中文版行為疼痛評估工具的研究進(jìn)展

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中文版行為疼痛評估工具的研究進(jìn)展

陳佳佳，童鶯歌，黎曉艷，成燕，陳易

介紹了適用于兒童疼痛行為量表(FLACC)、適用于認(rèn)知障礙病人的晚期老年癡呆疼痛評估量表(PAINAD)和老年癡呆病人疼痛評估量表(Doloplus-2)、成人重癥病人行為疼痛量表(BPS)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)、非語言成人疼痛評估量表(PAINAD)、非語言疼痛評估工具(NPAT)及修訂版非語言疼痛評估工具(NVPS-R)。6個量表均經(jīng)過漢化及信效度測定，適用于不具備交流能力(包括言語和非言語交流能力)病人的行為疼痛評估，指出量表在使用過程中的注意事項，為醫(yī)務(wù)人員對特殊群體病人開展疼痛評估提供工具應(yīng)用上的借鑒

疼痛；評估工具；中文版；信度；效度；研究

自我報告型疼痛評估工具，如數(shù)字評分法、語言描述法，被廣泛應(yīng)用于具有交流能力(包括使用言語和非言語進(jìn)行交流)的病人。而對于特殊人群，如兒童、認(rèn)知障礙病人、言語表達(dá)能力衰退的老年人、意識不清的病人和危重癥病人，由于不具備交流能力而無法應(yīng)用自我報告型疼痛評估工具。因而對護(hù)士而言，對特殊人群開展疼痛評估是一項挑戰(zhàn)。行為疼痛評估工具是指對不具備交流能力(包括言語和非言語交流能力)的病人，醫(yī)護(hù)人員通過觀察他們一系列由疼痛引發(fā)的行為或結(jié)合生命體征的變化來推斷其疼痛強(qiáng)度的工具[1]。由于疼痛會對機(jī)體的生理和心理造成一定影響，個體在經(jīng)歷疼痛時會出現(xiàn)一些行為變化，可間接地反映病人疼痛度[1]。故國外較多研究基于對疼痛行為的觀察和分析，開發(fā)了多種行為疼痛評估工具，給臨床評估特殊病人的疼痛提供了客觀依據(jù)[2-7]。信效度良好的工具是確保疼痛評估準(zhǔn)確開展的必要前提，但文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)我國不僅在行為疼痛評估工具的開發(fā)研究上處于空白，有關(guān)國外行為疼痛評估工具的漢化及信效度檢測研究也較少。本研究對在我國按照規(guī)范途徑得到漢化并進(jìn)行信效度檢測的行為疼痛評估工具的研究進(jìn)展做一綜述，為醫(yī)務(wù)人員對特殊病人開展疼痛評估提供工具應(yīng)用上的借鑒。

