開展慢性病自我管理小組活動(dòng)的做法和體會(huì)

申宏+陶小紅

摘要：目的 探討重慶市巴南區(qū)開展慢性病患者自我管理小組活動(dòng)的做法和體會(huì)，探索適合本地區(qū)慢性疾病管理的有效方法。方法 采取社區(qū)動(dòng)員、小組長(zhǎng)培訓(xùn)、6輪自我管理小組活動(dòng)開展，教會(huì)慢性病自我管理小組成員實(shí)施自我管理活動(dòng)的內(nèi)容和方法。結(jié)果 參加活動(dòng)的慢性病患者的高血壓控制率從開展活動(dòng)前的49.43%提高到開展活動(dòng)后的68.72%；血糖控制率從活動(dòng)前的44.13%提高到活動(dòng)后的65.96%。高血壓防治相關(guān)知識(shí)知曉率從開展活動(dòng)前的45.00%提高到活動(dòng)后的68.00%；糖尿病防治相關(guān)知識(shí)知曉率從開展活動(dòng)前35.00%提高到活動(dòng)后的63.99%。結(jié)論 慢性病患者主動(dòng)參與自我管理小組活動(dòng)是快速提高慢病健康管理效果的有效方法。

關(guān)鍵詞：慢性??；自我管理；做法；體會(huì)

為進(jìn)一步探索高血壓、糖尿病等慢性病社區(qū)管理的方法，有效控制慢性病發(fā)生發(fā)展，重慶市巴南區(qū)以創(chuàng)建國(guó)家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)為契機(jī)，按照市級(jí)相關(guān)要求，積極建立以社區(qū)為主導(dǎo)，慢性病患者積極參與，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位密切配合的慢性病患者自我管理模式，推動(dòng)全區(qū)慢性病防控工作深入開展?？偨Y(jié)如下：

1實(shí)施步驟與方法

1.1統(tǒng)一下發(fā)全區(qū)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案 由巴南區(qū)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一制定《重慶市巴南區(qū)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》，下發(fā)給全區(qū)25家基層醫(yī)療衛(wèi)生單位，統(tǒng)一按此方案實(shí)施。方案中明確了建立慢性病患者自我管理小組的人員要求，小組人員選拔、宣傳動(dòng)員方式，開展每期活動(dòng)的具體內(nèi)容、要求，統(tǒng)一規(guī)范使用的各種記錄表，用于效果評(píng)估的問(wèn)卷調(diào)查表等。

1.2成立慢性病患者自我管理小組并開展活動(dòng)

1.2.1宣傳動(dòng)員，選拔小組人員 小組成員的選擇上，盡量挑選具有一定文化程度，表達(dá)能力較好，參與性強(qiáng)的患者（盡量避開腦卒中或急性心肌梗死），并在確定的活動(dòng)參與者中選擇文化水平相對(duì)較高、自我保健意識(shí)相對(duì)較強(qiáng)、有較強(qiáng)責(zé)任心及性格開朗、人際關(guān)系好、溝通能力強(qiáng)的慢性病患者為小組長(zhǎng)，每組大約為20例。

1.2.2培訓(xùn)小組長(zhǎng) 轄區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)對(duì)招募的小組長(zhǎng)進(jìn)行前期培訓(xùn)，發(fā)放相應(yīng)的慢病自我管理資料及其健康管理工具。

1.2.3開展六期培訓(xùn) 活動(dòng)培訓(xùn)專題內(nèi)容包括合理膳食；科學(xué)運(yùn)動(dòng)與技能培訓(xùn)；高血壓、糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防；藥物治療的選擇與依從性教育；堅(jiān)持血壓、血糖監(jiān)測(cè)；慢性病病人院前急救內(nèi)容培訓(xùn)；心理調(diào)節(jié)（睡眠與不良心理的應(yīng)對(duì)）；口腔保??；中醫(yī)藥治療等。初期的培訓(xùn)學(xué)習(xí)主要由疾控中心工作人員或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鎮(zhèn)衛(wèi)生院）工作人員現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.4自我管理小組活動(dòng)要求 制定和宣布組長(zhǎng)、組員職責(zé)。每個(gè)小組每年至少開展6輪自我管理小組活動(dòng)，每期活動(dòng)均要有簽到冊(cè)。每期活動(dòng)時(shí)進(jìn)行不同專題的慢性病防控知識(shí)講解和技能培訓(xùn)，組員介紹自我管理經(jīng)驗(yàn)，自我管理中存在的問(wèn)題、提出需協(xié)助解決的問(wèn)題、確立自我管理目標(biāo)等。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)一采用《重慶市巴南區(qū)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》中的《重慶市慢性病患者自我管理評(píng)估表》進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，血壓達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)以最近一次測(cè)量的血壓<140/90 mmHg為達(dá)標(biāo)，血糖以最近一次測(cè)量的血糖<7.0 mmol/L為達(dá)標(biāo)。高血壓糖尿病知識(shí)知曉率以相關(guān)問(wèn)卷知識(shí)回答正確為知曉。

