1例周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征病人的護理

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1例周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征病人的護理

路子文，王宇嬌，王永紅

從嚴密觀察病情變化、腎衰竭的預(yù)防、電解質(zhì)紊亂的糾正、尿量及尿顏色的觀察、人工氣道的建立及護理、下肢深靜脈血栓的預(yù)防等方面總結(jié)了周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征病人的護理經(jīng)驗，以提升?？谱o理水平、促進病人康復(fù)提供借鑒。

周圍神經(jīng)?。粰M紋肌溶解綜合征；護理

周圍神經(jīng)病是指原發(fā)于周圍神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能損害的疾病，選擇性損害周圍神經(jīng)的不同部位，導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)[1]。橫紋肌溶解綜合征(rhabdomyolysis,RM)是一組由于各種原因所致的骨骼肌損傷、細胞破壞、細胞內(nèi)容物(如酶類、鉀、磷、肌酐和肌紅蛋白等)釋放入血的臨床綜合征[2]。RM的病死率在3%～27%[3-4]，而繼發(fā)多器官功能衰竭綜合征時病死率達30%～80%[5-6]。周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征的病例臨床較為少見，對治療與護理工作上的要求相對較高。我科于2016年1月25日收治1例周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征病人，病程中出現(xiàn)呼吸功能衰竭、感染性休克、電解質(zhì)紊亂等，經(jīng)積極治療與精心護理后，病人好轉(zhuǎn)得以出院，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例介紹

病人，男，51歲，因四肢無力，癥狀加重8 d，發(fā)熱，體溫最高達41.6 ℃，呼吸衰竭伴感染性休克，發(fā)作性口唇面部不自主運動，于2016年1月25日由急診內(nèi)科轉(zhuǎn)入我科。臨床診斷：周圍神經(jīng)病,橫紋肌溶解綜合征,重癥感染,雙肺肺炎并雙側(cè)胸腔積液及呼吸衰竭，電解質(zhì)紊亂——低鈉血癥。既往史：肺炎、尿路感染、帕金森?。晃鼰熓?5年，平均每日2包；飲酒史20余年。家屬述發(fā)病前1周自服“樹參”，具體不詳，1周后出現(xiàn)四肢無力，尚可抬起，并伴有排尿困難。入院前8 d，病人肢體無力癥狀加重，臥床，生活不能自理。入院前7 d晨起時家屬發(fā)現(xiàn)其發(fā)熱，體溫最高達41.6 ℃。入我科查體：體溫38.6 ℃，心率78/min，氣管插管，呼吸機輔助呼吸(20/min)，血壓105/62 mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，聽診雙肺呼吸音弱。24 h尿液總量650 mL，尿液呈茶色；四肢肌力0級，四肢肌張力低，四肢腱反射未引出。實驗室檢查：血清肌酸激酶測定：肌酸激酶(CK)7 423 U/L；心肌損傷標志物：肌紅蛋白(MB)16 120 μg/mL,肌鈣蛋白(cTNT)7.120 μg/mL；肝功能：門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)200.1 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)71.6 U/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GTT)95.3 U/L，膽堿酯酶(CHE)3 216 U/L，總蛋白(TP)51.4 g/L，白蛋白(ALB)30 g/L，總膽紅素(TBIL)36.1 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)19.6 μmol/L；生化檢查：尿素氮(BUN)7.4 mmol/L，肌酐(Cr)28.4 μmol/L；離子：鉀4.09 mmol/L，鈉130.4 mmol/L，氯93.1 mmol/L，鈣2.06 mmol/L；血常規(guī)：白細胞6.95×109/L，中性粒細胞93%，紅細胞3.29×1012/L,血紅蛋白103 g/L,血小板90×109/L；超敏C反應(yīng)蛋白測定83.00 mg/L；尿常規(guī)：尿潛血(+++)，尿紅細胞156.2/HPF，尿白細胞計數(shù)95.0/μL，尿白細胞15.8/HPF；肺部多排CT平掃：雙肺各葉炎癥，雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉部分被動性肺不張；四肢靜脈彩超：雙下肢深靜脈血栓形成(急性期)；肌電圖：上下肢均可見脫髓鞘損害。2月3日氣管插管第9天，病人仍需要呼吸機輔助呼吸，Ⅱ度痰液且量多，給予氣管切開。2月16日起病人生命體征平穩(wěn)，進行自主呼吸鍛煉，于2月21日停止呼吸機輔助呼吸。3月20日病人尿量增多，24h尿量6 230 mL，限制液體攝入量。查24 h尿離子：鈉573.2 mmol、血管緊張素(臥位)218.9 pg/mL、醛固酮測定(臥位)0.23 ng/mL。診斷：電解質(zhì)紊亂——低鈉血癥。3月22日，病人意識清醒，表情淡漠，情緒低沉，不愿與人交流，請心理衛(wèi)生科會診后診斷為抑郁狀態(tài)。整個病程中給予機械通氣、保持呼吸道通暢、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、糾正電解質(zhì)紊亂、降低體溫、防止肺栓塞等對癥治療。經(jīng)積極治療與護理后病情好轉(zhuǎn)，4月5日復(fù)查肌酸激酶108 U/L；肌紅蛋白26.2 μg/mL，尿素氮5.7 mmol/L；肌酐18.6 μmol/L。雙上肢肌力1級，雙下肢肌力0級。于4月7日轉(zhuǎn)回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 護理