1 兒童疼痛評估工具

有研究表明：兒童受到反復(fù)或強(qiáng)烈的疼痛刺激會引起荷爾蒙分泌紊亂，造成機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能的改變，且有可能持續(xù)到成人階段。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視對兒童的疼痛評估，以更好地控制疼痛。但由于兒童尤其是嬰幼兒缺乏表達(dá)能力，不能應(yīng)用自我報告型疼痛評估工具，如何做好兒童的疼痛評估和測量對醫(yī)務(wù)人員是一項挑戰(zhàn)[8]。目前對不同年齡段兒童的行為疼痛評估工具研究較多，如新生兒疼痛量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)、早產(chǎn)兒疼痛量表(Premature Infant Pain Profile,PIPP)、新生兒面部編碼系統(tǒng)(Neonatal Facial Coding System,NFCS)及兒童疼痛行為量表(Face，Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Tool，F(xiàn)LACC)等[9]，但均由國外學(xué)者研制，在我國得到漢化及信效度測定的工具僅有FLACC這一種。美國密歇根大學(xué)兒科護(hù)理專家Merkel等[2]于1997年研究開發(fā)了適用于0歲～7歲兒童手術(shù)后疼痛或其他疼痛評估的FLACC量表，并顯示具有較好信效度。該量表由面部表情(facial expression)、腿部動作(legs)、活動(activity)、哭鬧(crying)、可撫慰性(consolability)5項與疼痛行為相關(guān)的條目組成。每個條目評分0分～2分,總分為10分。得分越高表示疼痛越嚴(yán)重?？偡?分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。我國劉明等[10]于2012年將其漢化，形成中文版FLACC量表。并將該量表應(yīng)用于接受手術(shù)治療的6個月～33個月的唇腭裂患兒。研究結(jié)果顯示：中文版FLACC量表具有良好的信效度。評定者間信度較好，Cronbach’s α系數(shù)為0.745，總體重測相關(guān)系數(shù)為0.946，各條目重測相關(guān)系數(shù)為0.868～0.955；總體內(nèi)容效度為1.000，量表各條目的內(nèi)容效度指數(shù)均為1.000。該量表共提取了1個公因子，累計貢獻(xiàn)率為50.723%。此外，我國王娟等[11]于2015年將FLACC量表應(yīng)用于接受手術(shù)治療的學(xué)齡前兒童，結(jié)果顯示量表具有良好的信效度，Cronbach’s α系數(shù)為0.853，重測信度為0.706～0.866，評定者間信度為0.966～0.993。

2 認(rèn)知障礙者的疼痛評估工具

認(rèn)知障礙者由于認(rèn)知、感知障礙、記憶力下降、交流障礙，很難對疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確的自我報告。醫(yī)護(hù)人員需采用行為疼痛評估工具，通過觀察認(rèn)知障礙病人的行為表現(xiàn)對其進(jìn)行疼痛評估。國外自20世紀(jì)90年代以來先后開發(fā)了多種適用于認(rèn)知障礙病人的行為疼痛評估工具，但在我國得到漢化及信效度測定的工具僅有兩種，分別為晚期老年癡呆疼痛評估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia Scale,PAINAD)和老年癡呆病人疼痛評估量表(Doloplus-2)。

2.1 PAINAD 美國學(xué)者Warden等[3]于2003年研究開發(fā)了適用于晚期老年癡呆病人的疼痛評估量表PAINAD。該量表由呼吸(breathing)、負(fù)面的聲音表達(dá)(negative vocalization)、面部表情(facial expression)、身體語言(body language)、可安撫程度(consol ability)5項與疼痛行為相關(guān)的條目組成。每項評分0分～2分，總分最高為10分?？偡衷礁哒f明病人的疼痛程度越劇烈。

我國彭美慈等[12]于2007年漢化PAINAD，形成中文版晚期老年癡呆疼痛評估量表(Chinese PAINAD,C-PAINAD)，并用該量表評價了11例嚴(yán)重癡呆病人的疼痛情況。結(jié)果表明：C-PAINAD的Cronbach’s α系數(shù)為0.66，屬于可接受范圍。我國段海鴻等[13]也應(yīng)用該量表對79例老年精神科住院病人進(jìn)行疼痛評估，結(jié)果顯示C-PAINAD的Cronbach’s α系數(shù)為 0.748，分半信度為 0.610，該量表得分與語言描述量表、面部表情量表評分相關(guān)系數(shù)為 0.366、0.569，顯示具有較好的信度和效度。

2.2 Doloplus-2 Doloplus 量表由法國老年病學(xué)專家Bernard Wary于1993年研制[4]。1995年，法國和瑞士的老年病學(xué)專家小組對Doloplus量表進(jìn)行了修訂，形成了Doloplus-2疼痛評估量表。該量表包括軀體反應(yīng)(somatic reactions)、精神運動反應(yīng)(psychomotor reactions)、心理社會反應(yīng)(psychosocial reactions)3個維度；下設(shè)10個條目，分別為軀體表現(xiàn)(somatic complaints)、靜止時的保護(hù)性體位(protective body postures adopted at rest)、對疼痛部位的保護(hù)(protection of sore areas)、表情(expression)、睡眠(sleep pattern)、洗漱/穿衣(washing/dressing)、活動性(mobility)、交流(communication)、社交生活(social life)、行為問題(problems of behavior)。用于評估中度、重度老年癡呆病人的慢性疼痛，每個條目評分0分～3分，總分30分。分值越大，表示與疼痛相關(guān)的行為存在越多。評分≥5分者表示可能存在疼痛。我國李茶香等[14]于2009年漢化Doloplus-2量表形成中文版Doloplus-2。研究表明：其信效度良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.813，分半信度為0.777，與語言描述量表評分有顯著相關(guān)性，提取的3個公因子貢獻(xiàn)率為61.274%。

