高置換率和低置換率CRRT對(duì)急性重癥胰腺炎療效的Meta分析

胡建雄+徐巧荔+羅秀娟

【摘要】 目的：探討高置換率和低置換率CRRT對(duì)急性重癥胰腺炎療效的Meta分析。方法：通過計(jì)算機(jī)檢索出萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)、中國期刊全數(shù)據(jù)庫（CNKI）及中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普咨詢）中所有關(guān)于急性重癥胰腺炎高置換率和低置換率CRRT療效的文獻(xiàn)，根據(jù)嚴(yán)格的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和篩選，對(duì)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量及數(shù)據(jù)進(jìn)行提取和分析，用RevMan5.2軟件對(duì)其進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入的7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共309名患者，Meta分析結(jié)果顯示，高置換率組患者能夠有效清除TNF-α炎癥因子，降低APACHEⅡ評(píng)分（WMD=-2.97，95%CI -4.01～-1.93，P<0.01）。結(jié)論：高置換率CRRT比低置換率CRRT更能夠?qū)⒓毙灾匕Y胰腺炎患者體內(nèi)的炎癥因子，更加有利于改善患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥胰腺炎； 連續(xù)性腎臟替代治療； 高置換率； 低置換率； Meta分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.35.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）35-0033-03

急性重癥胰腺炎（SAP）作為一種源于消化系統(tǒng)的嚴(yán)重全身性危重癥，病情危重，搶救成功率低，病死率高，其發(fā)病機(jī)理尚未完全闡述清楚，目前比較成熟的病理生理過程認(rèn)為：急性重癥胰腺炎是全身性的炎癥反應(yīng)綜合癥，其發(fā)生與炎癥介質(zhì)過度形成及級(jí)聯(lián)式釋放，炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)具有很大的關(guān)系。急性重癥胰腺炎具有發(fā)病急、進(jìn)展迅速，搶救難度高，可累及全身多數(shù)重要的器官系統(tǒng)等特點(diǎn)，臨床治療中除了常規(guī)的抗感染，制酸，抑酶，外科手術(shù)引流等治療手段，選擇連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）進(jìn)行搶救，對(duì)于炎癥介質(zhì)的清除及肺部功能保護(hù)，腎功能保護(hù)，肝臟功能都具有顯著的作用[1]。雖然臨床中對(duì)CRRT的高置換率和低置換率治療的研究具有一定的探討，但是有關(guān)高置換率和低置換率CRRT的Meta分析研究較少，本文通過對(duì)高置換率和低置換率CRRT治療急性重癥胰腺炎的療效進(jìn)行分析，進(jìn)而為臨床中治療急性重癥胰腺炎的方式提供可參考的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 檢索文獻(xiàn)方法

通過計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)平臺(tái)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（維普資訊）、Cochrane圖書館等相關(guān)數(shù)據(jù)庫資料，手工檢索一些發(fā)表的文獻(xiàn)，如會(huì)議論文等。檢索的日期到2016年5月；檢索中文和英文文獻(xiàn)。

1.2 檢索關(guān)鍵詞

中文檢索詞：連續(xù)性腎臟替代治療；連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過；高置換率；低置換率；急性重癥胰腺炎。英文檢索詞：Continuous renal replacement therapy；high replacement rate；low replacement rate；continuous venous venous blood filtration；acute severe pancreatitis。按照PICO原則確定檢索的策略：（1）目標(biāo)人群為急性重癥胰腺炎。（2）干預(yù)：高置換率和低置換率CRRT治療。（3）對(duì)照：CRRT高置換率治療和低置換率治療對(duì)比。（4）結(jié)局：急性重癥胰腺炎治療后血清中炎癥因子如腫瘤壞死因子（TNF-α）、淀粉酶、APACHEⅡ評(píng)分、6 h、12 h、24 h的呼吸頻率、心率和無創(chuàng)動(dòng)脈血壓等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入中英文文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象：與急性重癥胰腺炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組采用低置換率CRRT治療方式，2 L/h，觀察組給予高置換率CRRT治療：4 L/h。兩組同時(shí)給予常規(guī)的禁食禁水、胃腸減壓、抗休克和機(jī)械通氣等對(duì)癥治療。（4）結(jié)局測(cè)量指標(biāo)：急性重癥胰腺炎患者的存活率、炎癥因子變化水平以及治療前后的APACHEⅡ評(píng)分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并有嚴(yán)重的心腎功能障礙以及心腦血管疾病患者；合并嚴(yán)重的慢性以及感染性疾病，和妊娠期婦女[2-3]。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取

由研究者認(rèn)真閱讀檢索到的所有文獻(xiàn)，剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，確定與納入標(biāo)準(zhǔn)之間的對(duì)應(yīng)性[4-5]。研究者將納入試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行交叉核對(duì)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)有分歧或者是難以確定的文獻(xiàn)通過其他研究者共同討論是否納入其中。提取的資料包括，（1）一般資料：文獻(xiàn)的作者、發(fā)表日期等。（2）研究特征：研究對(duì)象的基本資料及治療的措施、所用儀器等。（3）結(jié)局測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：急性重癥胰腺炎治療后血清中炎癥因子如腫瘤壞死因子、C反應(yīng)蛋白水平和淀粉酶、APACHEⅡ評(píng)分、6 h、12 h、24 h的呼吸頻率、心率和無創(chuàng)動(dòng)脈血壓等。

