上身直立或前傾位對巨大兒分娩的影響

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上身直立或前傾位對巨大兒分娩的影響

徐喬，楊湘妹，邱嶸

[目的]探討上身直立或前傾位對巨大兒分娩結局的影響。[方法]將120例 B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g的初產婦隨機分為觀察組(上身直立或前傾位分娩組)和對照組(臥位分娩組)，觀察組初產婦宮口開大3 cm后采用站立、行走、跪、趴、上身前傾位、蹲位或坐分娩球待產，宮頸口開全后蹲位待產，先露坐骨棘上3 cm時，上產床截石位分娩。對照組初產婦宮口開大3 cm時，采用側臥位、半臥位、仰臥位待產，宮頸口開全后取截石位分娩。比較兩組分娩結局。[結果]觀察組第一產程及第二產程時間、胎兒宮內窘迫、剖宮產、枕后位發(fā)生率均低于對照組，順產率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同時，觀察組在產后出血、分娩焦慮評分方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。[結論]上身直立或前傾位待產分娩可促進產程進展，減輕分娩焦慮，有利于巨大兒的順利分娩。

上身直立；前傾位；巨大兒；分娩；產程時間；剖宮產；新生兒窒息

隨著人們生活水平的提高和二胎政策的全面放開，越來越多的巨大兒初產婦愿意選擇試產。 自由體位分娩是指產婦在分娩過程中采取的最舒適的分娩姿勢[1]。臥位分娩是國內傳統(tǒng)待產分娩方式，也是目前最常用的方式，但是臨床觀察發(fā)現臥位分娩存在著諸多弊端，如第一產程、第二產程較長，新生兒宮內窘迫率較高，產婦分娩舒適度較差[2]。有研究證實，第一產程采取自由體位分娩特別是上身直立和前傾位可增加產婦舒適度，縮短產程時間，促進順產，且符合其身心需求[3]。2014年1月—2015年12月我院對收治的120例巨大胎兒進行自由體位和臥位待產及分娩臨床效果觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2014年1月—2015年12月收治的120例B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g孕婦作為研究對象。入選標準：胎兒體重檢查統(tǒng)一為我院B超室測定結果，母親健康,精神正常，具備一定的文字及表達能力，無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無前置胎盤、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病，以及先兆早產、泌尿系疾病、羊水量異常。孕婦年齡22歲～35歲，孕周38周～42周,單胎初產頭位，體重指數(BMI)19 kg/m2～28kg/m2，身高158cm～170cm,B超提示胎兒體重4 000 g～4 500 g，孕婦骨盆內外測量無異常，未使用分娩鎮(zhèn)痛，愿意試產且知情同意者。采用隨機數字表法分為兩組，60例自由體位分娩的孕婦作為觀察組，年齡(26.7±4.6)歲，身高(162.9±4.4)cm，體重(68.3±5.6)kg，孕周(40.1±0.5)周。60例臥位分娩的孕婦作為對照組，年齡(26.3±4.1)歲，身高(162.5±4.6)cm，體重(67.1±5.8)kg，妊娠(40.2±0.3)周。兩組產婦年齡、身高、體重、孕周比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法 觀察組產婦宮口開大3 cm后采用上身直立位或前傾位，向產婦講解上身直立或前傾位的種類及優(yōu)點，除了檢查時取臥位，其余絕大部分時間根據自己喜歡和醫(yī)務人員的建議可以采取走、站、蹲、坐、跪等上身直立或前傾位并自由活動。站位可選擇站立于床尾(手扶床尾欄、左右搖擺臀部)或扶墻站立；坐位可坐于分娩球、馬桶、床上或椅子上，分開雙腿；走動時可選擇在待產室內及附近緩慢走動；蹲位要分開雙腳蹲下、手扶椅子或床等；趴位時可趴于床上或分娩球上，雙手扶住床或抱住分娩球，上身與地平面呈30°～45°；當產婦宮口開大3 cm后，胎位正常時可隨意選擇上身直立或前傾位，可配合坐分娩球或自由走動，宮口開大5 cm后，如為枕后位，以趴位為主，宮縮期配合左右搖擺臀部，胎位轉正后以上身直立位為主，宮口開全后以蹲位待產，先露坐骨棘上3 cm時，上產床截石位分娩。對照組采用各種臥位，可選擇平臥、半臥、左半臥、右半臥、側臥等，絕大部分時間臥于床上，直至胎兒娩出。