3 成人危重癥病人的疼痛評估工具

有研究表明：各種操作引起的不適及疼痛是危重癥病人的主要不良記憶之一[15]。由于疾病治療的需要，ICU病人常處于機(jī)械通氣或鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對于這類病人進(jìn)行疼痛評估時常不能獲得病人的主訴，宜使用行為疼痛評估工具[16]。目前國際上較為常見的成人ICU病人行為疼痛評估工具包括行為疼痛量表(Behavioral Pain Scale，BPS)、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Pain Observation Tool，CPOT)、非語言成人疼痛評估量表(Nonverbal Adult Pain Assessment Scale，PAINAD)、非語言疼痛評估工具(Nonverbal Pain Assessment Tool，NPAT)及修訂版非語言疼痛評估工具(Revised Adult Nonverbal Pain Scale，NVPS-R)等[17]。Gelinas等[18]對成人危重病人行為疼痛評估工具的系統(tǒng)評價顯示：CPOT和BPS是其中信效度較好、應(yīng)用較廣泛的評估工具，且已得到美國重癥醫(yī)學(xué)會(Society of Critical Care Medicine,SCCM)等[19]多機(jī)構(gòu)聯(lián)合推出的臨床實踐指南的推薦使用。目前，CPOT、BPS和NVPS-R已得到了漢化和信效度測定。

3.1 CPOT 加拿大學(xué)者Gelinas等[5]于2006年設(shè)計了CPOT，該量表只有1個行為維度，包括4個測量條目，分別為面部表情(facial expression)、肢體活動(body movements)、肌肉緊張度(muscle tension)和通氣依從性(compliance with the ventilator)(氣管插管病人)或發(fā)聲(vocalization)(無氣管插管病人)，每個條目根據(jù)病人的反應(yīng)情況分別賦予0分～2分，總分為0分～8分，總分越高說明病人的疼痛程度越劇烈。我國學(xué)者李青棟等[20]和陳杰等[21]分別于2012年和2015年漢化了CPOT，并分別證實其在氣管插管和非氣管插管的危重成人病人的疼痛評估中具有良好的信度和效度。量表應(yīng)用于氣管插管病人時，評分者間信度為0.85～0.91，重測信度Pearson相關(guān)系數(shù)為0.81～0.92[20]；應(yīng)用于非氣管插管病人時，Cronbach’s α系數(shù)為0.903，評定者間信度為0.864～0.986。病人的CPOT評分與數(shù)字評分量表的相關(guān)系數(shù)為0.958[21]。

3.2 BPS BPS由法國學(xué)者Payen等[6]于2001年專為危重癥病人疼痛評估研究設(shè)計的。該量表只有1個行為維度，包括3個測量條目：面部表情(facial expression)、上肢運動(upper limbs)和通氣依從性(compliance with ventilation)。評估病人疼痛強(qiáng)度時，每個條目根據(jù)病人的反應(yīng)情況分別賦予1分～4分，總分為3分～12分，總分越高說明病人的疼痛程度越劇烈。2011年中國臺灣學(xué)者Chen等[22]將該量表翻譯成了中文，并對其進(jìn)行了效度檢驗，研究結(jié)果顯示該量表的評定者間信度為0.65～1.00，重測信度為0.50～0.84，以6.5分作為有無疼痛的截點，其敏感性為52.4%，特異性為87.5%。