1.4資料收集與分析方法 由巴南區(qū)疾病預(yù)防控制中心收集全區(qū)的活動(dòng)資料，資料統(tǒng)計(jì)采用spps17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，主要包括百分比和？字2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1組員參加小組活動(dòng)前后血壓和血糖控制率比較 截至2015年12月，巴南區(qū)共成立慢性病自我管理小組166個(gè)，村居自管小組活動(dòng)覆蓋率達(dá)59.3%。2015年全區(qū)共有1341例慢性病患者（高血壓患者876例，糖尿病患者426例，其他慢病患者39例）參與了這項(xiàng)活動(dòng)。參加自我管理小組活動(dòng)后較活動(dòng)前血壓血糖控制率有明顯提高，P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.2組員參加小組活動(dòng)前后相關(guān)知識(shí)知曉率比較 參加自我管理小組活動(dòng)后較活動(dòng)前相關(guān)知識(shí)知曉率有明顯提高，P<0.01有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

3體會(huì)

3.1慢性病患者主動(dòng)參與自我管理小組活動(dòng)是快速提高慢病健康管理效果的有效方法 由轄區(qū)內(nèi)居民組成健康自我管理小組，針對(duì)符合當(dāng)前居民切身情況和需要的健康生活方式和行為開展宣傳干預(yù)活動(dòng)，促使慢病患者掌握了防病治病知識(shí)，學(xué)會(huì)如何找出自己的問(wèn)題、制訂實(shí)施改變行為的計(jì)劃，以及處理常見(jiàn)健康問(wèn)題的技能。

3.2為保證慢性病自我管理小組活動(dòng)的持續(xù)健康發(fā)展建議還要做好如下工作

3.2.1加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)，明確職責(zé)，分工協(xié)作 當(dāng)前慢性病自我管理小組活動(dòng)的組織和開展仍是以基層醫(yī)療衛(wèi)生單位為主，社區(qū)機(jī)構(gòu)組織工作人員幾乎無(wú)人參與，這未能發(fā)揮《重慶市巴南區(qū)慢性病患者自我管理工作實(shí)施方案》中"建立一種有效的以社區(qū)為主導(dǎo)，社區(qū)慢性病患者積極參與，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位密切配合，指派醫(yī)生給予由社區(qū)定期組織的慢病自管小組活動(dòng)以技術(shù)支持的慢性病患者自我管理模式，推動(dòng)全區(qū)慢性病防控工作深入開展"工作目標(biāo)中以社區(qū)為主導(dǎo)的作用。

3.2.2注重每批自我管理小組人員培訓(xùn)結(jié)束后的后續(xù)管理 在召集自我管理小組培訓(xùn)第六期活動(dòng)時(shí)，按《重慶市慢性病自我管理培訓(xùn)手冊(cè)》中第六期的培訓(xùn)內(nèi)容教會(huì)此批受訓(xùn)人員如何培訓(xùn)新學(xué)員，鼓勵(lì)所有參訓(xùn)人員結(jié)束本次培訓(xùn)后，有意識(shí)地選擇10例左右的朋友來(lái)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，以同樣的方式填寫膳食、運(yùn)動(dòng)、藥物依從性記錄表，對(duì)其進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，如有困難，及時(shí)與主持人取得聯(lián)系。

國(guó)內(nèi)外大量研究已證明，對(duì)慢性疾病患者進(jìn)行自我管理和健康干預(yù)對(duì)控制血壓血糖是有效的和可行的。巴南區(qū)近年來(lái)組織開展的慢性病患者自我管理小組活動(dòng)富有成效，值得總結(jié)和深入推廣。今后還應(yīng)加強(qiáng)社區(qū)資源整合，建立長(zhǎng)效的激勵(lì)機(jī)制，提高群眾參與活動(dòng)的主動(dòng)性和參與性，充分發(fā)揮患者在自我管理過(guò)程中的中心角色作用，促進(jìn)慢性病綜合防控工作持續(xù)健康深入開展[1-3]。

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編輯/丁一