1.6 質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane評(píng)價(jià)手冊(cè)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量[6]。如果納入研究種人數(shù)失訪超過10%，需要對(duì)失訪的原因進(jìn)行進(jìn)一步的分析，并且分析其治療的意向。針對(duì)上述6個(gè)方面做出3種評(píng)價(jià)：不清楚、高偏倚風(fēng)險(xiǎn)以及低偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan 5.2將文獻(xiàn)中各個(gè)觀察組和對(duì)照組的數(shù)據(jù)獨(dú)立輸入其中，采用加權(quán)平均數(shù)（MD）或者標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）分析計(jì)量資料，各效應(yīng)量用95%可信區(qū)間（CI）表示，異質(zhì)性采用字2分析；Meta分析固定效應(yīng)模型：各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性時(shí)（P>0.01，I2<50%）。

2 結(jié)果

2.1 納入研究

按照相應(yīng)的檢索詞共檢索出7條文獻(xiàn)，包括309例患者，其中高置換率組患者148例，低置換率組患者161例，具體見表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

納入的7項(xiàng)研究中，包括了309例患者，其中高置換率組患者148例，低置換率組患者162例，各個(gè)研究組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示，高置換率組的TNF-α水平明顯低于低置換率組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.35，95%CI 1.19～1.52），見表2。endprint

2.3 APACHEⅡ評(píng)分

3篇報(bào)道對(duì)兩組患者經(jīng)過治療后APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行了比較，Mate分析顯示，低置換率治療能夠有效降低患者APACHEⅡ評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 血淀粉酶

2篇報(bào)道對(duì)高置換率組和低置換率組兩組患者治療之后的血淀粉酶評(píng)分進(jìn)行了比較，Mate分析顯示，低置換率能夠降低患的血淀粉酶評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，合并效應(yīng)值為-19.21，95%CI（-36.25，-1.88），見表4。

2.5 呼吸頻率

3篇報(bào)道對(duì)高置換率和低置換率兩組患者治療后的呼吸頻率進(jìn)行了Mate分析，分析結(jié)果顯示，高置換率組患者治療后的呼吸頻率明顯高于低置換率組患者的呼吸頻率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.35，95%CI 1.19～1.52，P<0.05），見表5。

3 討論

急性重癥型胰腺炎（SAP）具有較高的死亡率，發(fā)病的典型表現(xiàn)為全身多器官、系統(tǒng)的障礙，甚至衰竭，其主要病理生理過程為全身性的炎癥反應(yīng)綜合征，據(jù)相關(guān)研究顯示，急性重癥胰腺炎（SAP）在發(fā)病的過程中，內(nèi)皮細(xì)胞等可以分泌出多種炎癥因子，如白細(xì)胞介素、TNF-α等，并且促進(jìn)炎癥因子和抗炎癥因子的失衡，造成全身性的炎癥反應(yīng)的進(jìn)一步放大，導(dǎo)致炎癥的失控，對(duì)肺部、肝臟、腎臟等重要的器官造成很大的損害，對(duì)患者的預(yù)后效果造成嚴(yán)重的影響。

連續(xù)性腎臟替代治療CRRT是通過過濾器低阻力、高效能的連續(xù)性的進(jìn)行血液凈化。由于大多數(shù)的炎癥因子質(zhì)量分?jǐn)?shù)為6～60 kU，在采用連續(xù)性腎臟替代治療CRRT治療時(shí)要將過濾器的截流分子質(zhì)量控制在6～60 kU，通過對(duì)流、彌散等方式將大部分的炎癥因子清除，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體的免疫功能恢復(fù)，防止炎癥因子的擴(kuò)散和蔓延[7]。同時(shí)還能夠達(dá)到水電解質(zhì)的穩(wěn)定和平衡，維持機(jī)體內(nèi)酸堿的平衡，提高系統(tǒng)的免疫功能。TFN-α作為胰腺炎病情改善的重要檢測(cè)治療，在本研究中發(fā)現(xiàn)，高置換率組患者的TFN-α清除效果明顯高于低置換率組。連續(xù)性腎臟替代治療CRRT還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，能夠?qū)C(jī)體內(nèi)多余的水分迅速的清除，補(bǔ)充血容量，保持體內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，縮短患者的病程，進(jìn)而提高患者的生存率。研究表明，高置換率CRRT能夠降低MODS的發(fā)生率，緩解并阻斷MODS的進(jìn)程，進(jìn)而提高治療的效果。本研究中納入的7篇文獻(xiàn)結(jié)果顯示，使用高置換率的CRRT能夠有效降低患者的APACHEⅡ評(píng)分，有效清除TNF-α等炎癥因子。但是本研究還存在著一定的局限性：（1）納入文獻(xiàn)在方法的描述上比較簡單，尚無法確定隨機(jī)方法的合理性；（2）納入文獻(xiàn)數(shù)量和研究對(duì)象較少，缺少大量樣本的支持；（3）由于英文文獻(xiàn)檢測(cè)方面較少，研究的結(jié)論不一定具有代表性。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2016-08-30）endprint