糖尿病血糖監(jiān)測(cè)方法研究進(jìn)展

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糖尿病血糖監(jiān)測(cè)方法研究進(jìn)展

孟沙沙，胡萍，李蘇，駱昌全，張莉

介紹了血糖監(jiān)測(cè)的意義，目前常用的血糖監(jiān)測(cè)方法，如毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)、糖化血紅蛋白、糖化白蛋白、1,5-脫水葡萄糖醇各自的特點(diǎn)和適用范圍等，旨在為糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)方法的選擇提供參考和幫助。

糖尿?。谎?；監(jiān)測(cè)方法；毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)；動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)；糖化血紅蛋白；糖化白蛋白；1,5-脫水葡萄糖醇

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一種常見(jiàn)的代謝性疾病，其特征以慢性高血糖為主。繼心血管疾病、腫瘤之后，糖尿病現(xiàn)已成為危害人類健康的“第三大殺手”。參照1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)糖尿病病因的分型體系，根據(jù)糖尿病病因的證據(jù)將其分為4類，即1型、2型、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病[1]。根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)2015年統(tǒng)計(jì)，全世界糖尿病病人約4.15億人，平均11人中便有1人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2040年將增至6.42億人。中國(guó)糖尿病患病人數(shù)和死亡人數(shù)均居世界第一，2015年有糖尿病病人1.096億人，約占全世界患病人數(shù)的1/4，預(yù)計(jì)到2040年，患病數(shù)量將達(dá)到1.507億[2]。在糖尿病患病人群中，2型糖尿病居主體地位，占90.0%以上[3]。糖尿病是一種受生活、行為方式影響的終身性疾病，其治療效果不僅與醫(yī)療水平、藥物應(yīng)用等直接相關(guān)外，還與病人的密切配合相關(guān)，即依賴于病人的自我管理，而血糖監(jiān)測(cè)作為糖尿病病人自我管理的重要工具，臨床意義重大。

1 血糖監(jiān)測(cè)意義

血糖監(jiān)測(cè)可客觀反映病人血糖調(diào)控水平，用于評(píng)價(jià)糖尿病病人糖代謝紊亂程度，為醫(yī)生制定降糖方案提供有力依據(jù)，同時(shí)反映降糖治療的效果，減少低血糖的發(fā)生，指導(dǎo)醫(yī)師及時(shí)調(diào)整治療方案[4]。血糖控制在良好水平有利于防治糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[5-7]，減輕病人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療資源的利用率。

2 常用的血糖監(jiān)測(cè)方法

2.1 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè) 毛細(xì)血管血糖監(jiān)測(cè)是血糖監(jiān)測(cè)的基本形式，有兩種模式：自我血糖監(jiān)測(cè)(self-monitoring of blood glucose，SMBG)和即時(shí)檢驗(yàn)(point-of-care-testing,POCT)血糖監(jiān)測(cè)。

2.1.1 SMBG SMBG多由病人在院外自主進(jìn)行，是糖尿病綜合治療和自我管理的基石。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)、美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)和英國(guó)國(guó)家健康和臨床優(yōu)化研究所(NICE)等具有國(guó)際影響力的內(nèi)分泌與糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的指南均建議糖尿病病人實(shí)行SMBG[4]。SMBG的時(shí)間和頻次要根據(jù)病人的具體情況來(lái)決定，可以選擇1 d中的任意時(shí)間點(diǎn)。通過(guò)SMBG，認(rèn)識(shí)實(shí)時(shí)血糖，并可評(píng)估對(duì)血糖產(chǎn)生影響的因素,如進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒變化、應(yīng)激狀態(tài)等，讓病人參與慢性病的自我管理，學(xué)習(xí)調(diào)整飲食攝入量及改變生活方式等，從而提高治療依從性；降低低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。但頻繁多次的監(jiān)測(cè)給病人帶來(lái)痛苦，易使其產(chǎn)生焦慮情緒，且血糖儀需要定期校正才能保證其準(zhǔn)確性。因此，自我血糖監(jiān)測(cè)只有和糖尿病病人的健康教育有機(jī)結(jié)合，并針對(duì)血糖信息采取相應(yīng)的措施，才能實(shí)現(xiàn)真正高效的自我管理。