1.3 觀察指標 比較兩組產婦第一產程、第二產程、胎兒宮內窘迫、剖宮產、枕后位、產鉗助產、新生兒窒息(出生后Apgar評分滿10分為正常新生兒，7分以下表示有不同程度窒息)、產后出血、焦慮情況。枕后位為宮口開全后轉胎位無效者。產婦疼痛評估采用視覺模擬焦慮量表(VAS-A)評估其焦慮水平，以0表示無焦慮，以10表示最強程度的焦慮，總分為0分～10分。由產婦根據當前的焦慮水平在線段相應部位上做好標記,在宮縮間歇期填寫，堅持當場發(fā)放及當場收回的原則，并采用相同的引導語。若發(fā)現問卷中存在漏項或填寫不當處，應要求產婦及時予以修正補充，以保證能獲得準確的數據。觀察組3人,對照組11人因剖宮產手術未參加第二產程的VAS-A評估。

2 結果

2.1 兩組巨大胎兒分娩情況比較(見表1)

表1 兩組巨大胎兒分娩情況比較

2.2 兩組新生兒窒息及產婦產后出血、產程焦慮情況比較(見表2)

表2 兩組新生兒窒息及產婦產后出血、產程焦慮情況比較

3 討論

3.1 巨大兒初產婦應充分試產 分娩是指胎兒先露部在通過產道時，為適應骨盆各平面的不同形態(tài)，被動地進行一系列適應性轉動，以其最小徑線通過產道的過程[4]。當宮口開大3 cm時，分娩進入第一產程的活躍期，具有比潛伏期更強的宮縮。隨著二胎政策的放開和國家大力提倡順產，使越來越多的巨大胎兒初產孕婦考慮試產。王晶等[5]認為，估計新生兒體重≤4 500 g時，無頭盆不稱及其他合并癥時，醫(yī)務人員應嚴密監(jiān)護，鼓勵產婦充分試產。有研究表明，產婦臨產時由傳統(tǒng)臥位改為站立或坐位時，子宮靜止期壓力可增加25 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，而較高的宮內壓作用于宮頸，可促進宮口擴張，活躍期的子宮收縮力與重力疊加，加速了胎先露的下降，促進了巨大兒的分娩，降低了剖宮產率[6]。表1結果顯示，對照組第一產程、第二產程時間明顯長于觀察組，剖宮產率也明顯增高。

3.2 臥位分娩的優(yōu)點與缺點 產科傳統(tǒng)分娩體位為平臥位、半臥體位，該體位的主要優(yōu)點：為助產醫(yī)師觀察產程、監(jiān)聽胎心、接產、遇突發(fā)狀況及時搶救等提供便利。缺點：①臥位時胎兒重心與母體骨盆產道方向垂直，胎兒的適應性運動全靠子宮收縮力來推動，缺少直立位時重力及母體肌肉運動時的收縮力的參與，胎頭下降速度及轉動緩慢，容易導致產程延長。表1中對照組的第一產程、第二產程時間明顯長于觀察組,與鄭雨陽[7]研究結果一致。②平臥位及半臥位容易使產婦上下腔靜脈血液循環(huán)受阻，同時胎兒血氧供應受限，導致胎兒宮內窘迫及新生兒窒息的發(fā)生。表1、表2中對照組胎兒窘迫、新生兒窒息發(fā)生率明顯高于觀察組。分娩體位的不同，直接影響產婦的生產過程和新生兒的健康[8]。③平臥及半臥位時受重力因素的影響，容易導致胎兒重量較重的胎背靠近母體背側，形成枕后位，最終導致胎先露下降受阻，而且胎兒直接壓迫骶尾關節(jié)，產婦感覺腰部及骶尾部脹痛明顯，舒適感差。近年來，全國各地醫(yī)院產婦因為社會因素而選擇的剖宮產逐年增加，而導致社會因素剖宮產的主要原因則為懼怕分娩疼痛及擔心發(fā)生不良的分娩結局[9]。臥位的這些弊端，直接導致順產改剖宮產人數的增多。表1結果顯示，對照組剖宮產率明顯高于觀察組。④側臥位雖能減緩部分腰骶部的壓迫疼痛及上、下腔靜脈的回流受阻情況，但與上身直立位相比，因胎兒重力方向與產道垂直，胎頭下降不如直立位；在骶尾部疼痛緩解方面也不如上身前傾位；與上身前傾位相比，因為巨大兒體重較大，側臥旋轉枕后位因為臥位的限制，無法進行下肢及跨部的搖擺動作，往往因動力不足，旋轉枕后位失敗。側臥位在胎兒體重≤2 500 g及急產時使用，可減慢產程進展，但對巨大兒容易導致產程的延長。