2.1 病情觀察 周圍神經(jīng)病病人多意識清楚，主要表現(xiàn)為感覺缺失、感覺異常、肌束震顫、肌力降低等臨床表現(xiàn)。該病人入院后意識不清、高熱、血壓偏低，呈休克狀態(tài)，提示該病人病情危重，給予冰毯降溫，體溫維持在38.0 ℃以下，密切觀察病人瞳孔變化及意識狀態(tài)，合理設(shè)置監(jiān)護儀各項報警參數(shù)，維持上肢收縮壓在120 mmHg以上，防止低灌注導(dǎo)致新發(fā)腦梗死。定期監(jiān)測肝腎功能，血清鈉、鉀及肌酸激酶等指標。

2.2 急性腎衰竭的預(yù)防及護理

2.2.1 迅速建立靜脈通路，正確有效補液 病人血壓偏低、意識不清，考慮存在低血容量性休克，需要給予大量補液。此外，橫紋肌溶解后大量肌紅蛋白釋放入血，治療早期需要給予病人大量補液，以稀釋已經(jīng)到達腎臟的肌紅蛋白，維持有效血容量，糾正低血容量性休克。病人入院后立即給予鎖骨下留置雙腔中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓，給予病人補充0.9%氯化鈉溶液、萬汶溶液，24 h補液4 000 mL，根據(jù)病人尿量及中心靜脈壓，入院第1天～第5天內(nèi)逐漸補充病人液體需要量。

2.2.2 尿量及尿顏色的監(jiān)測 橫紋肌溶解癥對人體的損害除早期發(fā)生低血容量致休克外，短期內(nèi)還產(chǎn)生大量肌紅蛋白，直接堵塞腎小管并誘導(dǎo)脂蛋白氧化，腎血管收縮，從而誘發(fā)急性腎衰竭[7-8]。病人入院24 h尿量650 mL,尿液呈茶色，提示該病人有急性腎衰竭的可能。因此，觀察尿色及尿量變化，及時監(jiān)測尿中肌紅蛋白的量至關(guān)重要。大量肌紅蛋白經(jīng)腎小球濾過后會破壞腎小球的正常濾過功能，損傷腎臟，隨著腎小球破壞的增多，腎臟濾過功能進一步下降，引起少尿甚至無尿。因此，每小時監(jiān)測病人尿量，記錄病人尿量及pH值變化，當尿量少于17 mL/h時應(yīng)警惕腎衰竭的發(fā)生。補液的同時給予堿化尿液，監(jiān)測血清鉀離子，5%碳酸氫鈉80 mL靜脈輸注，20 gtt/min，每天3次，準確記錄進出液量。入院第4天病人尿量逐漸增多，尿色變淡，尿中肌紅蛋白下降至43 μg/mL。