2015年，我國學(xué)者張萍等[23]將該量表漢化為中文版行為疼痛量表，并進(jìn)行了信效度測定。結(jié)果顯示：中文版BPS有良好的信效度，總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.773，內(nèi)容效度為1，評分者間信度為0.914，重測信度為0.925，并具有良好的區(qū)分效度和效標(biāo)效度。BPS的3個測量條目限制了其在非插管又不能主訴疼痛病人中的使用。Chanques等[24]于2009年將BPS的“通氣依從性”條目更換為“發(fā)聲”(vocalization)，另外兩個條目保留不變，發(fā)展成為BPS-NI(Behavioral Pain Scale-non Intubated)，每個條目同樣根據(jù)病人的反應(yīng)情況分別賦予1分～4分，總分為3分～12分，總分越高說明病人的疼痛程度越高。但BPS-NI目前尚未被引進(jìn)我國使用。

3.3 NVPS-R NVPS是Odhner等[7]在2003年為評估氣管插管和鎮(zhèn)靜的創(chuàng)傷病人的疼痛而建立的。該量表包括3個行為條目(面部表情、活動運動、保護(hù)動作)和2個生理指標(biāo)(收縮壓、心率和呼吸頻率；皮膚、瞳孔反應(yīng)、出汗、臉紅、蒼白)。研究結(jié)果顯示：NVPS的“生理指標(biāo)”條目得分與量表總分的相關(guān)性較低，發(fā)現(xiàn)可能過多地依賴于生理指標(biāo)。故Wegman[25]將NVPS中的一項生理指標(biāo)(皮膚、瞳孔反應(yīng)、出汗、臉紅、蒼白)修改為呼吸情況(血氧飽和度、呼吸頻率、呼吸機(jī)報警)，形成NVPS-R。Kabes等[26]將NVPS和NVPS-R同時應(yīng)用于成人ICU病人，對兩個量表的各項指標(biāo)進(jìn)行評價比較，結(jié)果證實：NVPS-R更適用于成人ICU病人。NVPS-R的每個條目分別賦予0分～2分，總分為0分～10分，總分越高說明病人的疼痛程度越高。

2014年，天津醫(yī)科大學(xué)張晶[27]將NVPS-R漢化為中文版NVPS-R，并進(jìn)行了信效度測定。研究結(jié)果顯示：中文版NVPS-R最佳臨界值為3分，具有良好的信效度，Cronbach’s α為0.802，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.809～0.974，各條目與總分間的相關(guān)系數(shù)為0.665～0.835；量表的內(nèi)容效度為0.90；因子分析產(chǎn)生1個公因子(貢獻(xiàn)率為61.536%)，各條目均有較高的因子負(fù)荷，且前3個因子的累積貢獻(xiàn)率超過85%。但文獻(xiàn)檢索未見其在國內(nèi)外雜志上公開發(fā)表。

4 行為疼痛評估工具的使用及局限性

近年來，特殊人群的疼痛護(hù)理評估在臨床日益受到重視。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(JCI)評審標(biāo)準(zhǔn)中特別強(qiáng)調(diào)了對特殊人群，如兒童、年老體弱者、臨終及絕癥病人、劇烈疼痛及慢性疼痛病人的疼痛評估[28]。本研究主要介紹了6項已在我國得到漢化且信效度良好的國外行為疼痛評估工具。其中，適用于兒童的有FLACC量表，適用于認(rèn)知障礙病人的有PAINAD和老年癡呆病人Doloplus-2量表，適用于成人危重癥病人的有CPOT、BPS和NVPS-R量表。此外，國內(nèi)尚有研究提及其他行為疼痛評估工具，但這些工具均未按照規(guī)范途徑進(jìn)行漢化及信效度檢測。在使用行為疼痛評估工具時需要注意以下幾點。