3.3 上身直立或前傾位能有效促進巨大胎兒順利分娩 巨大胎兒雙頂徑、腹圍、股骨長等均大于一般足月胎兒，容易在胎頭著冠、出肩等過程中出現困難，僅靠宮縮及肌肉收縮力來推動是很難順利分娩的。2002年Michel等[10]對35名非妊娠期志愿者分別于仰臥位、膝胸位和蹲位下行磁共振成像(MRI)骨盆測量，并比較了各相關骨盆徑線。研究顯示,在胸膝位和蹲位時不僅出口矢狀徑較仰臥位明顯增大，而且蹲位時的坐骨結節(jié)間徑也大于仰臥位。①坐位與直立位可以加速胎先露下降，促進胎盤血氧供應，避免臍帶受壓導致的胎兒宮內窘迫，減少產后出血，降低異常胎位發(fā)生率，表1和表2中對照組的胎兒宮內窘迫及新生兒窒息發(fā)生率高于觀察組；②與側臥位、仰臥位及坐位相比，跪趴上身前傾位能增大骨盆入口，校正胎兒軸，用重力優(yōu)勢作用促進枕后位胎兒旋轉，從枕后位旋轉至枕前位，尤其伴有搖擺運動時[11-12]能減輕腰骶部疼痛。表1中觀察組枕后位明顯少于對照組，與Sutton等[11-12]研究一致。臨床中很多巨大兒初產婦試產失敗都是因為持續(xù)性枕后位，產程停滯而最終行剖宮產。由此可見，要預防頭位難產，提高自然分娩率，降低剖宮產率和陰道助產率，關鍵在于保護產力，及時糾正胎方位[13-14]。③蹲位能夠增加骨盆的橫徑，同時向前彎曲上身可以增加腹壓，加大胎兒向下、向外的重力，加快胎兒娩出速度，對巨大兒的分娩極為有利。表1中觀察組第二產程明顯短于對照組，與蹲位能增加骨盆出口橫徑有關。④坐分娩球一方面可以按摩臀部及會陰，緩解盆底肌肉及會陰的酸脹感；另一方面產婦在宮縮時做上下起伏或左右搖擺動作，可以讓胎兒先露部下降，反復壓迫并撐開宮頸口，促進宮頸口開大。

3.4 上身直立或前傾位待產分娩讓產婦增強了自我控制感，減輕了分娩疼痛 研究發(fā)現，分娩疼痛僅次于燒灼傷痛，位于醫(yī)學疼痛指數的第2位[15]。體位待產及分娩調整了產婦和醫(yī)務人員的分娩觀念，促進了醫(yī)務人員對產婦分娩疼痛的關注與交流，讓產婦在分娩過程中感覺到分娩的進展自己是可以控制的，通過體位的改變來加速產程，讓產婦有了更多的參與感和控制感。相關研究亦證實，產婦若以自由意愿進行走動，可有效提高分娩時的控制能力[16]。上身直立或前傾位使其自由選擇待產分娩體位使其有更多的自我控制感和自主權，軀體痛感與機體焦慮情緒呈正相關，即疼痛程度越明顯，其焦慮情緒則越嚴重。表2中觀察組產婦的視覺模擬焦慮量表評分明顯比對照組低，特別是第一產程。

4 小結

上身直立或前傾位給了巨大兒分娩的最大動力，既能有效地避免和調整枕后位，又能緩解產婦腰骶部酸脹和焦慮的情緒，同時減少胎兒窘迫的發(fā)生率，是一種有效促進巨大兒順產的方法。

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Influenceofupperbodyerectorforwardpositionongreatchildchildbirth

XuQiao,YangXiangmei,QiuRong

(Wuhan Women And Children Medical Care Center,Hubei 430000 China)

R4723.71

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.30.046

1009-6493(2017)30-3898-03

2016-08-13；

2017-09-26)

(本文編輯 張建華)

徐喬，護師，本科，單位：430000，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院/武漢市婦幼保健院；楊湘妹、邱嶸單位：430000，武漢市婦女兒童醫(yī)療保健中心。

信息徐喬，楊湘妹，邱嶸.上身直立或前傾位對巨大兒分娩的影響[J].護理研究，2017，31(30)：3898-3900.