從傷寒金匱溫病中尋蹤“提壺揭蓋法”*

許雅倩 馬曉峰

（天津中醫(yī)藥大學·300193）

從傷寒金匱溫病中尋蹤“提壺揭蓋法”*

許雅倩 馬曉峰**

（天津中醫(yī)藥大學·300193）

肺為生氣之主,水之上源。開宣肺氣，既可使人體氣機調暢，亦可使津液氣化正常，以達疏上源而開下流之功，此即“提壺揭蓋”之理?！秱摗贰ⅰ督饏T要略》、《溫病條辨》之中雖未明言“提壺揭蓋法”，但多蘊含此運用。本文通過對三部經典中“下病上取”治療“氣機阻滯”、“水濕為患”等病的歸納總結，以期更加全面深入地理解“提壺揭蓋法”，并為臨床治療提供更多思路。

《傷寒論》 《金匱要略》 《溫病條辨》 提壺揭蓋法 綜合實訓課研究

筆者通過天津中醫(yī)藥大學“傷寒金匱溫病綜合實訓課”中水氣病病案的學習與討論，發(fā)現三部經典中采用“提壺揭蓋法”可治療多種“氣機阻滯”或“水濕為患”的疾病，后世借鑒使用，效如桴鼓，故對經典中相關內容進行了歸納梳理及深入探究，現與同道分享。

1 “提壺揭蓋法”溯源

《簡明中醫(yī)詞典》指出：“提壺揭蓋：用宣肺或宣提的方法通利小便的一種借喻?！盵1]筆者通過學習經典，認為此種表述有一定局限性。初學者若只知其定義，而未深究其理，往往以為“提壺揭蓋法”只可用于小便不利的治療，殊不知經典之用頗為廣泛。

“提壺揭蓋”之理最早可追溯至《黃帝內經》時期?！鹅`樞·五隆津液別》曰：“天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚，則為汗……邪氣內逆，則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹?！薄端貑枴乎蝉氛摗诽岢鏊[治宜“開鬼門、潔凈府”。可見《黃帝內經》中已表明肺與氣機運行和津液輸布密切相關，發(fā)汗、利小便之法宣肅肺氣可調暢氣機、運化津液，為消除水腫的有效方法。此即“提壺揭蓋法”的淵藪。[2]

《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病條辨》的原文雖未提及“開鬼門、潔凈府”或“提壺揭蓋”，但在《傷寒論》的太陽蓄水病、結胸病，《金匱要略》的濕病、水氣病、妊娠小便難，以及《溫病條辨》的濕溫、伏暑等病的治療中皆蘊含此法。且既不局限于宣肺之法，亦不囿于小便不利之癥，而是拓展開來，通過調肺氣，恢復肺的宣降功能，使腠理開泄有度，膀胱氣化有常，大腸傳導有節(jié)。

2 氣機不暢，其治在肺

肺者，氣之本。其位居高，清肅下行，主司一身之氣的生成和運行，五臟六腑之氣的升降出入皆受其調節(jié)。氣機阻滯所致的小便不利、腹?jié)M、便秘，皆可從肺論治。

2.1 開宣肺氣，助膀胱之氣化

肺與膀胱相通。肺氣宣肅可將濁液下輸膀胱，協(xié)助膀胱氣化，使其藏泄有常。若肺失宣肅，膀胱通降不利，則發(fā)為小便難。

婦人妊娠小便難：《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》第7條：“妊娠小便難，飲食如故，當歸貝母苦參丸主之?！盵3]婦人妊娠而血虛熱郁，通調失職，膀胱濕熱蘊結，致小便不利。故以當歸貝母苦參丸養(yǎng)血開郁，清熱利水。此方實為治肺金燥郁之劑，肺金乃腎水之母，水之燥郁，由母氣不化也。方中貝母之用妙在開郁下氣，以復肺之通調，郁解則熱散，結通則水行。三藥共伍，使血得濡，郁得開，熱得除，則小便自利。

陽明溫病小便不利：《溫病條辨·中焦篇》第29條：“陽明溫病，無汗，實證未劇，不可下，小便不利，甘苦合化，冬地三黃湯主之。”[4]金受火刑，肺金枯涸而無源作汗，化氣維艱，無以布津，而成小便不利。此屬肺氣不化證，病標在下，本在上?！皩嵶C未劇”則不可單用苦寒攻下，故重用麥冬、葦汁甘寒輕清潤肺，生地、玄參滋陰生津，輔以銀花露透熱宣肺，促進肺氣輸布津液，佐以三黃苦寒折熱。諸藥甘苦合化，潤肺滋源，則津液得布，小便可下。故清內熱與滋水源并舉是“甘苦合化利小便”的精華所在。

2.2 通降肺氣，以利大腸傳導

太陽陽明合病腹脹便秘：《傷寒論》第36條：“太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯?！盵5]肺與大腸以經絡相連，互為表里，二者相互為用，升降相因。太陽表證未解而出現腹脹便秘等陽明腑氣不降之癥，不可輕易下之，其腑氣不降為邪郁衛(wèi)表，肺失宣肅，大腸傳導無力所致，故治以麻黃湯宣發(fā)肺氣，使表里氣機通暢，諸癥若失。[6]

