劉明懷教授從少陽(yáng)論治胸痹經(jīng)驗(yàn)

石立鵬 杜旭勤 李艷景 趙鳳林

·學(xué)術(shù)論壇·

劉明懷教授從少陽(yáng)論治胸痹經(jīng)驗(yàn)

石立鵬 杜旭勤 李艷景 趙鳳林

劉明懷教授認(rèn)為，胸痹多因邪郁少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，胸陽(yáng)郁痹所致。氣郁少陽(yáng)，心脈郁痹者，當(dāng)和解少陽(yáng)，疏肝解郁，多用小柴胡湯加減；寒犯少陽(yáng)，血脈瘀滯者，當(dāng)溫散寒邪，活血消瘀，多用柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減；飲泛少陽(yáng)，痰飲內(nèi)動(dòng)者，當(dāng)和解少陽(yáng)，溫消痰飲，多用柴胡桂枝干姜湯合五苓散加減。

胸痹； 少陽(yáng)； 和法； 柴胡類方； 經(jīng)驗(yàn)

胸痹是由于諸多病因?qū)е滦拿}郁阻而致以膻中或胸部憋悶疼痛為主要表現(xiàn)的病癥。冠心病屬于胸痹范疇[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)心血管病患病率和死亡率處于持續(xù)上升階段，心血管病占居民疾病死亡構(gòu)成比的40%以上，其中冠心病占很大比例，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。

劉明懷教授為重慶市名中醫(yī)，國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，從事心血管疾病研究數(shù)十載，對(duì)胸痹的診療有獨(dú)特的見(jiàn)解。劉教授認(rèn)為邪郁少陽(yáng)、胸陽(yáng)郁痹是胸痹的重要病機(jī)之一，并由此提出和解少陽(yáng)、通陽(yáng)宣痹的總治則，臨床根據(jù)不同病因以柴胡類方加減治療，頗具良效?，F(xiàn)筆者就隨診心得整理成文，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《金匱要略》曰：“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛?！毖孕乇缘闹饕C(jī)是機(jī)體陽(yáng)氣虛微，寒飲、痰瘀等病邪侵犯，陰乘陽(yáng)位而致胸陽(yáng)郁痹，不通則痛。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)胸痹的認(rèn)識(shí)大多宗于《金匱要略》中“陽(yáng)微陰弦”理論，認(rèn)為胸痹的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛即陰陽(yáng)氣血虛損，標(biāo)實(shí)即陰寒、痰濁、瘀血等邪實(shí)，正虛不足以御邪，實(shí)邪留踞胸中，胸陽(yáng)郁阻而致胸痹。臨證時(shí)多采用補(bǔ)虛瀉實(shí)之法，針對(duì)不同的病邪分別予以散寒、化痰、活血等治法，臨床收效不顯。

劉教授認(rèn)為，胸痹的重要病機(jī)是邪郁少陽(yáng)，胸陽(yáng)郁痹。《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛?！倍?yáng)氣不足是導(dǎo)致疾病的根本原因[3]。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陽(yáng)之別，名曰外關(guān)，去腕二寸，外繞臂，注胸中，合心主?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足少陽(yáng)之正，繞髀，入毛際，合于厥陰；別者入季脅之間，循胸里屬膽，散之肝，上貫心?！薄端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》中提到：“心痛者胸中痛，脅支滿?！眲⒔淌谥赋?，心居胸中，胸脅乃手少陽(yáng)三焦經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)循行之分野，而手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)經(jīng)又互為表里，少陽(yáng)為一陽(yáng)，為三陽(yáng)中陽(yáng)氣最弱，易受病邪侵犯而致少陽(yáng)樞機(jī)不利，胸陽(yáng)郁痹，故是動(dòng)則病，善太息、胸脅苦滿、心脅痛。

劉教授認(rèn)為邪郁少陽(yáng)、樞機(jī)不利、胸陽(yáng)郁痹是胸痹的重要病機(jī)之一。現(xiàn)將邪郁少陽(yáng)致胸痹的原因試述如下。

1.1 氣郁少陽(yáng)，心脈郁痹

《素問(wèn)·舉痛論》載：“百病皆生于氣。”《類經(jīng)·疾病類》論：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣。凡表里虛實(shí)，逆順緩急，無(wú)不因氣而生，故百病皆生于氣。”少陽(yáng)乃人體氣機(jī)之樞紐，肝主疏泄，喜條達(dá)，足厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)互為表里，木郁則膽滯，膽汁疏泄不利，經(jīng)脈循行失常，故見(jiàn)口苦、胸脅滿悶不舒。臨床所見(jiàn)胸痹者，大多因情志內(nèi)傷，郁怒傷肝，肝膽氣機(jī)郁滯，少陽(yáng)陽(yáng)運(yùn)不能，樞機(jī)郁阻，遂致胸痹。

