加強(qiáng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療的研究[J].介入放射學(xué)雜志，2011，20（10）：757-759.

[4] Tsai T T，Rehring T F，Rogers R Kevin，et al.The contemporary safety and effectiveness of lower extremity bypass surgery and peripheral endovascular interventions in the treatment of symptomatic peripheral arterial disease[J].Circulation，2015，132（21）：1999-2011.

[5]段紅永，管強(qiáng)，梁寧，等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者腔內(nèi)治療的臨床效果觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（13）：1008-1011.

[6]魏立春，侯培勇，李祺熠，等.血管旁路術(shù)治療TASCⅡC/D型下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床研究[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（19）：3200-3201.

[7]陳文娜，郭勝男，王俊巖，等.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者股動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中巨噬細(xì)胞極化表型與自噬信號(hào)相關(guān)性的研究[J].藥學(xué)學(xué)報(bào)，2016，51（1）：68-74.

[8] Lo R C，Bensley R P，Dahlberg S E，et al.Presentation，treatment， and outcome differences between men and women undergoing revascularization or amputation for lower extremity peripheral arterial disease[J].J Vasc Surg，2014，59（2）：409-418.

[9]姚瑋，高印生，趙建峰，等.加味補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合介入治療糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（10）：1040-1042.

[10]李成福，李星云.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥介入治療療效分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（6）：863-864.

[11]大林，顏京強(qiáng)，陳允惠，等.血管腔內(nèi)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[J].中國介入影像與治療學(xué)，2014，11（3）：141-144.

[12]黃崇青，虞冠鋒，林曉濱.經(jīng)小腿遠(yuǎn)端動(dòng)脈逆行穿刺術(shù)在股腘動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞介入治療中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，42（4）：384-386.

[13]陳磊，劉建夏.經(jīng)肱動(dòng)脈入路治療高位下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥[J].山東醫(yī)藥，2011，51（52）：102-103.

[14]尹波，黃光明，張紅霞，等.心踝血管指數(shù)和踝肱指數(shù)在下肢動(dòng)脈閉塞介入治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（25）：28-29.

[15]金杰，曲樂豐，王亮，等.復(fù)合手術(shù)治療復(fù)雜下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效評(píng)估[J].老年醫(yī)學(xué)與保健，2014，20（2）：80-82.

[16]羅振強(qiáng)，林潤(rùn)鋒，李焯洪，等.糖尿病伴發(fā)下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥的介入治療分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（8）：1091-1094.

[17]劉瑜，宋康興.介入溶栓結(jié)合血管成形術(shù)治療老年下肢動(dòng)脈閉塞1例分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2013，12（4）：316-331.

[18]郭平，張楠.介入治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床體會(huì)[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（5）：716-717.

[19]沈超，孫蓬，李傳勇，等.肱動(dòng)脈入路治療髂股硬化閉塞癥的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（24）：67-68.

[20]王明海，李琳琳，張曙光，等.踝肱指數(shù)測(cè)定在下肢動(dòng)脈缺血性病變中的臨床意義及周圍動(dòng)脈疾病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中華普通外科雜志，2013，28（6）：436-439.

（收稿日期：2016-07-22） （本文編輯：周亞杰）endprint