2型糖尿病合并肥胖的中西醫(yī)病因病機及治療

趙 蕾 郭志芹

（山西中醫(yī)藥大學 太原·030027）

糖尿病是由多病因引起的慢性代謝性疾病，其中2型糖尿病占到了90%以上，合并肥胖者則占到了80%[1]。肥胖也是一種代謝性疾病，是由多因素所引起的體內(nèi)脂肪堆積過多和（或）分布異常，可作為一種獨立的疾病存在，同時也是2型糖尿病的獨立危險因素?！?014年國民體質(zhì)監(jiān)測公報》顯示[2]：我國成年人的肥胖率為10.5%，而老年人則為13.9%，均較2010年有所增長。肥胖及糖尿病均可導致全身多組織、多器官的損傷，引起一系列并發(fā)癥，為患者的身心健康帶來嚴重的負面影響，同時還會給個人及社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。WHO 預測，到2025年中國用于2型糖尿病醫(yī)療管理的費用會占到總開支的40%[3]，所以，對于糖尿病合并肥胖的防治已經(jīng)迫在眉睫。

1.1　中醫(yī)對2型糖尿病合并肥胖的認識

中醫(yī)對于糖尿病的認識由來已久，認為糖尿病歸屬于“消渴病”范疇，病名的首見于《素問·奇病論》：“病有口甘者，病名為何？……名曰脾癉”。根據(jù)疾病的表現(xiàn)及發(fā)病機制，還有“消癉、肺消、消中、膈消”等不同名稱的記載?！秲?nèi)經(jīng)》中認為肥胖與飲食有密切的關系“其民華食而脂肥”，并將肥胖者分為了脂人、膏人、肉人3種。同時還指出了糖尿病與肥胖的關系：“消癉……肥貴之膏粱之疾也”，認為肥胖是糖尿病形成的主要因素之一。

明代戴思恭《證治要訣》中明確提出消渴有上中下之分,《證治準繩·消癉》在前人的基礎上,規(guī)范了三消的臨床分類,“渴而多飲為上消,消谷善饑為中消,渴而便數(shù)有膏為下消”。

此外，中醫(yī)學對糖尿病并發(fā)癥也有了一定的認識：隋·巢元方提出由于脈絡瘀阻，本病“多發(fā)癰疽”；劉完素《宣明論方·消渴總論》中提出消渴病可并發(fā)白內(nèi)障及雀盲；張子和《儒門事親·三消論》中也有關于糖尿病皮膚病變的相關論述，“夫消渴者，多變聾盲、瘡蘚、痤瘡之類”。

1.2　2型糖尿病合并肥胖的病因

2　型糖尿病合并肥胖的主要病因主要涉及體質(zhì)、遺傳、環(huán)境因素、飲食失調(diào)、情志失常等方面，同時也與年齡、性別密切相關。

糖尿病合并肥胖與環(huán)境、遺傳、體質(zhì)密切相關。肥胖及糖尿病的發(fā)病多具有家族遺傳性[4]。肥胖與人的體質(zhì)密切相關，肥人的體質(zhì)多為痰濕、濕熱、氣虛、瘀血、氣郁體質(zhì)。同時消渴的患病與先天稟賦有關，《靈樞·五變》中云：“五臟皆柔弱者，善病消癉”。

肥胖與消渴均與飲食失調(diào)有密切的關系[5]，《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！北╋嫳┦?，或進食過多的肥膩、甜食，一方面，可使過剩的水谷精微堆積，形成膏脂，最終形成肥胖；另一方面，不良的飲食習慣會損傷脾胃，脾胃的運化功能失調(diào)，導致濕濁內(nèi)蘊成痰，發(fā)為肥胖；同時脾胃運化失常，可導致體內(nèi)積熱，化燥傷陰，發(fā)為消渴。