脾約：《傷寒論》第247條以及《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》第15條的麻子仁丸證，因肺失通調，水液但走膀胱，水失而腸燥，發(fā)為“脾約”。此證不宜妄行攻逐，而應肅降肺氣，以利大腸。用杏仁一味，可助肺降氣，通調水道，使津液歸于腸道，則便秘自解。

陽明溫病便秘：《溫病條辨·中焦篇》第17條：“陽明溫病，下之不通……喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之?！逼涓?jié)M便秘之證源于肺氣不降，無以助大腸傳導，故臟腑合治，以杏仁、石膏宣肺氣，暢氣機，大黃逐胃腸結熱，此亦“提壺揭蓋”。

3 水濕為患，治宜從肺

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第30條：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散?！狈螝庑涤卸瓤墒菇蛞翰忌⒄?，濁液下降有序。若肺失宣肅，水停氣道，發(fā)為痰飲水濕之病。故對津液運化失常的病證，當以調暢肺氣為先導，加強氣化，調氣利水。[7]

3.1 解表通里，散利困遏之寒水

太陽蓄水證：《傷寒論》中的五苓散，既可用于太陽蓄水證還可用于霍亂兼有表證的治療。其病機皆為氣化不利，聚而為水。遣方用藥，妙在一味桂枝，其味甘、辛，性溫，氣味俱升，入肺能宣通肺衛(wèi)，解肌發(fā)汗以散飲，化膀胱之氣以利水。宣發(fā)通利并舉，使外疏內利，表解里和。

風水、皮水：《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》第18條指出：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。”外邪侵襲，閉阻肺衛(wèi)，肺氣無力布津于體表，則津液內聚發(fā)為風水或皮水。此時宜解表宣肺利水，開上源而利下流。針對風水的表虛證及化熱證，設防己黃芪湯、越婢湯，解表發(fā)汗散水邪；針對皮水，立越婢加術湯、防己茯苓湯，表里分消散水氣。用麻黃、生姜、防己等辛溫發(fā)散之品，在外散寒解表，開泄腠理；在內上調肺氣，下利水道。內外相協(xié)，上下通達，水道通調，水氣得以發(fā)越。

3.2 上下分消，宣清停聚之濕熱

“通陽不在溫，而在利小便?！笔菧夭W家對《金匱要略》治療津液停聚為病的進一步發(fā)揮，意在通過宣肺利小便使?jié)裥吧舷路窒越鈿鈾C阻滯。正如葉天士所言:“雖有脘中痞痛，宜從開泄，宣通氣滯，以達歸于肺。”

伏暑：《溫病條辨·上焦篇》第38條：“太陰伏暑，舌白口渴，無汗者，銀翹散去牛蒡、元參加杏仁、滑石主之?！狈畛醢l(fā)，衛(wèi)氣同病，治宜解表透邪，清暑祛濕。銀翹散辛涼解表，佐以杏仁、滑石開肺宣氣，通利水道，祛除暑濕。諸藥相伍，表解里和，上下交通，濕熱得散。

濕溫、暑濕：濕熱為患，阻滯氣機，津液不布，進一步加重機體津液運化障礙。吳鞠通云：“肺主一身之氣，氣化則暑濕俱化；肺經通調水道，下達膀胱，肺痹開則膀胱亦開”。提示治濕當以宣肺為先導，如《溫病條辨》中三石湯、三仁湯、杏仁滑石湯、加減正氣散之屬，皆用杏仁、桔梗等物輕宣肺氣，通調水道，配伍滑石、通草、寒水石等清熱通利之品，使?jié)裥皬男”愣?。上焦氣暢，下焦液通，上下分消，則水邪可散。

4 小結

在經典的學習時不難發(fā)現，“提壺揭蓋法”多用于“氣機阻滯”及“水濕為患”等實證的治療。津液的輸布有賴于氣的推動，而氣又為肺所主。故不論其病在氣、在水，皆以調肺氣為先導，啟上閘，宣肺氣，開支河，通下竅，“下病上取”，使臟腑氣機調暢，津液輸布有常，復膀胱氣化之能、大腸傳導之職。針對不同的病性，應以辨證論治為核心：寒濕為患，阻滯氣機，可遵《傷寒論》、《金匱要略》溫通之法，辛溫發(fā)散佐以溫利之品，和解表里；濕熱作祟，氣機閉阻，可用《溫病條辨》清利之法，辛涼發(fā)散佐以化濕，上下分消。藥雖迥異，但所用之法殊途同歸。故在臨床中，要熟諳“提壺揭蓋”調肺氣、暢氣機、利水道之奧義，師古而不拘泥于古法，觀其脈證，隨癥加減，則效驗非凡。

[1] 《中醫(yī)大詞典》編輯委員會.簡明中醫(yī)詞典[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1992.

[2] 程士德.內經[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:3.

[3] 范永升．金匱要略[M]．2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:6．

[4] 吳瑭．溫病條辨[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:8.

[5] 熊曼琪．傷寒學[M]．2版．北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:1．

[6] 張國駿，劉恩順，王東強，等.從《傷寒論》看肺腸相關[J].天津中醫(yī)藥，2010，8（27）：299-300.

[7] 鮑艷舉，花寶金.“提壺揭蓋法”臨證體悟[J]．中國中醫(yī)急癥，2012，12（21）:1967-1968.

2012年天津市教委課題—中醫(yī)臨床三部經典一體化的教學實踐與研究編號：C04-1005K

** 通訊作者