2.2.3 糾正電解質(zhì)紊亂 病人意識不清，四肢肌力0級，不能經(jīng)口進食，給予留置胃管。為維持機體營養(yǎng)，每日給予1.5 kcal/mL(1 kcal=4.186 kJ)能量密度的營養(yǎng)液1 500 mL持續(xù)泵入，速度80 mL/h～120 mL/h。病人尿量恢復(fù)后，血鈉低至123 mmol/L，24 h尿鈉增多，遵醫(yī)囑給予10%氯化鈉2支，每日3次稀釋于100 mL溫水中鼻飼注入。并每日給予10%氯化鈉溶液23 mL+0.9%氯化鈉溶液77 mL，8 gtt/min泵入。提高血鈉水平，補鈉切不可過快過量，同時加強巡視。補鈉速度為血清鈉每小時升高0.5 mmol/L～1.0 mmol/L[9]，防止因補鈉過快加重病人脫髓鞘。嚴密監(jiān)測并記錄病人的鈉離子情況及尿量、記錄24h出入量。

2.3 人工氣道護理

2.3.1 氣道濕化 人工氣道的建立破壞了氣道正常的防御功能，使氣道失水量明顯增加，分泌物易變得黏稠而形成痰栓阻塞氣道。該病人行呼吸機輔助通氣，持續(xù)氣道濕化，同時遵醫(yī)囑給予溴己新100 mL靜脈輸注，每日2次；滅菌水3 mL加氨溴索30 mg霧化吸入，每日4次～6次，利于痰液稀釋與吸出。同時配合加熱型濕化器，保證病人氣道內(nèi)溫度達到37 ℃左右，相對濕度100%，絕對溫度可使水蒸氣含量達到44 mg/L，使痰液稀薄，可以順利被吸出或咳出，使呼吸道保持通暢，做好氣道濕化是人工氣道護理的關(guān)鍵[10]。

2.3.2 氣管內(nèi)吸痰 該病人為周圍神經(jīng)疾病病人，病人四肢肌力差，進而累及膈肌及肋間肌，咳嗽咳痰無力，無法將氣道內(nèi)的分泌物有效咳出，因此應(yīng)用咳痰機模擬咳嗽過程，結(jié)合體位引流，促進下肺痰液的排出，通過密閉式吸痰管將主氣道內(nèi)的痰液清除，同時給予氣囊上滯留物的吸引，防止誤入氣道。吸痰過程中嚴密觀察病人呼吸、心率、心律、血壓、血氧變化以及口唇的顏色和痰液的性狀、顏色及痰液量。吸引器負壓不超過120 mmHg，以免損傷呼吸道黏膜。使用不超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2的吸痰管進行吸痰，避免肺不張發(fā)生[11]。4 h監(jiān)測氣囊壓力1次，壓力維持在25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～30 cmH2O，避免長期機械通氣中由于氣囊壓力過大導(dǎo)致氣道塌陷及氣管食管瘺[12]。嚴格無菌操作，吸痰管每次更換。吸痰持續(xù)時間10 s～15 s，以免加重缺氧，吸痰次數(shù)不宜過多，以減輕黏膜損傷。

2.3.3 制訂脫機計劃，盡早脫機 該病人入院時即氣管插管呼吸機輔助呼吸，于插管第9天給予氣管切開。病情平穩(wěn)后根據(jù)病人情況制訂合理脫機計劃，保證病人夜間睡眠，白天給予病人持續(xù)正壓通氣(CPAP)模式，逐漸降低壓力支持及呼氣末正壓通氣(PEEP)，維持3 d病人血氣結(jié)果無異常后，給予病人試脫機，每日增加1 h，夜晚給予病人CPAP通氣模式，保證病人休息。1周后，病人成功脫機，咳嗽咳痰有力，給予病人更換金屬套管，并試堵管。