本病與情志失常也有密切的關系：《靈樞·五變篇》曰“怒則氣上逆,胸中積熱,血氣逆留……故為消癉?！薄杜R證指南醫(yī)案·消渴》曰,“心境愁郁,內(nèi)火自燃,乃消證大病?！遍L期過度的精神刺激或者郁怒,致使氣機郁結(jié),氣郁化火,火熱熾盛,可上灼肺津,中灼胃液,下?lián)p腎陰,發(fā)為消渴。

房事不節(jié)及藥物的濫用同時也會導致本病的發(fā)生：如《外臺秘要·消渴消中》說：“房勞過度，致令腎氣虛耗，下焦生熱，熱則腎燥，腎燥則渴”。長期服食溫陽燥熱的金石丹藥或補益滋膩之品可導致體內(nèi)燥熱偏盛，耗傷陰精，繼而發(fā)為消渴。

同時，糖尿病合并肥胖與年齡、性別也有一定的關系。有研究表明肥胖男性較女性患者更易患糖尿病[4]，并且男性2型糖尿病患者更易合并腹型肥胖[6]。

1.3　2型糖尿病合并肥胖的發(fā)病機制

2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)核心病機為“中滿內(nèi)熱”，同時也有氣機升降異常[7,8],脾虛痰濕[9],絡脈瘀滯、熱毒滯絡[10]等不同病機。西醫(yī)研究認為2型糖尿病合并肥胖的發(fā)病機制為胰島素抵抗，與脂肪細胞分泌的炎性因子：如瘦素、脂聯(lián)素、THF-α、IL-6等有關[11]。瘦素、脂聯(lián)素及chemerin均是由白色脂肪細胞分泌的蛋白質(zhì)激素，其中瘦素的含量與體重呈負相關，可以通過改善機體代謝紊亂的狀態(tài)，使體脂維持穩(wěn)定；脂聯(lián)素可以改善糖脂代謝，同時還具有抗炎、抗腫瘤、軟化內(nèi)皮細胞及改善胰島素抵抗等作用[12]；chemerin具有調(diào)節(jié)胰島素敏感性的作用[13]，可能會加速肥胖及糖尿病的發(fā)展，但具體機制尚不明確。THF-α、IL-6均可參與胰島素抵抗，其中THF-α是由活化的單核細胞和巨噬細胞合成，作用機制尚不明確；IL-6同樣是由白色脂肪組織合成，它可以抑制肝糖原的合成，降低磷脂酰肌醇3-激酶的活性[14]，同時它還可以通過抑制瘦素的作用，形成瘦素抵抗，從而降低胰島素的敏感性[15]。同時還有的學者認為，低出生體重（LBW）的胎兒成年后更容易患代謝性疾病[16]。

2.1　2型糖尿病合并肥胖的中醫(yī)治療

2.1.1中藥組方治療

《金匱要略》最早提出用白虎加人參湯及腎氣丸等治療消渴病?！毒霸廊珪と煽省分刑岢鱿始弊C宜補腎陰，使精血恢復，則病自愈?！夺t(yī)學心悟·三消》中則認為三消的主因是燥熱結(jié)聚，治療時應三焦兼顧，不應拘泥于某一部位的病變。現(xiàn)代醫(yī)家在前人的基礎上也有不同的創(chuàng)新，如運用三黃湯治療熱性體質(zhì)的青年患者[17]，還有研究表明三黃湯可以有效改善糖脂代謝指標及胰島素抵抗，并且對于肥胖炎性因子有一定的降低作用[18]。有學者根據(jù)2型糖尿病合并肥胖患者食欲旺盛、嗜食肥甘的特點，采用荷芪散抑制食欲，改善飲食行為，也取得了很好的效果[19]。同時，中藥聯(lián)合西藥治療也取得較好的效果，如李曾一采用黃連素聯(lián)合二甲雙胍治療本病，治療后BMI、CRP等指標下降的程度都明顯優(yōu)于單純西藥治療，效果更確切[20]。