1.2 寒犯少陽(yáng)，血脈瘀滯

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！薄额愖C治裁·胸痹論治》載：“胸痹，胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也?！闭龤獠蛔阌趦?nèi)，寒邪外犯，直犯少陽(yáng)，少陽(yáng)經(jīng)樞不利而致胸陽(yáng)郁痹，痹而不通，不通則痛；寒性收引、凝滯，血行滯澀，心脈不通，不通則痛。

1.3 飲泛少陽(yáng)，痰飲內(nèi)動(dòng)

《靈樞·本輸》曰：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也?！薄峨y經(jīng)·六十六難》曰：“三焦者，原氣之別使也?！鄙訇?yáng)三焦長(zhǎng)期樞機(jī)不利，肝膽氣機(jī)失于疏泄、調(diào)達(dá)，水道不通，水液滯留，為飲，為痰。日久少陽(yáng)陽(yáng)微愈甚，臟腑無(wú)以溫運(yùn)。上焦之心肺，肺乃水之上源，主治節(jié)，邪氣犯肺，肺氣失宣，水液敷布失常；心主血脈，津血同源，心陽(yáng)不振，水液不行；中焦之脾，脾為生痰之源，主運(yùn)化水濕，脾陽(yáng)不足，水濕內(nèi)停，聚而為痰；下焦之腎，日久腎陽(yáng)衰憊，水液蒸騰氣化失司?；蝻?，或痰，泛于少陽(yáng)，郁痹胸陽(yáng)則胸痹心痛。

2 治則治法

2.1 和解少陽(yáng)之氣郁

膽居少陽(yáng)，肝膽互為表里，氣郁傷肝，易及少陽(yáng)，木郁則膽滯，膽汁疏泄失常，經(jīng)樞不利而引發(fā)胸痹。病少陽(yáng)，治法當(dāng)以和解為主。劉教授常以小柴胡湯加減和解少陽(yáng)樞機(jī)，疏肝解郁。臨床常以胸脅部憋悶甚或疼痛伴有口苦，默默不欲飲食，脈弦細(xì)等為其主要的用方指征。常用柴胡、黃芩，再加寬胸理氣之瓜蔞皮、枳殼、陳皮、香附及養(yǎng)血斂陰之白芍等治療。方中取小柴胡湯中柴胡、黃芩兩味藥和解少陽(yáng)；其中瓜蔞皮、枳殼、陳皮、香附加強(qiáng)疏肝解郁、寬胸除痹之力；方中加入白芍使得祛邪而不傷正，又可防柴胡劫肝陰。全方攻補(bǔ)兼施，寓收于散，相反相成。若有氣郁化火者，可酌加梔子、牡丹皮等以清熱涼血；若大便秘結(jié)者，酌加厚樸、麻子仁等行氣潤(rùn)腸通便；若夜寐欠安者，酌加茯神、夜交藤、酸棗仁等寧心安神。

2.2 溫消少陽(yáng)之寒瘀

少陽(yáng)虛微，胸陽(yáng)不振，外寒直犯少陽(yáng)，寒凝血瘀，少陽(yáng)經(jīng)脈循行胸脅之處滯澀，而引發(fā)胸痹。治療上以溫散寒邪，活血消瘀，使少陽(yáng)樞機(jī)復(fù)始運(yùn)轉(zhuǎn)，胸痹宣通。劉教授常以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減治療。以胸脅憋悶刺痛伴有畏寒，怕冷，舌質(zhì)紫黯，脈弦澀等為其主要的用方指征。方中以柴胡桂枝干姜湯和解少陽(yáng)，外散風(fēng)寒，內(nèi)溫陳寒，加用桂枝茯苓丸以活血消瘀。全方既可除病因，又可阻病機(jī)，還可消病理產(chǎn)物，故能使祛邪不留患。若伴有心悸難以自止者，酌加桂枝、炙甘草等通陽(yáng)復(fù)脈。藥理研究表明[4]，炙甘草有抗心律失常作用。若心痛劇烈，心痛徹背，背痛徹心，痛無(wú)休止者，為胸痹心痛重癥，當(dāng)予以西醫(yī)急救治療。

2.3 和消少陽(yáng)之痰飲

膽居少陽(yáng)，肝膽互為表里，肝失疏泄，津液失于輸布而滯留成飲，成痰；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”少陽(yáng)三焦樞機(jī)不利，上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎，代謝水液失常，水液聚而成飲、成痰。痰飲陰邪泛于少陽(yáng)，阻滯氣機(jī)，遂致胸痹?！督饏T要略》指出：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！眲⒔淌诔Ｒ圆窈鹬Ω山獪衔遘呱⒓訙p以和解少陽(yáng)，溫消痰飲。臨床常以胸脅憋悶伴有怕冷，肢體面目浮腫，小便短少，苔白膩，脈滑等為其主要的用方指征。方中以柴胡桂枝干姜湯和少陽(yáng)，通心陽(yáng)，溫陳寒，更用五苓散以助陽(yáng)氣化、利水消飲，加強(qiáng)和消痰飲之力。若伴有咳吐濁唾痰涎者，酌加浙貝母、法半夏等化痰；若頭目昏眩者，酌加天麻、鉤藤等息風(fēng)止眩。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，52歲，2015年11月23日初診?；颊咭騽诶鄱滦那皡^(qū)悶痛間斷發(fā)作3個(gè)月，此次因氣溫驟冷復(fù)發(fā)加重2天。癥見(jiàn)：心前區(qū)刺痛，固定不移，口唇發(fā)紺，怕冷，四肢欠溫，大便不成形，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦澀。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜正常。劉教授中醫(yī)辨證為寒犯少陽(yáng)，心脈瘀滯之胸痹。治以溫散寒邪，活血消瘀之法。以柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸加減：柴胡10 g、黃芩9 g、桂枝10 g、干姜12 g、茯苓12 g、桃仁6 g、全蝎6 g、水蛭6 g、法半夏12 g、紅參20 g、大棗6 g、炙甘草6 g。7劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。并囑患者注意保暖，保持心情舒暢，避免勞累。