2.4 周圍神經(jīng)疾病的護理 遵醫(yī)囑給予甲鈷胺500 μg,每天 2次；腺苷鈷胺0.2 mg，每天1次；維生素B1100 mg，每天1次肌肉注射，促進神經(jīng)內(nèi)核酸、蛋白、脂肪代謝，修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。病人四肢肌力0級，臥床24 h后即可發(fā)生肌肉的萎縮，給予病人2 h翻身1次，擺放肢體功能位，防止壓瘡形成。同時加強病人心理護理，病人休克狀態(tài)糾正后意識逐漸轉(zhuǎn)為清醒，無法自主呼吸，病人居住無陪護的層流病房，家屬不能隨時照護，所有生活治療都由護士完成，內(nèi)心極度恐懼，因此，需要醫(yī)護人員給予病人心理支持。及時提供治療及預(yù)后的可靠信息，指導(dǎo)病人正確面對疾病，積極主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，給予病人床旁播放舒緩音樂，分散病人注意力，減輕病人焦慮。

2.5 下肢靜脈血栓護理 病人四肢肌力0級，臥床后下肢血流減慢，肌肉泵的作用減弱，極易并發(fā)下肢深靜脈血栓。該病人四肢靜脈彩超示雙下肢肌間靜脈血栓形成(急性期)，患肢血栓形成后1周～2周內(nèi)絕對臥床，為保證病人的血液流通，在臥床時床尾抬高20°～30°，膝關(guān)節(jié)屈曲15°[13]，囑病人做后足部和腳趾活動。護士密切觀察患肢足背動脈搏動、皮溫、顏色及腫脹程度，每班交接班定時間、定部位測量患肢周徑，如患肢周徑不斷增加，說明靜脈血流受阻，及時通知醫(yī)生進行處置。切忌在患肢進行靜脈穿刺及采血，嚴禁按摩熱敷患肢與功能鍛煉。

2.6 康復(fù)護理 病人下肢深靜脈血栓形成急性期過后，保持肢體的功能位，在功能位的基礎(chǔ)上順著神經(jīng)淋巴回流方向，由末梢向心方向輕輕按摩，可幫助靜脈和淋巴回流，加快新陳代謝，改善皮膚營養(yǎng)，保持肌肉彈性，改善肌張力。由我院康復(fù)師給予每日2次，每次30 min的康復(fù)訓(xùn)練。同時配合中頻脈沖電治療，興奮表淺神經(jīng)激活傳導(dǎo)，產(chǎn)生肌肉收縮，促進運動功能和感覺功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

本例病人病情危重，住院期間留置胃管尿管，行氣管插管及氣管切開，靠呼吸機輔助通氣，四肢肌力0級且長期臥床，患有周圍神經(jīng)病伴橫紋肌溶解綜合征，同時伴有雙肺肺炎、胸腔積液、下肢深靜脈血栓。多種疾病集一身，加大了護理難度。根據(jù)病人癥狀和體征采取了相關(guān)的護理措施，保持呼吸道通暢，做好氣道護理，糾正電解質(zhì)紊亂，嚴密觀察病人尿量及顏色的改變，預(yù)防腎衰竭的發(fā)生，防治靜脈血栓，加強疼痛護理，預(yù)防感染，做好康復(fù)護理和心理護理，加快了病人的恢復(fù)。護理此類病人時，需要護士掌握病人基礎(chǔ)疾病，同時掌握橫紋肌溶解綜合征易導(dǎo)致腎衰竭的護理要點，給予預(yù)見性護理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

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Nursingcareofapatientwithperipheralneuropathycomplicatedwithrhabdomyolysis

LuZiwen,WangYujiao,WangYonghong

(The First Hospital of Jilin University,Jilin 130021 China)

R473.6

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.038

1009-6493(2017)32-4165-03

路子文，主管護師，本科，單位：130021，吉林大學第一醫(yī)院；王宇嬌、王永紅(通訊作者)單位：130021，吉林大學第一醫(yī)院。

信息路子文，王宇嬌，王永紅.1例周圍神經(jīng)病并發(fā)橫紋肌溶解綜合征病人的護理[J].護理研究，2017，31(32)：4165-4167.

2016-07-25；

2017-08-13)

(本文編輯 范秋霞)