2.1.2單味藥物治療

有許多中藥具有降糖，調(diào)節(jié)糖脂代謝的作用，如黃芪補氣，可以減輕饑餓感，改善脂質(zhì)代謝，升高糖原合成的酶活性[21]；黃連的藥理作用表明，其有效成分可以通過抑制脂肪的富集，從而降脂，同時可以通過促進胰島素分泌、促吸收、利用和調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝來降低血糖[22]。葛根中具有降糖作用的成分為黃酮類，具有促進胰島素分泌及增強胰島素敏感性的作用。還可以通過改善腎臟血液循環(huán)，減少蛋白的排出[23]。除外上面幾種藥物，生地黃、麥冬、苦瓜、桑枝、牡丹皮、海藻、冬蟲夏草、螺旋藻、白菖蒲、枇杷葉、桑葉、鴨跖草等藥物也具有降糖的功效[24]。

2.1.3針灸推拿療法

楊媛，劉云霞觀察到薄氏腹針在降壓、降脂、減重、降糖、改善胰島功能等方面有很好的效果[25]。馬建華等觀察到針刺治療可顯著改善大鼠的相關肥胖指標[26]。也有醫(yī)家發(fā)現(xiàn)腹部經(jīng)穴推拿治療在抑制肥胖2型糖尿病患者炎癥因子（白介素、腫瘤壞死因子、CRP）方面，明顯優(yōu)于單用二甲雙胍的對照組[27]。

2.2　2型糖尿病合并肥胖的西醫(yī)治療

2型糖尿病合并肥胖的患者在降糖的同時應兼顧體重的控制，并且需要多方面的綜合管理[28]。

2.2.1飲食、運動和心理干預

生活方式干預是本病治療的基礎措施。首先應制定個體化膳食，培養(yǎng)均衡的膳食習慣，控制總熱量，但不應長期攝入極低熱量的飲食。同時應養(yǎng)成合理的運動習慣，運動可以增強胰島素敏感性、改善代謝紊亂及生活質(zhì)量，需要注意的是運動前后要預防低血糖及預防關節(jié)疼痛和不適。最后通過專業(yè)醫(yī)師的心理干預指導，幫助患者樹立自信，提高生活滿意度。

2.2.2藥物治療

在藥物的選擇方面應優(yōu)先選用可減輕體重或影響較小的藥物，如雙胍類、GLP-1受體激動劑、α-糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑和SGLT-2抑制劑等[29]。對于需要胰島素治療的患者，需聯(lián)合使用至少一種其他降糖藥物；體重控制不佳者，可聯(lián)合使用安全的減肥藥。

2.2.3手術治療

符合手術指征的患者，應積極手術治療，目前主要的手術方法有四種：Roux-en-Y 胃旁路術、胃袖狀切除術、可調(diào)節(jié)胃綁帶術及膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術[30]。但手術有一定的局限性，對于有手術禁忌癥的2型糖尿病患者不應考慮手術治療。

2.2.4血糖和體重監(jiān)測

患者應注意血糖的管理，定期復查。同時患者也應該在藥物治療3個月后進行體重的評價，體重的降幅應至少達到3%，在6個月時間達到5%～15%的下降。

3　小結(jié)

糖尿病合并肥胖屬于代謝性疾病，近年來隨著生活方式的改變及物質(zhì)生活的提高，發(fā)病率也逐年上升。其病因多為先天稟賦、情志因素、房事不節(jié)及藥物的濫用等，中醫(yī)認為其發(fā)病多與“中滿內(nèi)熱”耗傷陰精有關，西醫(yī)多從細胞層面上分析，認為其與多種炎性因子有關。西醫(yī)在治療上多為對癥處理，在控制血糖方面優(yōu)于中醫(yī)中藥，中醫(yī)更注重整體的調(diào)節(jié)，在改善病人癥狀方面有其獨特的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療具有很好的前景和優(yōu)勢。

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