二診：患者胸悶痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，僅偶感胸悶，心前區(qū)刺痛感基本消失，余癥亦好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦澀。原方繼進(jìn)7劑。

三診：患者胸悶癥狀消失。四肢欠溫，大便仍不成形，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈澀。以桂枝人參湯加減：桂枝10 g、紅參20 g、白術(shù)15 g、干姜12 g、全蝎6 g、水蛭6 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，每天1劑，早晚溫服。隨訪半年，胸悶痛無(wú)復(fù)發(fā)。

按 本案因患者素體脾陽(yáng)不足，內(nèi)有陳寒、痼瘀，復(fù)感外寒，寒邪直犯少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，少陽(yáng)經(jīng)脈循行胸脅之野滯澀，而致胸痹，故見(jiàn)心前區(qū)刺痛，固定不移。脾陽(yáng)不足，無(wú)以溫煦四肢肌膚則怕冷，四肢欠溫；水谷精微溫運(yùn)失司，清氣在下則大便不成形。口唇發(fā)紺，舌質(zhì)黯，苔薄白，脈弦澀均為心脈瘀阻之象。治療以和法為總則，以溫消少陽(yáng)之寒瘀為旨。遂處方柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸以溫散寒邪，活血消瘀。柴胡桂枝干姜湯在方中用以和解少陽(yáng)樞機(jī)，外散風(fēng)寒，內(nèi)溫陳寒，桂枝茯苓丸用以活血消瘀，方中納入全蝎、水蛭以增強(qiáng)消瘀之力。宗中醫(yī)取類比象學(xué)說(shuō)，蟲(chóng)藥善走穴、入洞，有搜風(fēng)剔絡(luò)消瘀之功。研究表明[5-6]此類蟲(chóng)藥含有抗凝成分，可有效改善微循環(huán)。

二診患者胸悶好轉(zhuǎn)，余癥亦減輕，故守原方以鞏固療效。三診患者胸悶癥狀消失，脾陽(yáng)不足證候仍在，瘀血內(nèi)阻舌脈之象亦顯，故處方桂枝人參湯加活血消瘀蟲(chóng)藥以溫運(yùn)中陽(yáng)、消解痼瘀，去瘀方可生新，邪去正氣方可固存，又合“正氣存內(nèi)，邪不可干”之意。劉教授認(rèn)為胸痹責(zé)之于少陽(yáng)樞機(jī)不利，治以和解少陽(yáng)之法，臨證之時(shí)根據(jù)不同病因，予以柴胡類方靈活加減治療，常收良效。

[1] 原雪，李福鳳，王憶勤．濕邪與冠心病的關(guān)系[J]．中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(3)∶499-500．

[2] 國(guó)家心血管中心．中國(guó)心血管病報(bào)告2014[M]．北京∶中國(guó)大百科全書(shū)出版社，2015．

[3] 樊訊，王階．《傷寒論》溫陽(yáng)七法淺析[J]．中醫(yī)雜志，2011，52(9)∶726-728．

[4] 張玉龍，王夢(mèng)月，楊靜玉，等．炙甘草化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]．上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，29(3)∶99-102．

[5] 周牡娜，譚茜，鄭潔鋼，等．全蝎純化液對(duì)凝血酶誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞LDH活性、ET-1表達(dá)的影響[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2014，12(3)∶335-336．

[6] 楊洪雁，張香東，劉可園，等．水蛭對(duì)血瘀證家兔血脂代謝及相關(guān)基因表達(dá)的影響[J]．中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，2013，30(9)∶959-963．

(本文編輯： 禹佳)

重慶市衛(wèi)生局和計(jì)劃生育委員會(huì)項(xiàng)目(ZY201602139)；國(guó)家科技惠民計(jì)劃項(xiàng)目(2013GS500101-02)

410208 長(zhǎng)沙，湖南中醫(yī)藥大學(xué)[石立鵬(碩士研究生)、杜旭勤(碩士研究生)]；重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科(趙鳳林、李艷景)

石立鵬(1988-)，2010級(jí)在讀七年制研究生。研究方向：心血管疾病。E-mail：shi95f50d03@163.com

R256.22

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.08.031

2016-08-15)