4.1 行為疼痛評估工具的適用對象為喪失交流能力的病人 國際疼痛學(xué)會將疼痛定義為一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感認(rèn)知和社會的痛苦體驗。由此可見，疼痛的基本特性是主觀性，病人的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。因而當(dāng)病人具有交流能力(包括言語和非言語交流能力)時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將病人的主觀感受和主訴作為最重要的疼痛評估資料，應(yīng)使用自我報告型疼痛評估工具，如數(shù)字評分法、語言描述法、臉譜法等作為疼痛強(qiáng)度的評估工具。臨床護(hù)士在使用行為疼痛評估工具時常存在誤區(qū)，往往將僅喪失言語交流能力的病人誤認(rèn)為行為疼痛評估工具的應(yīng)用對象。如氣管切開病人雖不能用語言表達(dá)疼痛，但可通過皺眉、打手勢等非言語形式與醫(yī)務(wù)人員交流疼痛情況，故醫(yī)務(wù)人員仍應(yīng)使用自我報告型疼痛評估工具，通過與病人耐心交流而完成疼痛評估，而不應(yīng)該使用行為疼痛評估工具。因而，行為疼痛評估工具的適用對象為喪失交流能力，包括言語和非言語交流能力的病人。

4.2 行為疼痛評估工具的使用局限性 行為疼痛評估工具通過醫(yī)務(wù)人員觀察病人的行為表現(xiàn)，如皺眉、握拳等完成疼痛評估。因而，與自我報告型疼痛評估工具相比，行為疼痛評估工具在使用上存在一定局限性。首先，行為疼痛評估工具不適用于使用肌松藥物(如阿曲庫銨、琥珀膽堿等)以及喪失行為反應(yīng)能力(如癱瘓)的病人[29]。其次，其他非疼痛癥狀如煩躁、抑郁、組織缺氧等也可導(dǎo)致病人行為的改變[30]。故當(dāng)病人有上述癥狀出現(xiàn)時，會導(dǎo)致疼痛評估結(jié)果的不準(zhǔn)確。因而護(hù)士在使用行為疼痛評估工具時需排除上述情況，并需要結(jié)合具體情況對病人的行為進(jìn)行進(jìn)一步的鑒別。此外，行為疼痛評估工具并不能全面地評估病人的疼痛，僅能評估病人的疼痛強(qiáng)度，不能評估疼痛的部位、類型及性質(zhì)等[30]。護(hù)士尚需要結(jié)合其他信息才能完成全面的疼痛評估。

4.3 鎮(zhèn)痛嘗試 由于行為疼痛評估工具僅通過醫(yī)務(wù)人員觀察病人的行為表現(xiàn)得出疼痛評估結(jié)果，而不像自我報告型疼痛評估工具在應(yīng)用時可通過言語交流來確認(rèn)疼痛評估結(jié)果。因而，在使用行為疼痛評估工具時，如果醫(yī)務(wù)人員覺得評估結(jié)果顯著低于通常的預(yù)期值時可開展鎮(zhèn)痛嘗試[1,30]。如對于大面積創(chuàng)傷的病人，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為病人可能存在重度疼痛需要使用止痛藥物，然而應(yīng)用行為疼痛評估工具的評估結(jié)果卻是輕度、中度疼痛，這時，鎮(zhèn)痛嘗試就能幫助醫(yī)務(wù)人員解決應(yīng)用行為疼痛評估工具的實際結(jié)果與預(yù)期結(jié)果之間的矛盾。醫(yī)務(wù)人員可通過試驗性地應(yīng)用小劑量鎮(zhèn)痛藥物，并根據(jù)病人用藥后的疼痛行為改變情況來推測病人的疼痛強(qiáng)度及用藥后疼痛是否好轉(zhuǎn)。鎮(zhèn)痛嘗試也可為該病人后續(xù)疼痛評估及治療提供參考。