2.1.2 POCT POCT多在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行，與傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室血糖檢測(cè)方法比較，POCT檢測(cè)技術(shù)快速、便捷且對(duì)檢測(cè)環(huán)境無(wú)要求，是近年來(lái)發(fā)展迅速的體外診斷行業(yè)中的細(xì)分化領(lǐng)域，應(yīng)用范圍廣泛。醫(yī)院內(nèi)便攜式血糖儀(portable blood glucose meter，PBGM)是POCT系列檢測(cè)儀器之一，體積小巧，便于攜帶，操作容易，檢測(cè)迅速，且所需血量少，但一些干擾因素易對(duì)檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響，如操作者對(duì)血糖儀性能掌握度、操作規(guī)范性、標(biāo)本來(lái)源、受檢者的血糖濃度、紅細(xì)胞壓積等[8]。因此，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)POCT儀器的規(guī)范化質(zhì)量管理和控制，創(chuàng)建統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程規(guī)范，重視操作人員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)于血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果的精確性具有重要意義。

2.2 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè) 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(continuous glucose monitoring，CGM)通過(guò)植入皮下的葡萄糖感應(yīng)器連續(xù)監(jiān)測(cè)組織間液葡萄糖水平，了解血糖變化的整體趨勢(shì)及個(gè)性化特征，其技術(shù)分為回顧性CGM和實(shí)時(shí)CGM?；仡櫺訡GM因不能及時(shí)顯示血糖值，通常用作回顧性分析。實(shí)時(shí)CGM能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和顯示血糖值，并具備報(bào)警功能，可協(xié)助醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行血糖調(diào)節(jié)。有證據(jù)表明，經(jīng)常實(shí)施實(shí)時(shí)CGM，血糖控制效果更好[9-10]。研究證實(shí)，無(wú)論是回顧性CGM還是實(shí)時(shí)CGM,都具有良好的安全性且結(jié)果較準(zhǔn)確[11-14]。CGM系統(tǒng)(CGMS)由5部分組成：葡萄糖感應(yīng)器、信息提取器、電纜、血糖記錄器、軟件分析系統(tǒng)，每天可記錄288個(gè)血糖值，全面、連續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映病人血糖水平，其最大的優(yōu)勢(shì)是能偵察到傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法易忽略的血糖信息，如隱匿性高血糖和夜間低血糖[15]，根據(jù)血糖信息實(shí)現(xiàn)血糖的精準(zhǔn)調(diào)控，提高治療效果的同時(shí)降低治療風(fēng)險(xiǎn)。作為一種新型的血糖監(jiān)測(cè)方法，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但它的局限性在使用過(guò)程中也日漸顯露，如使用成本高；實(shí)時(shí)CGM報(bào)警頻繁，給病人生活和心理帶來(lái)負(fù)擔(dān)，一定程度上影響血糖值的準(zhǔn)確性。

2.3 糖化血紅蛋白 糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)是反映既往2個(gè)月～3個(gè)月血糖平均水平的指標(biāo)。20世紀(jì)Rahbar[16]發(fā)現(xiàn)HbA1c與糖尿病的關(guān)系至今，HbA1c已成為國(guó)際通用的評(píng)價(jià)糖尿病病人長(zhǎng)期血糖控制水平的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)由于HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展，使得其在臨床應(yīng)用更加廣泛。2010年—2011年，ADA和WHO相繼將HbA1c納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以HbA1c≥6.5%作為診斷切點(diǎn)[17-18]。由于HbA1c種族差異性的存在，中國(guó)人群中HbA1c診斷糖尿病的切點(diǎn)可能不同于其他國(guó)家。Bao等[19]在一項(xiàng)橫斷面流行病學(xué)研究中，首次在國(guó)際上提出應(yīng)用HbA1c診斷中國(guó)成人糖尿病的最佳切點(diǎn)為≥6.3%。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)展的相應(yīng)調(diào)查研究結(jié)果表明，中國(guó)成人糖尿病HbA1c診斷的最佳切點(diǎn)為6.2%～6.4%[20-22]。HbA1c檢測(cè)操作簡(jiǎn)單，不受病人進(jìn)食、短期生活方式改變的影響，且可提示糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究所(UKPDS)證實(shí)：HbA1c每降低1%，可使糖尿病終點(diǎn)事件降低21%，糖尿病相關(guān)死亡降低21%，心肌梗死發(fā)生率降低14%，微血管并發(fā)癥減少37%[23]。但一些因素會(huì)影響HbA1c檢測(cè)結(jié)果，如紅細(xì)胞壽命、妊娠、種族差異[4]等,又因?yàn)镠bA1c檢測(cè)結(jié)果對(duì)于治療調(diào)整后的效果評(píng)估具有延遲性，所以具有一定局限性。