4.4 建立行為疼痛評估工具使用的規(guī)章制度 醫(yī)療機(jī)構(gòu)須建立行為疼痛評估工具的規(guī)章制度，對行為疼痛評估工具的具體內(nèi)容、使用對象、使用方法、使用注意點、評估后干預(yù)措施及記錄等內(nèi)容做出規(guī)定，有助于特殊人群的疼痛評估在同一家醫(yī)院同質(zhì)化開展。其次，建議同一家醫(yī)院(如兒童醫(yī)院)對同一種特殊人群使用同一種行為疼痛評估工具，這樣可避免不同評估工具導(dǎo)致的疼痛評分差異，在病人轉(zhuǎn)科室治療時能參照相同的標(biāo)準(zhǔn)治療疼痛。此外，與自我報告型疼痛評估工具一樣，同一個病人在整個住院過程中應(yīng)使用一種疼痛評估工具，以避免變更疼痛評估工具導(dǎo)致評估結(jié)果的不一致性。最后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院制度在指定的醫(yī)療和護(hù)理病歷資料中記錄病人的疼痛評估結(jié)果及所用的行為疼痛評估工具。

4.5 使用行為疼痛評估工具前均應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核 行為疼痛評估不同于自我報告型評估工具，完全依賴于醫(yī)務(wù)人員的觀察。有研究表明：護(hù)士普遍缺乏疼痛評估工具的相關(guān)知識，尤其是特殊病人疼痛評估的技能[31]。故醫(yī)院在推行行為疼痛評估工具之前需對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和考核。建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合制定的行為疼痛評估工具的規(guī)章制度確定培訓(xùn)內(nèi)容，尤其要注重對使用注意事項的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式以實踐操作為主，輔以相應(yīng)的理論知識?？己诵问綉?yīng)多樣化，除了理論和操作考試外，建議拍攝相應(yīng)的視頻對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核。

4.6 讓家屬參與病人的疼痛評估 因病人的疼痛存在個體差異性，且病人出現(xiàn)疼痛時的行為表現(xiàn)也不盡相同，需要護(hù)士對病人有足夠的了解才能更準(zhǔn)確地評估其疼痛。2016年美國指南網(wǎng)公布的老年急性疼痛管理指南建議：當(dāng)病人無法應(yīng)答或無法溝通時，應(yīng)設(shè)法通過病人家屬了解病人常見的疼痛行為(如退縮、不安、愁眉苦臉、防衛(wèi)等)、精神狀態(tài)(如譫妄、不安、易怒、焦慮、抑郁的出現(xiàn)或加重等)[32]。家屬往往比護(hù)士更清楚病人在疼痛時的一些行為表現(xiàn)，如觀察到病人握拳可能表示病人存在疼痛。臨床上，當(dāng)護(hù)士對病人的疼痛情況難以評估時，在允許的情況下，建議跟家屬溝通，讓家屬參與對病人的疼痛評估[1]。

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ResearchprogressonChineseversionofbehaviorpainassessmenttool

ChenJiajia,TongYingge,LiXiaoyan,etal

(Medical College of Hangzhou Normal University,Zhejiang 310036 China)

It introduced Face，Legs，Activity，Cry，Consolability Behavioral Tool for children,Pain Assessment in Advanced Dementia Scale for patients with cognitive impairment and Doloplus-2,Behavioral Pain Scale for critically ill patients,Critical-Pain Observation Tool,Nonverbal Adult Pain Assessment Scale,Nonverbal Pain Assessment Tool and Revised Adult Nonverbal Pain Scale.The 6 scales were all translated into Chinese and were tested by the reliability and validity and suitable for the pain assessment tools of patients without communication ability and the matters need attention during the use，so as to provide references of tool matters need attention for medical staff to provide pain assessment tools for special groups of patients.

pain；assessment tool；Chinese version；reliability；validity；research

R47

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.32.002

1009-6493(2017)32-4043-05

浙江省衛(wèi)生廳醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)研究基金計劃A類項目，編號：2015KYA174。

陳佳佳，碩士研究生在讀，單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；童鶯歌(通訊作者)、黎曉艷、陳易單位：310036，杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院；成燕單位：310014，浙江省人民醫(yī)院。

信息陳佳佳，童鶯歌，黎曉艷，等.中文版行為疼痛評估工具的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2017，31(32)：4043-4047.

2016-10-29；

2017-10-18)

(本文編輯 范秋霞)