2.4 糖化白蛋白 糖化白蛋白(glycated albumin,GA)可反映過(guò)去2周～3周血糖平均水平，是評(píng)價(jià)糖尿病病人短期血糖控制較為靈敏的指標(biāo)，能更好地反映近期血糖波動(dòng)的情況[24]。GA檢測(cè)不受飲食、藥物、貧血或蛋白量變化等因素的影響，在臨床應(yīng)用廣泛。作為一種新的血糖檢測(cè)方法，目前還未形成統(tǒng)一的參考值范圍。據(jù)上海市糖尿病研究所研究表明，GA適用于糖尿病的篩查，當(dāng)GA≥17.1%時(shí)，診斷糖尿病的敏感度可達(dá)88.4%，聯(lián)合使用HbA1c檢測(cè)可使糖尿病的診斷敏感度提高至94.7%[25]。目前國(guó)內(nèi)尚缺乏GA用于糖尿病的診斷中的臨床研究。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，日本已有相關(guān)研究推薦GA來(lái)診斷糖尿病[26]。

2.5 1,5-脫水葡萄糖醇 1,5-脫水葡萄糖醇(1，5-anhydroglucitol，1,5-AG)是評(píng)估血糖變異性短期變化的有用標(biāo)志物，1,5-AG可能對(duì)1型糖尿病的血糖波動(dòng)的評(píng)估和治療具有臨床意義[27]。1,5-AG普遍存在于食物中，其檢測(cè)不受糖尿病病人病程、年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)等因素影響，可以反映糖尿病病人近1周～2周血糖變化情況。研究表明，1,5-AG單項(xiàng)檢測(cè)可作為糖尿病的診斷依據(jù)，是一個(gè)可靠、不受檢測(cè)條件影響的指標(biāo)[28]，但目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，仍缺乏相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 小結(jié)與展望

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的大力發(fā)展使得血糖監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)化。SMBG作為血糖監(jiān)測(cè)的基本形式之一，直接反映血糖點(diǎn)的情況；CGM作為血糖監(jiān)測(cè)的有效補(bǔ)充，客觀反映血糖波動(dòng)趨勢(shì)；HbA1c作為長(zhǎng)期血糖控制狀況評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，間接反映近3個(gè)月血糖變化情況。將三者結(jié)合，全面實(shí)現(xiàn)血糖點(diǎn)、線、面的監(jiān)測(cè)。GA,1，5-AG因其反映短期血糖調(diào)控情況，可彌補(bǔ)HbA1c監(jiān)測(cè)對(duì)于調(diào)整治療效果后評(píng)估“延遲效應(yīng)”的不足。不同的血糖監(jiān)測(cè)方法有其各自的特點(diǎn)和適用范圍，使用時(shí)可有選擇地聯(lián)合應(yīng)用，以實(shí)現(xiàn)糖尿病病人血糖監(jiān)測(cè)精準(zhǔn)化及個(gè)性化管理。在當(dāng)前大數(shù)據(jù)時(shí)代興起的背景下，可以充分挖掘和利用網(wǎng)絡(luò)資源，將電子信息化途徑與血糖監(jiān)測(cè)管理有效結(jié)合，伴隨著移動(dòng)醫(yī)療等新興醫(yī)療方式的出現(xiàn)，血糖監(jiān)測(cè)的發(fā)展也將進(jìn)入到互聯(lián)網(wǎng)+時(shí)代[29]，這無(wú)論是對(duì)糖尿病病人，或是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至對(duì)整個(gè)國(guó)家而言，都具有不可估量的價(jià)值。

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Researchprogressonbloodglucosemonitoringmethodsindiabetesmellitus

MengShasha,HuPing,LiSu,etal

(Nursing College of Zunyi Medical University,Guizhou 563003 China)

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.003

1009-6493(2017)30-3773-03

2016-12-14；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

貴州省科技合作計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：黔科合LH字[2015]7456號(hào)。

孟沙沙，碩士研究生在讀，單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；胡萍、李蘇、張莉(通訊作者)單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院；駱昌全單位：563003，遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院。

信息孟沙沙，胡萍，李蘇，等.糖尿病血糖監(jiān)測(cè)方法研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(30)：3773-3775.